體外沖擊波碎石術(shù)失敗后行經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡、輸尿管硬鏡取石術(shù)的療效比較：8年以上的單中心研究

姜錫男，胡瑞潔，陳方敏，石家齊，李登寶，鐘思文，陳緒龍

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽 550004；3.天津第三中心醫(yī)院泌尿外科，天津 300170)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，其治療方式主要為手術(shù)治療[1]。到目前為止，體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是治療輸尿管上段結(jié)石首選的治療方式。在過去，通常采用開放性手術(shù)來處理ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石[2-3]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，治療輸尿管上段結(jié)石逐漸采用微創(chuàng)手術(shù)方式并漸漸替代開放性手術(shù)，主要包括3種手術(shù)方式，即腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)、輸尿管鏡取石術(shù)(ureteroscopy，URS)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。開放性手術(shù)對比 RLU[3-4]、URS 對比 RLU[5]、ESWL 對比URS和RLU[4]的相關(guān)性研究已有文獻(xiàn)報道。但是，很少有文獻(xiàn)報道3種手術(shù)方式治療ESWL失敗后輸尿管上段結(jié)石的有效性。本研究比較ESWL失敗后采用3種手術(shù)方式處理輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)缺點(diǎn)，探討一種更為安全有效的方法處理ESWL失敗后的輸尿管上段殘石。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科2006年9月至2014年8月收治的輸尿管上段結(jié)石經(jīng)ESWL治療術(shù)后的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管上段結(jié)石(以影像學(xué)輸尿管分段法確定結(jié)石位置)患者行ESWL后碎石未能順利排出體外，靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram，IVP)和腹部平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)提示殘石位于腎盂輸尿管連接處及以下髂嵴平面以上如圖1A所示。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后失訪或者死亡，患者患有嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重凝血障礙、感染性休克、輸尿管梗阻和懷孕。A組中1例患者腹部平片和IVP顯示患者存在嚴(yán)重的輸尿管下段狹窄予以排除研究。術(shù)后有23例患者失訪予以排除。

圖1納入的輸尿管結(jié)石患者影像學(xué)資料

A：術(shù)前KUB；B:術(shù)前CT；C：術(shù)后CT。

符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共651例，其中男性患者382例，女性患者269例，年齡為21～82歲。影像學(xué)檢查提示患者結(jié)石長徑為(1.9±0.4)cm，582例單發(fā)結(jié)石，69例多發(fā)；316例患者結(jié)石位于左側(cè)，307例右側(cè)，28例雙側(cè)；428例患者存在患側(cè)腎積水，288例患者并發(fā)尿路感染，136例患者存在腎功能不全(血清肌酐值<178.0 μmol/ L)，合并有高血壓患者56例，合并有糖尿病患者78例，合并有冠心病患者26例。

將患者通過醫(yī)患雙盲，隨機(jī)分配數(shù)字將患者分入3組：219例患者行RLU(A組)；216例患者行URS(B組)；216例患者行PCNL(C組)。3組患者臨床資料見表1。手術(shù)前所有患者常規(guī)行尿常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白檢查，若尿常規(guī)中白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白高于正常值，則用抗生素治療。

1.2手術(shù)步驟RLU組：靜脈復(fù)合麻醉后患者取健側(cè)臥位，在12肋骨腋后線下方切開一長約1.5 cm的切口，用長彎鈍性分離肌肉層和腰背筋膜，推開腹膜擴(kuò)大腹膜后操作空間，采用食指“指引法”分別將10 mm、5 mm Trocar置入髂前上棘腋中線上方和第11肋腋前線下方。暴露腎臟，沿著腰大肌的內(nèi)側(cè)尋找并分離含有結(jié)石的輸尿管段。切開輸尿管壁，取出殘石。將雙“J”管置入輸尿管方法：將開放式負(fù)壓吸引管放在輸尿管壁開口處，剪斷鎳鈦導(dǎo)絲尖端，并將導(dǎo)絲通過負(fù)壓吸引管由輸尿管進(jìn)入膀胱。拉出導(dǎo)絲，使用鉗子將雙“J”管尾巴小心放入腎盂內(nèi)，放入的長度約為8～10 cm，用0-2薇喬線縫合切口(圖2)。F7雙“J”管并作為輸尿管支架，采用4-0可吸收縫線縫合輸尿管壁，在后腹腔置入引流管1根。

URS組：連續(xù)硬膜外麻醉后患者取截石位，從尿道插入F8/9.8 Storz輸尿管鏡進(jìn)入膀胱(輸尿管軟鏡自2013年8月引入我科，在本研究中，所涉及的輸尿管鏡均為輸尿管硬鏡)，采用F4輸尿管導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，當(dāng)導(dǎo)絲通過髂血管處，控制灌注液的流速利于結(jié)石的排出。使用800 μm鈥激光(Curestar HANS-H75)60 W的功率接觸結(jié)石表面，將結(jié)石打成<3 mm的粉末。最后在輸尿管內(nèi)留置1根F4.7雙“J”管。

PCNL組：選擇連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻，患者首先取截石位，再取俯臥位。在術(shù)中超聲的引導(dǎo)下，使用18號穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)選取腎中盞或者腎下盞，其中含有結(jié)石的腎盞為最理想的穿刺點(diǎn)。有尿液流出提示穿刺成功，插入并固定斑馬導(dǎo)絲。取出穿刺針，擴(kuò)大通道后放置F20專利保護(hù)鞘，沿著保護(hù)鞘插入F20腎鏡，使用鈥激光(Curestar HANS-H75)碎石，并使用真空抽吸裝置清除碎石。

1.3觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時間、出血量、手術(shù)成功率(%)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間(h)、術(shù)后下床活動時間(h)、使用止痛藥(n)、并發(fā)癥發(fā)生率(%)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(%)(超過修改后的Clavien-Dindo評分系統(tǒng)的第4級并發(fā)癥為嚴(yán)重并發(fā)癥)。術(shù)后每3～9個月患者返院復(fù)查腎功能、泌尿系B超、IVP或者KUB。結(jié)石完全清除或者殘石直徑小于3 mm定義為手術(shù)成功。

表13組患者臨床資料(例)

圖2 術(shù)中置入雙“J”管方法

A：暴露輸尿管上段結(jié)石；B：采用單極電凝切開輸尿管壁并取出結(jié)石；C：在鎳鈦導(dǎo)絲引導(dǎo)下將雙“J”管置入輸尿管內(nèi)；D、E：用鉗子將雙“J”管置入腎盂內(nèi)；F：采用0-2薇喬線縫合輸尿管切口。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)資料比較3組患者手術(shù)相關(guān)臨床資料比較見表2。

2.2并發(fā)癥A組有5例患者漏尿，B組有6例患者因輸尿管穿孔導(dǎo)致漏尿，1例出現(xiàn)輸尿管撕脫，5例患者出現(xiàn)輸尿管遠(yuǎn)端狹窄(包括閉鎖)，11例患者出現(xiàn)膿毒癥，其中3例患者因膿毒血癥導(dǎo)致感染性休克最終誘發(fā)多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。C組有2例患者發(fā)生氣胸，5例患者發(fā)生漏尿，13例患者出現(xiàn)尿膿毒血癥，5例患者發(fā)生腹腔器官損傷，3例患者出現(xiàn)輸尿管狹窄，1例患者因術(shù)后患腎持續(xù)出血切除患腎，3例患者術(shù)后死亡，其中有1例因術(shù)中損傷血管未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后引發(fā)失血性休克導(dǎo)致死亡，2例因膿毒血癥誘發(fā)感染性休克導(dǎo)致死亡(表3)。

表2比較三組患者術(shù)后評估指標(biāo)

指標(biāo)A組B組C組P值手術(shù)成功率(%)10078．490．10．000清石率(%)10074．695．30．004手術(shù)時間(min)54±10．346±9．162±15．20．005出血量(mL)54±6．312±5．186±16．70．000術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間(h)23±2．28±0．611±4．30．026術(shù)后下床活動時間(h)11±2．612±2．315±5．30．323使用止痛藥次數(shù)(n)1．1±0．51．5±0．31．4±0．30．112輕中度并發(fā)癥發(fā)生率(%)2．716．221．90．005嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(%)0 4．1 4．20．000

表3修改后的Clavien-Dindo評分系統(tǒng)評估3組患者并發(fā)癥分級[例(%)]

3 討 論

治療輸尿管上段結(jié)石的方法主要有ESWL、RLU、URS和PCNL[6-8]。尤其是ESWL，是處理直徑在2 cm之內(nèi)的輸尿管上段結(jié)石首選治療方法。但是，在臨床工作中，很多患者行ESWL術(shù)后不僅會導(dǎo)致結(jié)石殘留，還會形成輸尿管“石街”，甚至?xí)斐梢恍﹪?yán)重的后果，如上尿路感染、結(jié)石復(fù)發(fā)、腎積水和腎功能不全等。同時，ESWL手術(shù)本身也會對腎臟和周圍臟器造成損害[1,8]。結(jié)石質(zhì)地非常堅硬或緊貼輸尿管壁則會導(dǎo)致EWSL碎石失敗。因此，ESWL失敗后如何處理輸尿管上段結(jié)石仍然存在爭議。

在本研究中，我們比較ESWL碎石失敗后采用URS、PCNL和RLU 3種手術(shù)方式治療輸尿管上段殘石的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)每種手術(shù)方式都有優(yōu)勢。A組手術(shù)成功率和清石率最高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低；B組手術(shù)時間和胃腸功能恢復(fù)時間最短，出血量最少，但是，B組在3組中手術(shù)成功率和清石率最低。盡管C組手術(shù)成功率和清石率高于B組，但因其失血量及并發(fā)癥發(fā)生率最高因而不是一個很好的選擇。

為比較3種手術(shù)方式的并發(fā)癥，我們采用改良的Clavien-Dindo評分系統(tǒng)來評估術(shù)后并發(fā)癥，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥。如表3所示，A組在4級以上的并發(fā)癥中發(fā)生率最低。A組有1例患者因輸尿管炎癥較重，與卵巢血管粘連較緊，分離輸尿管時導(dǎo)致術(shù)中卵巢血管損傷，但卵巢的功能沒受到影響，除此之外，A組再無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。B組有13例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中有1例患者輸尿管扭曲并與腹膜后部粘連較緊，擺放雙“J”管時因輸尿管穿孔導(dǎo)致結(jié)腸損傷。C組5例患者發(fā)生毗鄰臟器損傷，包括1例結(jié)腸損傷，2例膈肌和胸膜損傷，2例下腔靜脈損傷。B組有11例患者、C組有13例患者發(fā)生尿膿毒血，膿毒血癥可導(dǎo)致感染性休克，B組有3例患者因此而死亡。C組有1例患者因下腔靜脈損傷導(dǎo)致失血性休克。C組有1例患者PCNL術(shù)后傷口持續(xù)出血行介入止血失敗導(dǎo)致切除腎臟。B組有1例患者患有嚴(yán)重的輸尿管狹窄并扭曲，為解除嚴(yán)重的腎積水，積極挽救患腎功能，我們首先給該患者行腎穿刺造瘺術(shù)并放置引流管1根。但3個月后因患者耐受性較差，且每日尿量<200 mL，故切除腎臟。除了這些并發(fā)癥，B組有22例患者輸尿管結(jié)石被推回腎盂，在輸尿管中置雙“J”管1根，再行PCNL。

在手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)URS在處理輸尿管上段崁頓性結(jié)石能力較差，在輸尿管迂曲狹窄和伴有炎性息肉時，輸尿管鏡的效果會大打折扣。因此，B組手術(shù)失敗率(22.6%)高于其他組(表2)。在URS期間，灌注液的持續(xù)沖洗能保證術(shù)中視野清晰，但同時在輸尿管高壓的情況下會造成炎癥吸收入血。假如崁頓性結(jié)石引起腎積膿，會增加患者膿毒血癥甚至是感染性休克的風(fēng)險，最終導(dǎo)致患者死亡。URS在治療輸尿管中下段結(jié)石方面具有顯著優(yōu)勢，但URS不適合治療輸尿管上段結(jié)石。在本研究中，B組有16例發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，其中3例因?yàn)槟蚰摱景Y而死亡(表3)。過去的研究認(rèn)為輸尿管殘石難于清理，因此輸尿管鏡不適合處理直徑>2 cm的輸尿管上段結(jié)石[5,9]。因此，URS殘石率明顯高于其他手術(shù)方式[8-9]。為防止輸尿管管腔狹窄，術(shù)后常規(guī)需放置雙“J”管2周[10]。在手術(shù)中，結(jié)石可能會推回腎臟并進(jìn)入下級腎盞，如果腎盞角度小于30°，即使是輸尿管軟鏡也無法找到結(jié)石[16]。

在PCNL中，為了有良好的操作空間，一般的穿刺點(diǎn)靠近肋骨，但這更容易損傷腎盞并發(fā)血?dú)庑鼗蛐啬p傷[11-12]。術(shù)中操作不當(dāng)會導(dǎo)致輸尿管黏膜上皮吸收內(nèi)毒素導(dǎo)致尿膿毒血癥，若穿刺不當(dāng)引起鄰近器官損傷導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至患者死亡[12-13]。在本研究中，PCNL并發(fā)癥發(fā)生率最高，為20.5%，嚴(yán)重并發(fā)癥(4級～5級)發(fā)生率為4.2%(表2)。這些數(shù)據(jù)足已表明C組并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高于其他組(表3)。

WICKHAM等[14]在1979年首次報道腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，到目前為止，這種手術(shù)方式已被廣泛應(yīng)用。與ESWL、URS和PCNL相比，RUL的優(yōu)點(diǎn)是可以更準(zhǔn)確地清除結(jié)石[17]。應(yīng)用放射學(xué)易于檢測結(jié)石是否被完全清除。在殘石直徑超過2 cm伴有感染性息肉或長時間的輸尿管梗阻情況下，RUL可作為首選治療方式。

RUL手術(shù)可采用腹腔入路或者后腹腔入路[15]。但是如果選擇腹腔入路，可能會影響腹腔內(nèi)血管，歐洲泌尿外科學(xué)會提出，泌尿外科醫(yī)生必須至少完成50例腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)以增加經(jīng)驗(yàn)減少腹腔血管損傷機(jī)會[16-18]。如果是后腹腔入路，則較大可能減少損傷腹腔血管機(jī)率，因此，本研究中一律采用后腹腔入路。

綜上所述，在此次單中心研究中我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)具有較高的清石率、減輕術(shù)后疼痛和損傷，恢復(fù)時間更短的特點(diǎn)。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)具有較高的清石率、減輕術(shù)后疼痛和損傷，恢復(fù)時間更短的特點(diǎn)。輸尿管鏡取石術(shù)具有節(jié)約手術(shù)時間、減少出血量、縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間的特點(diǎn)。嚴(yán)重的輸尿管畸形、狹窄或息肉等因素對RUL的影響較小，我們認(rèn)為RUL在ESWL失敗后尤其是結(jié)石≥2 cm的患者中值得應(yīng)用。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)是處理ESWL失敗后殘石最有效和安全的方法。但是，RUL在處理輸尿管下段或腎盞內(nèi)結(jié)石方面具有一定的缺陷性。在很多文獻(xiàn)中，臨床一線的泌尿外科手術(shù)者針對輸尿管上段結(jié)石病情的處理選用手術(shù)方式有較多的爭論，尤其是關(guān)于腹腔鏡下輸尿管切開取石和PCNL術(shù)孰優(yōu)孰劣，但根據(jù)我們在此次研究中的結(jié)果，我們更傾向于采用腹腔鏡下輸尿管切開取石。不排除因?yàn)閱沃行难芯繋淼钠?，在今后的研究工作中，需要我們設(shè)計一項(xiàng)多中心臨床隨機(jī)對照研究探討3種手術(shù)方式在治療輸尿管上段結(jié)石尤其是多發(fā)結(jié)石的療效，并進(jìn)行更深層次的研究。

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