陳業(yè)榮 黃 杰 羅志翠 陳敏軍 吳小英

廣東省和平縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東和平 517200

小兒鼾癥是兒童時(shí)期較為常見的睡眠呼吸障礙性疾病，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾、憋氣、張口呼吸、反復(fù)覺醒等，不及時(shí)干預(yù)，可累及全身多系統(tǒng)，不僅會影響小兒的身體發(fā)育，還會改變患兒的心理行為和認(rèn)知功能，甚至?xí)l(fā)心血管疾病。在鼾癥所致的系列病理生理變化中，炎性介質(zhì)是導(dǎo)致系統(tǒng)功能紊亂的主要原因之一，鼾癥患兒處于低氧狀態(tài)，可增加低氧誘導(dǎo)因子的表達(dá)水平，進(jìn)一步誘導(dǎo)產(chǎn)生于心血管發(fā)生發(fā)展相關(guān)的血漿生物標(biāo)志物[1-2]。本次研究以接受扁桃體/腺樣體切除手術(shù)的30例小兒鼾癥患兒為主要研究對象，對手術(shù)前后血漿生物標(biāo)志物的變化情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年5月～2017年8月和平縣人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的30例小兒鼾癥患兒為主要研究對象，其中，男16例，女14例；年齡最大14歲，年齡最小2歲，平均（7.2±2.2）歲；BMI指數(shù)為13 ～ 25kg/m2，平均 BMI指數(shù)為（18.86±3.37）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）參與本研究30例患兒的臨床癥狀和檢查結(jié)果，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會制定的兒童鼾癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患兒家屬對本次治療過程知情且同意，在治療前由患兒家屬簽署知情同意書，我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）患有神經(jīng)肌肉疾病、顱面骨畸形；（2）身體過于肥胖患兒；（3）有既往扁桃體/腺樣體切除術(shù)手術(shù)治療史；（2）對抗生素藥物、抗組胺類藥物有過敏史或禁忌癥。

1.2 研究方法

（1）扁桃體/腺樣體切除手術(shù)方案：所有患兒均采用氣管插管全身麻醉，麻醉藥物起效后，取患兒仰臥低頭位，用墊肩墊起，使用戴維氏開口器將患兒的口咽部充分暴露，分別將左側(cè)和右側(cè)的扁桃體組織切除，使用沙球壓迫后進(jìn)行雙極電凝充分止血。使用兩根導(dǎo)管分別從閉孔置入，并從口腔拉出，將鼻咽部充分暴露，左手持間接喉鏡，右手持腺樣體刮匙深入到患兒的鼻咽腔內(nèi)，保持正中位置，避免對耳咽管造成損傷。從上到下將腺樣體刮除，使用沙球進(jìn)行壓迫止血。觀察是否有活動性出血，確保無活動性出血后，結(jié)束手術(shù)。（2）PSG監(jiān)測：使用美國美國Polysmith36導(dǎo)睡眠系統(tǒng)（4.0版）為主要監(jiān)測儀器，在患兒夜間睡眠期間對其進(jìn)行7h以上的持續(xù)性監(jiān)測。要求患兒檢查前半個(gè)月未發(fā)生上呼吸道感染，且在檢查前的24h內(nèi)未服用含有安眠、咖啡的藥物或食物。由于本組研究中患者的年齡相對較小，故患兒和家屬同住在監(jiān)測室內(nèi)，睡前指導(dǎo)患兒排尿，叮囑家屬不要讓患兒做過于劇烈的活動。對患兒的腦電圖、肌電圖、眼電圖、心電圖、胸腹呼吸運(yùn)動、血氧飽和度和鼾聲等參數(shù)進(jìn)行測定和同步記錄。測定和記錄的所有數(shù)據(jù)均經(jīng)電腦自動回放，由人工對數(shù)據(jù)進(jìn)行重新分析和修正，以最終的修正結(jié)果為準(zhǔn)。（3）血漿生物標(biāo)志物測定：在完成PSG監(jiān)測的第二天，取患兒晨起空腹4mL靜脈血，將采集的血液樣本放置在含有乙二胺四乙酸的真空抗凝管中，對血液樣本進(jìn)行離心，分離血漿，并將血液樣本放在-80℃的條件下進(jìn)行冷凍保存，用于待測。血漿生物標(biāo)志物hs-CRP、TNF-α、IL-6水平的測定采用化學(xué)發(fā)光法，根據(jù)試劑盒的使用說明嚴(yán)格執(zhí)行測定過程。對確診的鼾癥患兒進(jìn)行扁桃體/腺樣體切除手術(shù)治療，并在術(shù)后3個(gè)月再次測定患兒的各項(xiàng)血漿生物標(biāo)志物。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患兒術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的血漿生物標(biāo)志物進(jìn)行測定，主要包括hs-CRP（超敏C反應(yīng)蛋白）、TNF-α（腫瘤壞死因子）IL-6（白介素6），并對手術(shù)前后血漿生物標(biāo)志物的變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組研究中30例鼾癥患兒的手術(shù)前后對比數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0中，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月，所有患兒的血漿hs-CRP、TNF-α、IL-6均明顯低于手術(shù)前，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 所有患兒手術(shù)前后血漿生物標(biāo)記物對比分析（ ± s）

表1 所有患兒手術(shù)前后血漿生物標(biāo)記物對比分析（ ± s）

組別 n 血漿hs-CRP（mg/dL）IL-6（pg/mL）術(shù)后3個(gè)月 30 0.63±0.35 16.35±5.26 2.11±0.45術(shù)前 30 1.86±0.96 20.59±4.76 3.99±1.38 t 6.593 3.274 7.094 P 0.000 0.002 0.000 TNF-α（pg/mL）

3 討論

近年來，鼾癥的發(fā)病率出現(xiàn)逐年遞增的發(fā)展趨勢，加上臨床醫(yī)療水平和保健意識的不斷提升，人們已經(jīng)意識到鼾癥已經(jīng)不僅僅是簡單的打鼾，還會兒童的身體健康和身體發(fā)育造成影響[5-6]。小兒鼾癥的主要致病原因是腺樣體扁桃體肥大，目前臨床上主要采用扁桃體/腺樣體切除術(shù)治療，這種一線治療方法的治療成功率可以達(dá)到90%，通過手術(shù)治療，可以改善患兒的認(rèn)知行為，提升睡眠質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥少，對患兒的身體發(fā)育和身心健康意義重大。據(jù)調(diào)查研究顯示，在成人中，鼾癥是誘發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著臨床上對小兒鼾癥的研究越來越深入[7-9]。醫(yī)學(xué)上普遍認(rèn)為，小兒鼾癥可導(dǎo)致患兒的交感神經(jīng)活躍程度提高，左心室功能降低，動脈壓升高，說明鼾癥患兒患心腦血管疾病的可能性高于正常兒童，炎癥因子和內(nèi)皮功能障礙有可能是引發(fā)心血管疾病的重要因子。有研究表明[10-13]，在鼾癥引發(fā)的系列病理生理反應(yīng)中，會有大量的炎性介質(zhì)釋放，鼾癥病理生理以低氧血癥為中心，當(dāng)機(jī)體處于缺氧狀態(tài)時(shí)，可將低氧誘導(dǎo)因子表達(dá)水平調(diào)低，從而誘導(dǎo)多種與低氧相關(guān)的細(xì)胞因子，其中hs-CRP、TNF-α、IL-6與鼾癥的發(fā)病癥狀、機(jī)制以及并發(fā)癥相關(guān)細(xì)胞因子有相關(guān)性。

本研究對行扁桃體/腺樣體切除手術(shù)前后鼾癥患兒的血漿生物標(biāo)志物變化情況進(jìn)行研究，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，患兒的血漿hs-CRP、TNF-α、IL-6均明顯低于手術(shù)前，本結(jié)果與相關(guān)報(bào)道結(jié)果存在相似性[14]。小兒鼾癥患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)程度高于成人，會導(dǎo)致患兒的內(nèi)皮功能受損，甚至?xí)l(fā)動脈粥樣硬化。對小兒鼾癥患者定期進(jìn)行血漿標(biāo)志物檢測，也有利于早期發(fā)現(xiàn)、治療心血管疾病，可將血漿hs-CRP、TNF-α、IL-6作為評估小兒鼾癥合并心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評估因子。hs-CRP在全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)中是穩(wěn)定性和可靠性相對較強(qiáng)的指標(biāo)，hs-CRP的表達(dá)會受到其他一些炎性因子的調(diào)控，已經(jīng)公認(rèn)為心腦血管疾病的危險(xiǎn)預(yù)測因子之一。有報(bào)道稱，鼾癥患者體內(nèi)的CPR高于正常人，這可能是因?yàn)橐归g機(jī)體出現(xiàn)反復(fù)性缺氧、睡眠剝奪[15-16]。TNF-α這種細(xì)胞因子有廣泛的生物活性，有調(diào)節(jié)睡眠的作用，同時(shí)也可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，TNF-α水平提高會對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)。IL-6是表示炎癥反應(yīng)的一種敏感生物標(biāo)志物，可對黏附分子和趨化因子的表達(dá)起到誘導(dǎo)性作用，睡眠呼吸障礙患者的IL-6的表達(dá)水平高于正常人，IL-6表達(dá)水平提高會增加心血管的負(fù)擔(dān)，提高心血管疾病的發(fā)生率。本組研究中術(shù)后患兒的各項(xiàng)血漿生物標(biāo)志物水平較治療前明顯降低，說明炎癥反應(yīng)在扁桃體/腺樣體切除手術(shù)后得到了一定程度的控制，提示手術(shù)可降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血漿生物標(biāo)志物與心血管疾病發(fā)病有一定相關(guān)性，對小兒鼾癥患兒實(shí)施扁桃體/腺樣體切除手術(shù)，可將鼾癥患兒發(fā)生發(fā)展為動脈粥樣硬化等心血管疾病的可能性降到最低，臨床治療有效率高，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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