殷欽 成欣 李云龍 從銳軍 陶坤

肩袖覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方，主要由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌組成。肩袖的主要功能是在上臂外展過程中將肱骨頭壓向關(guān)節(jié)盂，通過動力性穩(wěn)定肱骨頭為肩關(guān)節(jié)外展、上舉活動提供一個支點。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)最常見的疾病之一，隨著疾病的發(fā)展，該平衡被打破，肱骨頭上移，可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，外展、上舉活動受限［1-4］。有學者認為可以通過測量肱骨頭與肩峰之間的距離來評估肩袖損傷情況以及協(xié)助選擇治療方案［5-8］。目前雖然MRI、肩關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)較普遍的應用于臨床，但常規(guī)X線片仍然是肩關(guān)節(jié)檢查的首選方法。本研究通過對既往病例的回顧性分析與研究，明確肩肱距（acromiohumeral distance，AHD）變化與肩袖損傷的相關(guān)性，探討常規(guī)肩關(guān)節(jié)X線片測量，在肩袖損傷的診斷鑒別中的應用價值，為臨床的治療選擇、預后判斷提供指導。

資料與方法

一、一般資料

本研究對2014年9月至2016年3月于上海市第十人民醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的全層肩袖撕裂患者115例（實驗組）進行回顧性分析，其中男55例，女60例；左肩52例，右肩63例；平均年齡59.3歲（28～72歲）。所有患者術(shù)前均常規(guī)行肩關(guān)節(jié)前后位X線片和MRI檢查。評估術(shù)前MRI檢查和術(shù)中肩關(guān)節(jié)鏡下探查情況，根據(jù)肩袖撕裂的位置，實驗組又分為前方撕裂（累及肩胛下肌）、上方撕裂（累及岡上肌及兩側(cè)）、后方撕裂（累及岡下肌及小圓?。?、廣泛撕裂（累及多個肌腱）四個亞組；根據(jù)撕裂肌腱攣縮程度實驗組又分為Patte Ⅰ級、Patte Ⅱ級、PatteⅢ級三個亞組［9］。

隨機選取同時期于本院門診行肩關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查正常的成年人50名作為對照組，男24例、女26例；平均年齡53.8歲（26～63歲）；左肩21例，右肩29例。

二、納入標準

①患者年齡≥18歲；②無既往肩關(guān)節(jié)骨折、手術(shù)史；③無盂肱關(guān)節(jié)炎；④無肩關(guān)節(jié)骨骼發(fā)育異常。

三、檢查方法

根據(jù)術(shù)前MRI圖像來評估撕裂肩袖肌腱攣縮情況（圖1）。在肩關(guān)節(jié)前后位X線片上測量AHD，即肩峰外側(cè)緣到肱骨頭頂端之間的最短距離（圖2）。影像學圖像的分析及參數(shù)的測量由2名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師共同完成，當兩人判斷結(jié)果一致時納入研究。

圖1 肩關(guān)節(jié)MRI檢查

圖2 肩關(guān)節(jié)X線片AHD測量

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料表示為均值±標準差（±s），組間比較采用t檢驗。應用方差分析及LSD-t檢驗對不同亞組間AHD差異進行比較，當P ＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

實驗組AHD平均值為9.3mm，對照組AHD平均值為10.6mm，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

根據(jù)肩袖撕裂的位置分組，前方撕裂亞組12例，上方撕裂亞組57例，后方撕裂亞組25例，廣泛撕裂亞組21例；根據(jù)撕裂肌腱攣縮程度分組，Patte Ⅰ級亞組38例、Patte Ⅱ級亞組45例、Patte Ⅲ級亞組32例。

方差分析結(jié)果顯示實驗組各個亞組間AHD差異有統(tǒng)計學意義（F=25.080，P ＜0.05）；比較發(fā)現(xiàn)后方撕裂亞組、廣泛撕裂亞組患者AHD顯著小于前方撕裂亞組及上方撕裂亞組（P ＜0.05）；前方撕裂亞組與上方撕裂亞組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；廣泛撕裂亞組AHD顯著低于后方撕裂亞組（P ＜0.05）（表1）。通過對各個亞組與對照組AHD的比較，發(fā)現(xiàn)前方撕裂亞組、上方撕裂亞組與對照組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；后方撕裂亞組、廣泛撕裂亞組患者AHD顯著小于對照組（P ＜0.05）（表 2）。

表1 肩袖撕裂各亞組之間比較

表2 肩袖撕裂各亞組與對照組比較

方差分析結(jié)果顯示Patte分級各個亞組間AHD差異有統(tǒng)計學意義（F=51.950，P ＜0.05）；比較發(fā)現(xiàn)Patte III級亞組AHD顯著小于PatteⅠ級、PatteⅡ級亞組（P ＜0.05）；PatteⅡ級亞組患者AHD顯著小于PatteⅠ級亞組（P ＜0.05）（表3）。通過對各個亞組與對照組AHD的比較，發(fā)現(xiàn)PatteⅠ級亞組與對照組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Patte Ⅱ級、Patte Ⅲ級亞組AHD均顯著小于對照組（P ＜0.05）（表4）。

表3 Patte分級各亞組之間比較

表4 Patte分級各亞組與對照組比較

討 論

肩袖損傷是造成肩關(guān)節(jié)疼痛和日?；顒邮芟薜淖钪饕颍壳凹珀P(guān)節(jié)前后位X線片仍然是肩關(guān)節(jié)檢查的首選。許多學者提出常規(guī)X線片評估AHD作為診斷肩袖疾病常規(guī)的檢查方法，AHD小于6mm時認為存在肩袖撕裂［10-13］。1962年 Golding［14］首先提出肩關(guān)節(jié)疾病會引起AHD的狹窄。Weiner和Macnab［10］通過進一步的影像學研究，報道了正常肩關(guān)節(jié)的AHD為10.5mm（7～14mm），肩袖撕裂會導致肱骨頭的上移，引起AHD的減小，他們觀察發(fā)現(xiàn)當AHD小于7mm時，提示存在肩袖全層撕裂。一些學者提出通過測量AHD為肩袖疾病的診斷和預后提供參考［11,15-16］。Cordasco等［17］報道了 AHD 的正常范圍為10～15mm，小于10mm則為岡上肌出口部狹窄，而小于或等于5mm則提示存在廣泛性肩袖撕裂。

Nov é-Josserand 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，AHD 小于 6～7mm時可能提示肩袖全層撕裂，僅存在岡上肌撕裂時AHD為9.4mm，同時存在岡上肌和岡下肌撕裂時AHD為7.4mm，如果再伴有前方肌腱損傷時AHD為5.3mm。他們還發(fā)現(xiàn)當岡下肌存在退變的時候，AHD出現(xiàn)狹窄的概率為100%。本研究結(jié)果顯示肩袖實驗組患者AHD較對照組顯著減小。后方撕裂亞組、廣泛撕裂亞組AHD較對照組顯著減少。這表明AHD與肩袖撕裂的位置和大小有顯著的關(guān)聯(lián)，且岡下肌腱在肩峰下間隙中起著重要的作用。這一結(jié)論與Nové-Josserand等［8］的觀點相一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)AHD與肩袖肌的萎縮和脂肪變性相關(guān)。Saupe等［18］通過對常規(guī)X線片及肩關(guān)節(jié)MRI檢查研究，發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂大小、肩袖肌脂肪性退變程度與AHD之間呈負相關(guān)，他們還認為岡下肌脂肪變性對AHD的影響最明顯。Patte［9］的研究表明撕裂肌腱的攣縮及退變均會造成肩袖生物力學功能的改變，從而使肱骨頭上移。研究發(fā)現(xiàn)Patte Ⅱ級、PatteⅢ級亞組患者AHD較對照組顯著減小，且撕裂肌腱攣縮程度越嚴重，AHD減小越明顯。

綜上所述，AHD減?。殴穷^上移）與肩袖撕裂的位置和大小直接相關(guān)。肩袖廣泛撕裂及后上方撕裂均會引起肱骨頭上移，且當存在肩袖肌萎縮和脂肪變性時肱骨頭上移更明顯。對AHD的測量能為臨床醫(yī)師評估肩袖損傷情況和選擇治療方案提供有效信息。因此，對于肩部疼痛患者可常規(guī)行肩關(guān)節(jié)X線片檢查，有AHD異?；颊咝柽M一步行MRI檢查。

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