蘇少武 章詩富 謝飛虎 楊培新 朱鳳新

廣東醫(yī)科大學附屬臺山醫(yī)院，廣東臺山 529200

目前，上頜竇內翻性乳頭狀瘤的臨床治療受到越來越多關注[1]，傳統(tǒng)手術方法難以達到預期臨床療效。隨著我國臨床醫(yī)學不斷發(fā)展，鼻內鏡下微波方法逐漸應用于該病的臨床治療[2]，效果較好。其中臨床比較常見的手術方案以鼻內鏡下微波微創(chuàng)、鼻內鏡輔助鼻側切開及鼻內鏡聯合Caldwell-Luc手術為主。本文對隨機選取2004年1月～2015年12月期間收治的56例上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者，對其不同手術方案效果展開討論研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2015年12月56例上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者進行回顧性分析，56例患者中，男42例，女14例；年齡43～79歲，平均（63.3±1.2）歲；均為單側發(fā)??；根據鼻內窺鏡與CT/MRI檢查，明確病變范圍，病理檢查確診；按照Krouse臨床分期標準進行評估：Ⅱ級26例，Ⅲ級30例。在臨床表現上，鼻塞48例，流鼻涕30例，嗅覺下降14例，鼻出血12例，頭疼6例。A組20例采用鼻內鏡下微波治療，B組16例采用鼻內鏡輔助鼻側切開術組，C組20例采用鼻內鏡聯合Caldwell-Luc手術，術后隨訪1～5年。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

皆采用全身麻醉，有高血壓病史或考慮易出血者實行全身控制性降壓麻醉。鼻腔黏膜采用1∶200000腎上腺素棉片收縮3次，每次間隔3min。

A組20例采用鼻內鏡下微波治療。操作主要在0°鏡下進行，部分竇內病變的處理如上頜竇前、頂壁及齒槽隱窩等可以選擇在30°或70°鏡下進行，使用WB-3100臺式機型耳鼻喉科微波治療儀[產品注冊號：國食藥監(jiān)械（準）字2006第3250915號]，輸出功率選擇35 ～ 45W，微波頻率為450MHz。首先在腫瘤基底部和根部插入同軸輻射器，進行微波照射，病變范圍外5mm分離黏骨膜，一并切除腫瘤與黏骨膜，術中用微波對切緣及術面進行止血和熱凝，表面出現白色凝固膜，熱凝時間由瘤體大小決定，瘤體體積大的患者需要較長的熱凝時間比較長，反之則熱凝時間比較短。若腫瘤組織對上頜竇未侵及，通常時間需要控制5～10s，讓瘤體顏色發(fā)生變化，趨向變白，接著對需要切除的瘤體周邊的正常組織進行熱凝，該部位組織熱凝時間范圍控制1～3s范圍，接著通過電刀按照之前熱凝變白的組織邊緣方向將黏膜組織切開，而且將其分離至瘤體根部位置，切除鼻腔腫物后，中鼻道輪廓化，切除鉤突，開放受累上頜竇，擴大上頜竇自然口，切除上頜竇腫瘤，同法使用微波熱凝。無法經中鼻道上頜竇自然口擴大開窗順利切除者可采用淚前隱窩入路術式。病變侵及其他鼻竇時，同樣行開放手術及微波熱凝處理。為保證 徹底去除腫瘤的根基部位，在去除黏膜病變后，對黏膜下骨質應 以磨鉆進行（部分）去除，再用微波進行熱凝。

B組16例采用鼻內鏡輔助鼻側切開術，切口自患側內眥部，向下沿眶內緣及鼻頰溝達鼻翼腳部，然后繞過鼻翼腳向內，止于鼻小柱根部。沿切口分層切開皮膚、皮下組織及骨膜，繼將鼻前庭底部剪開，可將一側的外鼻軟組織和前鼻孔完全翻轉，并暴露出整個梨狀孔。用錘、鑿、咬骨鉗等或電鉆去除上頜骨額突、鼻骨和淚骨的部分骨質后，鼻腔和篩竇即可獲充分暴露。可在明視下以電刀作腫瘤根蒂部周圍黏膜切緣，切除鼻腔、上頜竇內壁病變；對上頜竇其余竇壁的病變，可輔以鼻內窺鏡照明直視下切除。最后再對創(chuàng)面以電凝炭化處理。

C組20例采用鼻內鏡聯合Caldwell-Luc手術，于唇齦溝自側切牙到第二前磨牙作弧形橫切口，一次切透并剝離黏膜、黏膜下軟組織及骨膜，暴露尖牙窩，打開上頜竇前壁，咬骨鉗擴大骨孔，將竇內病變組織連同黏膜一并剝離并切除，于下鼻道開窗，使鼻腔和上頜竇形成對孔，或采用Denker法咬除上頜竇內側壁前骨壁，形成較大對孔，便于引流。再借助鼻內鏡的多角度，對局限于上頜竇的病灶進行處理。

1.3 判定標準[3]

鼻腔VAS評分判定標準：該評分量表用于判定患者鼻腔內疼痛程度，選取一條橫線標準0～10數字，其中0分為無任何疼痛感，10分為劇痛，分值越高疼痛越明顯。患者根據自身鼻腔疼痛情況選取相應數據。

1.4 統(tǒng)計學處理

將SPSS19.0統(tǒng)計學軟件應用其中，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，多組間計數資料比較采用χ2檢驗，結果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三種不同處理組患者住院時間、手術時間比較

鼻內鏡下微波微創(chuàng)治療組（A組）住院時間、手術時間明顯短于B、C組（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者的住院時間、手術時間比較

2.2 三種不同處理組患者術后2年復發(fā)率比較

術后2年A組復發(fā)率低于B、C組（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者術后2年復發(fā)率比較

2.3 不同處理組患者術腔情況評價

三種手術組術后鼻腔VAS評分較術前均有明顯改善（P＜0.05），A組鼻腔評分優(yōu)于B、C組（P＜0.05）三組患者術前、術后3、6個月鼻腔評分比較。結果見表3。

2.4 三種不同處理組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組和C組（P＜0.05），見表 4。

3 討論

近年來，我國每年患有鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者均占有一定比重，該病癥屬于上皮源性良性腫瘤[4]，但復發(fā)率高，外科手術治療是唯一治療首選[5]。

本文對56例上頜竇內翻性乳頭狀瘤手術患者的臨床資料進行回顧性分析，結果顯示A組患者住院時間和手術時間均明顯短于B組和C組；同時A組患者病癥復發(fā)率、鼻腔VAS評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組和C組（P＜0.05）。從傳統(tǒng)角度來講，該病多應用鼻側切開手術治療[6]，這種手術方法雖然入路視野寬廣，能夠達到預期療效同時也能控制病癥復發(fā)情況[7]，但手術切口較大[8]，所以伴隨術中出血量較大同時也會延長患者手術時間及住院時間[9-10]，而且術后患者鼻腔功能及美觀也會受到較大影響[11-12]。另外鼻內鏡聯合Caldwell-Luc手術方法無論是臨床治療情況還是預后質量等均一般，不倡導應用[13]。鼻內鏡微波在術中可以先對患者腫瘤病灶及周圍組織進行熱凝處理[14]，然后切除。微波熱凝處理，手術視野及邊界均清晰明顯，保證手術安全性、控制術中出血量[15]，進而將病變組織徹底清除。同時該手術方法創(chuàng)傷面較小、有利于縮短手術時間、促進患者切口愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預后質量[16]。

表3 三組手術前后鼻腔情況比較（±s ，分）

表3 三組手術前后鼻腔情況比較（±s ，分）

組別 n 術前 術后3個月 術后6個月A組 20 14.69±3.16 5.35±1.17 1.05±0.41 B組 16 13.98±3.68 9.34±2.30 4.41±1.52 C組 20 14.85±2.54 7.98±2.14 2.98±1.26 A，B組間（t，P） 0.612，0.545 6.316，0.000 8.595，0.000 A，C組間（t，P） 0.176，0.860 4.822，0.000 6.514，0.000 B，C組間（t，P） 0.795，0.433 1.818，0.078 3.022，0.005

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

鼻內窺鏡手術是近年發(fā)展起來的切除NIP的一種方式。由于采用先進的照明和手術設備，照明好、能放大、暴露好、視野清晰，術中在內鏡下仔細尋找、定位腫瘤起源部位，以最小的破壞性徹底切除腫瘤，避免腫瘤組織殘留，而且面部無瘢痕，現已被廣泛使用。在鼻內鏡輔助下，根據病變的位置和范圍選擇合理的術式不僅可降低復發(fā)率，還能有效減少手術并發(fā)癥。微波是一種高頻電磁波，其內熱效應及熱外效應可使組織瞬間產生高溫，組織凝固壞死進而脫落，病變去除。處理腫瘤切除后的創(chuàng)面時，加熱部位均勻、深淺一致，作用范圍局限，邊界清楚，術中無煙霧形成及出血現象，優(yōu)越性明顯。微波治療儀具有操作方便，定位準確，安全性高以及造價低，儀器結構緊湊，適應性廣泛等優(yōu)點，容易推廣。鼻內鏡與微波結合可以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，避免術中盲目操作和瘤體殘留，手術速度快，安全徹底，既降低復發(fā)率又減少并發(fā)癥。有很好的臨床應用價值，值得推廣。

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