鐘名金 陸偉 ，2 柳海峰 朱偉民 ，2 歐陽侃 彭亮權 李皓 馮文哲 陳康 李瑛 許鑒 王大平 ，2

Latarjet［1］在1954年首次報道了切開Latarjet手術,將帶著聯(lián)合腱的喙突骨塊轉(zhuǎn)位固定于前下關節(jié)盂治療肩關節(jié)前向不穩(wěn)。該技術一方面填充了關節(jié)盂的骨性缺損，恢復了關節(jié)盂的大??；另一方面，在肩關節(jié)外展外旋時，聯(lián)合腱和劈開的前下部分肩胛下肌具有“sling”效應，增強了前下方的軟組織阻擋，使術后肩關節(jié)復發(fā)率明顯降低［2-3］。

近年來，隨著關節(jié)鏡技術的不斷提高，關節(jié)鏡下Latarjet術的文獻報道也越來越多［3-5］。與傳統(tǒng)的切開手術相比，關節(jié)鏡手術具有明顯的創(chuàng)傷小、出血少、康復快和療效滿意等優(yōu)點［6］。但是由于關節(jié)鏡技術學習曲線較長，并且存在一定的技術難度。其一是關節(jié)鏡下操作時，操作入路過多，特別是內(nèi)側(cè)入路過于靠內(nèi)，過多、過內(nèi)的操作入路是神經(jīng)損傷并發(fā)癥最大的潛在危險，特別是當臂叢神經(jīng)走向有變異時更容易造成神經(jīng)損傷；其二是要將固定螺釘與關節(jié)盂平行地固定喙突骨塊的難度較大，常常導致骨塊位置欠佳，或螺釘尾部可能與肱骨頭軟骨發(fā)生撞擊，甚至出現(xiàn)固定螺釘退出、松動、骨塊骨折、骨塊不愈合或吸收等并發(fā)癥［7-9］。為簡化關節(jié)鏡下Latarjet術的操作程序、減少手術并發(fā)癥、提高臨床療效，采用三種入路、三個步驟和使用雙袢防旋轉(zhuǎn)固定轉(zhuǎn)位喙突骨塊的改良關節(jié)鏡Latarjet術治療伴有嚴重骨缺損的復發(fā)性肩關節(jié)前脫位，術后通過三維CT觀察骨塊位置、愈合情況以及對臨床療效進行隨訪，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2014年10月至2016年10月，本院共50例嚴重伴有骨缺損的復發(fā)性肩關節(jié)前脫位患者接受了三入路雙袢防旋轉(zhuǎn)固定關節(jié)鏡Latarjet術，其中男39例、女11例，左肩45例、右肩5例，平均年齡（27.2±2.1）歲（15～45歲），初次脫位到手術時間平均（24.3±12.7）個月（6～120個月）。關節(jié)盂骨性缺損（20.1±2.9）%（18%～39%），患者脫位次數(shù)平均（16.1±2.4）次（3～40次）。4例為翻修病例（3例Bankart修復后復發(fā)，1例肩關節(jié)多向不穩(wěn)，關節(jié)囊緊縮術后復發(fā)）。1例患者術后第3天發(fā)現(xiàn)骨塊分離進行再次固定手術。

二、操作步驟

1.喙突截取與準備：患者全身麻醉后采用沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾，以喙突為中心取3 cm縱行長切口，分離暴露喙突，切斷喙肩韌帶與大部分胸小肌，喙突截骨2 cm，以利進行修整，喙突蒂長3～4 cm，以防止喙突拉入后與腋神經(jīng)撞擊。于喙突長軸等距分別鉆制相距6mm的3.0mm、2.4mm骨道，遠蒂端骨道（2.4mm）穿好PDS線；近蒂端骨道（3.0mm）上表面放置Endobutton（施樂輝公司，美國） 并于中央2孔穿入3條高強線穿過近蒂端骨道待用；另外一條高強線穿入Endobutton側(cè)孔用于與防旋轉(zhuǎn)錨釘線打結(jié)用。喙突修整完成后，將該切口部分縫合關閉，保留8mm間隙作為入路用（A）（圖1），該入路位于肩胛下肌腱正前上方。

圖1 圖A喙突骨塊的截取及引入Endobutton；圖B縫合取喙突切口作為A入路及建立前上外側(cè)入路C

2.肩胛下肌劈開與關節(jié)盂骨床準備：建立標準的后側(cè)入路（B），入關節(jié)鏡后引導建立前上外側(cè)入路（C）（圖1），探查關節(jié)，評估關節(jié)盂骨性缺損及Hillsaches病變，于關節(jié)盂3:00位置的前緣鉆取2.5mm孔用于定位。將關節(jié)鏡置入C入路觀察，A入路進入刨刀與射頻，B入路置入交換棒定位后，平關節(jié)盂劈開肩胛下肌，暴露并保護腋神經(jīng)，由肩胛下肌裂口觀察關節(jié)盂、新鮮化關節(jié)盂骨床（圖2）。

3.喙突骨塊轉(zhuǎn)位與固定:通過交換棒套入8mm雙筒定位器，該定位器長120mm，由相距5～10mm的兩個空心鈦合金管，用3mm厚鈦合金連接組成?？招墓芤粋€內(nèi)徑4.5mm（用于套入交換棒），另一空心管內(nèi)徑2.5mm，用于2.4mm導針置入。該定位器設計、使用簡單，安全（圖3）。在交換棒引導下，根據(jù)術前CT測量關節(jié)盂前后徑長度，從后方于關節(jié)盂5:00位置鉆制2.4mm導針，并用4.5mm Endobutton鉆擴孔，過PDS線備用。于關節(jié)盂鉆制好的骨道上方平行關節(jié)盂打入2.8mm Twinfix錨釘（施樂輝公司，美國）1枚，用于防止骨塊旋轉(zhuǎn)。

開放喙突截取的小切口，將PDS線與錨釘線拉出后，錨釘線穿過骨塊的遠端骨道，PDS線引導預先留置的骨塊Endobutton三條高強線從B入路拉出，將骨塊拉入關節(jié)并貼合到關節(jié)盂，于B入路將另外一個Endobutton穿入高強線，打結(jié)固定；將骨塊Endobutton上的高強線與錨釘線采用Double-Pulley技術打結(jié)固定，防止骨塊與Endobutton旋轉(zhuǎn)。最后B入路觀察骨塊表面與關節(jié)盂的關系，必要時用磨鉆打磨，使之與關節(jié)面平行。關節(jié)囊不縫合（圖4）。

圖2 肩胛下肌劈開與關節(jié)盂骨床準備 圖A為三入路操作圖；圖B為入路進入交換棒穿過肩胛下?。P節(jié)內(nèi)側(cè)）；圖C為交換棒穿過肩胛下?。P節(jié)外側(cè)），并沿此劈開肩胛下??；圖D為劈開肩胛下肌，暴露關節(jié)盂骨床并新鮮化

圖3 雙筒定位器

圖4 喙突骨塊轉(zhuǎn)位與固定 圖A 為通過4.5mm筒置入交換棒定位骨塊位置；圖B為通過2.5mm筒置入2.4mm克氏針；圖C為關節(jié)盂骨道上方植入1枚防旋轉(zhuǎn)錨釘；圖D為喙突骨塊轉(zhuǎn)位固定后

三、康復計劃

術后采用肩關節(jié)外展30°、外旋0°支具固定2周，早期進行手、腕和肘關節(jié)的主動活動；2周后開始被動鐘擺鍛煉；6周后開始去除支具，在醫(yī)師指導下進行主動康復訓練。術后6個月內(nèi)避免進行肱二頭肌主動高強度鍛煉。

2.6 基因突變分析 對144例入選患者進行基因突變檢測，共檢測到33種突變基因，DNMT3A和IKZF1突變在CD56+組中分別為0例和6例(75.00%)，而在CD56-組分別為11例(100.00%)和2例(25.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.442、4.781；P=0.035、0.029；P<0.05)；除去以上2種突變基因，其他31種突變基因在CD56+組和CD56-組組間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

四、術后評估

通過三維CT掃描觀察喙突骨塊位置。三維CT關節(jié)盂正面觀察，骨塊中心以4:30為最佳位置，范圍位于2:00～5:00，中心高于3:00表示過高，低于5:00表示過低［4］；普通CT平掃橫斷面觀察，骨塊與關節(jié)盂平或偏低＜5mm為最佳位置，骨塊比關節(jié)盂平面低＞5mm表示過于偏內(nèi)，骨塊高出關節(jié)盂平面表示過于偏外［10］?；颊呷绻髟V肩關節(jié)松弛或脫位等不穩(wěn)感或者恐懼試驗和再復位試驗陽性即表示手術失敗。肩關節(jié)功能評分采用美國肩肘外科（American shoulder and elbow surgeons，ASES）評分、ROWE氏評分系統(tǒng)和Walch-Duplay評分進行評估。手術時間也被記錄。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)用平均值±標準差表示，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、術后喙突骨塊的位置

二、術后喙突骨塊的吸收和愈合情況

喙突骨塊在術后均存在不同程度的吸收，骨塊吸收穩(wěn)定時間為術后2～6個月，平均（3.3±0.6）個月，骨塊吸收比率15%～60%，平均（27.5±3.8）%。其中，吸收＜20% 8例、吸收20%～30% 35例、吸收30%～40% 5例、吸收＞40% 2例。所有患者在術后6個月喙突骨塊完全（或翻修術后6個月）愈合，無軟組織愈合或部分愈合病例。

三、術后臨床療效評估

患者手術時間57～150 min，平均（105±38）min?；颊咝g后隨訪時間6～24個月，平均（13.2±3.6）個月。術前及末次隨訪時平均ASES評分為（80.2±16.2）分和（95.2±5.6）分（P ＜0.05），ROWE 評分為（40.2±9.8）分 和（94.5±2.7） 分（P ＜0.05），Walch-Duplay評分為（67.5±10.2）分和（95.6±3.2）分（P ＜0.05）（表1）。所有患者均恢復正常生活，45例（90%）患者可進行較術前更劇烈的運動，無再脫位和不穩(wěn)感，恐懼試驗和再復位試驗陰性。

表1 術前與術后末次隨訪肩關節(jié)功能評分（ 分,±s）

表1 術前與術后末次隨訪肩關節(jié)功能評分（ 分,±s）

注：ASES為美國肩肘外科評分

時間 ASES評分 ROWE評分 Walch-Duplay評分術前 80.2±16.2 40.2±9.8 67.5±10.2術后 95.2±5.6 94.5±2.7 95.6±3.2 t值 10.51 25.71 11.67 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

圖5 骨塊位置評估術后三維CT關節(jié)盂觀察 圖A為骨塊中心高于3：00表示過高；圖B為骨塊中心位于4:30表示良好；圖C為骨塊中心低于5:00表示過低；圖D為術后CT普通平掃橫斷位，骨塊與關節(jié)盂平行；圖E為骨塊高于關節(jié)盂水平；圖F為骨塊低于關節(jié)盂水平

圖6 CT普通平掃橫斷位觀察位置偏高的骨塊塑形情況 圖A為術后3 d骨塊高于關節(jié)盂水平；圖B為術后3個月，骨塊逐漸塑形；圖C為術后6個月，骨塊進一步塑形；圖D為術后 12個月，骨塊最終與關節(jié)盂平行

傳統(tǒng)的關節(jié)鏡下Latarjet術學習曲線較長，不僅僅因為其技術操作的復雜性，固定螺釘位置的危險性，而且手術入路較多，操作繁瑣，很容易發(fā)生各種情況的神經(jīng)損傷，這些并發(fā)癥在許多文獻里面已經(jīng)得到報道［7,11-14］。為了使關節(jié)鏡下Latarjet術能夠更安全、更簡單、更可重復性，采用簡單的后方雙筒定位器定位、雙袢防旋轉(zhuǎn)固定骨塊的方法和更少的入路進行關節(jié)鏡下Latarjet手術。結(jié)果顯示本方法不但使原來6～8個入路減少到3個入路，而且骨塊的固定準確度、愈合率和臨床療效，與傳統(tǒng)的Latarjet術有相似的結(jié)果，甚至有所提高。結(jié)果說明，關節(jié)鏡Latarjet術中對喙突骨塊位置進行定位和固定時，采用三入路雙袢防旋轉(zhuǎn)固定可以作為傳統(tǒng)的多入路、雙螺釘固定的一種可靠有效的替代方法。

與傳統(tǒng)的關節(jié)鏡Latarjet術采用前方定位和固定喙突骨塊不同，使用后向定位器，進行前下關節(jié)盂的骨道定位并使用雙Endbutton方法對轉(zhuǎn)位的喙突骨塊進行固定。前方定位關節(jié)盂的骨道位置需要采用3～4個入路進行操作，并且該方法仍然需要采用極其內(nèi)側(cè)的“E”入路進行操作。理論上說，入路越多，損傷神經(jīng)的機會也就越大，特別是“E”入路［4］。本研究中采用的后方雙筒定位器，不需要增加輔助入路，充分利用了交換棒的作用，在不拔出交換棒的情況下，置入定位器，而且直接用交換棒進行導向定位操作，手術方法簡單，節(jié)約了大量時間。另外，把定位器選定為關節(jié)盂內(nèi)側(cè)6mm，而不是文獻所報道的5mm，是因為用交換棒進行定位時，還要加上關節(jié)盂軟骨的厚度。本組結(jié)果顯示，骨塊在關節(jié)盂面位置良好的達90%，橫斷面位置良好的達86%（包括過高塑形后的病例），說明該方法定位是較為準確可靠的。

對喙突骨塊采用硬性的松質(zhì)骨螺釘固定是采用較多的方法，因為螺釘可以對骨塊提供更高的把持力，并可以對骨塊進行加壓，使骨塊與關節(jié)盂能夠緊密接觸，利于骨塊的愈合［15］。但是使用螺釘固定需要截取更大的喙突骨塊和鉆取更大的骨道，對骨塊骨質(zhì)本身是一種破壞，而且螺釘尾部可能與肱骨頭軟骨發(fā)生撞擊，術后甚至出現(xiàn)固定螺釘退出、松動、骨塊骨折、關節(jié)明顯退變等并發(fā)癥。為減少螺釘帶來的不利影響，近來有學者采用單純的雙Endbutton法進行［10,16］。采用Tightrope反向法牽拉進行骨塊的貼合，這種方法采用單根高強縫線，進行打結(jié)。作者認為，單骨道的縫線結(jié)是難以控制骨塊的旋轉(zhuǎn)的。喙突骨塊轉(zhuǎn)位后，聯(lián)合腱會產(chǎn)生向前下的張力，使骨塊旋轉(zhuǎn)，與關節(jié)盂的接觸面積減少，不利于骨塊愈合［17］。所以，采用三條高強縫線，從后方（B入路）拉緊（且松緊度可以隨意調(diào)節(jié)，避免肩胛下肌嵌入喙突與關節(jié)盂之間導致不愈合），后方打結(jié)固定，加上防旋轉(zhuǎn)錨釘加固，這樣多重固定，不僅加強了骨塊與關節(jié)盂貼合的強度，而且防止了骨塊的旋轉(zhuǎn)，這對骨塊愈合是非常有利的。手術后是否進行Bankart修復即是否縫合關節(jié)囊，一直存在爭議。生物力學實驗結(jié)果表明，縫合關節(jié)囊與否并不影響Latarjet術后盂肱關節(jié)的穩(wěn)定。也有文獻報道縫合關節(jié)囊與否，對術后骨塊愈合和臨床效果的影響并不大［18-19］。本組所有病例，術中均沒有縫合關節(jié)囊，在術后隨訪的第3個月，轉(zhuǎn)位的喙突骨塊均全部愈合，最終隨訪的臨床療效滿意。

骨塊的吸收是術后并不少見的現(xiàn)象。不少學者在研究中也發(fā)現(xiàn)，手術后骨塊有不同程度比例的吸收，甚至大于40%［17］。本組病例骨塊的總體吸收率在20%～30%，有2例達到2/3。分析本組病例骨塊吸收情況，作者認為骨塊吸收原因有以下幾方面：①過早的進行肱二頭肌主動高強度鍛煉，本組2例吸收超過40%的均在術后2個月內(nèi)開始進行主動屈肘鍛煉，之后連續(xù)復查發(fā)現(xiàn)骨塊進行性吸收，直到術后6個月；②骨塊過大，明顯超過20mm，本組的早期病例骨塊均達22mm左右，術后發(fā)現(xiàn)截骨側(cè)喙突會明顯吸收，后期骨塊大小穩(wěn)定均在18～20mm，骨吸收比例也明顯減小。也有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙患者術后骨塊吸收、不愈合率明顯增高［20］。

另外，還發(fā)現(xiàn)本組研究病例中，部分患者術后喙突骨塊雖然高出關節(jié)盂平面（過于偏外），在術后康復過程中，骨塊可以得到很好的塑形（圖5）。通常認為，喙突骨塊一旦高于關節(jié)盂（過于偏外），會導致康復過程中肱骨頭的明顯撞擊退變，這是螺釘硬固定的禁忌［17］。而對本組病例的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，高于關節(jié)盂的喙突骨塊經(jīng)過塑形后，骨塊最終與關節(jié)面平行。分析原因，可能因為在完成喙突骨塊固定后，術中即可發(fā)現(xiàn)其是否高于關節(jié)盂面，會采用在后方入路觀察下將多余的骨塊磨除直到與關節(jié)盂軟骨相平為止，事實上這類病例的喙突骨塊雖然高于關節(jié)盂骨質(zhì)，但與關節(jié)軟骨是平的，與肱骨頭是沒有撞擊的。通過在術后連續(xù)的CT掃描發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)位后喙突骨塊高出關節(jié)面多余的骨質(zhì)已經(jīng)被吸收，并與關節(jié)盂平行。

本研究也存在不足之處：一是納入研究的樣本量相對較少；二是缺乏傳統(tǒng)關節(jié)鏡Latarjet技術作為對照組；三是隨訪時間相對較短，需要對骨塊和臨床療效進行更長時間的隨訪。

結(jié)論：采用三入路雙袢防旋轉(zhuǎn)固定的改良關節(jié)鏡Latarjet術治療嚴重伴有骨缺損的復發(fā)性肩關節(jié)前脫位，不但手術過程簡便、手術器械簡單，而且轉(zhuǎn)位的喙突骨塊定位位置準確、愈合率高。由于該技術減少了大部分關節(jié)鏡手術入路，使Latarjet術潛在的神經(jīng)損傷的風險降到了最低，可作為傳統(tǒng)Latarjet術的可靠有效的替代方法。

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