車忠玉 沙小偉 周偉光 王海龍

【摘要】 目的 探討胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌的手術(shù)方法， 評價其可行性。方法 23例食管癌患者， 采用胸腹腔鏡聯(lián)合游離食管及胃， 并與左頸部完成食管、胃吻合， 觀察治療效果。結(jié)果 本組23例患者中， 有20例患者順利完成此術(shù)式， 2例胸腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開胸， 1例游離胃左動脈時出血無法控制中轉(zhuǎn)開腹， 無手術(shù)死亡。全組平均手術(shù)時間310 min， 平均出血量210 ml， 平均清掃淋巴結(jié)13枚， 術(shù)后平均住院時間11 d。總并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%。結(jié)論 此手術(shù)方式出血少， 疼痛輕， 恢復(fù)快， 切口更加微創(chuàng)， 操作安全可靠， 符合腫瘤治療原則。

【關(guān)鍵詞】 食管癌；胸腹腔鏡聯(lián)合；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.020

近年來， 胸外科研究食管癌治療的熱點是擴大淋巴結(jié)清掃范圍及微創(chuàng)。全腔鏡食管癌根治術(shù)正在成為當(dāng)今食管外科的大熱點。 全腔鏡食管癌切除方法三切口相對兩切口更容易完成全腔鏡手術(shù)， 主要是避免了胸內(nèi)吻合操作的困難， 尤其是荷包制作的困難， 因此成為當(dāng)前微創(chuàng)食管癌切除（minimally invasive esophagectomy， MIE）的主流[1]。手術(shù)安全性來自于更加精細(xì)的操作和更加輕微的切口疼痛， 以及減少了喉返神經(jīng)損傷幾率， 使患者手術(shù)后能早期下床活動并主動咳嗽， 有效的減少了肺部感染及血栓栓塞類并發(fā)癥。為探討胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌的效果， 本文進(jìn)行相關(guān)分析， 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年3月～2017年11月收治的23例食管癌患者作為研究對象， 患者均為男性， 年齡46～72歲。平均年齡63.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無明顯外侵的中上段癌， 無明顯轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。術(shù)前常規(guī)行肺功能、胸部、上腹部CT、上消化道鋇透、頸部淋巴結(jié)超聲等檢查， 以充分的術(shù)前評估， 排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1. 2 方法 有2例病變>6 cm且瘤體較大者術(shù)前新輔助化療2個療程后復(fù)查病變有縮小后再手術(shù)。本組患者均采用胸腹腔鏡聯(lián)合游離食管及胃， 并與左頸部完成食管、胃吻合， 具體方法如下。①麻醉。常規(guī)雙腔氣管插管全身麻醉。術(shù)中單肺通氣， 以保證肺充分萎縮呈現(xiàn)足夠手術(shù)操作的空間。

②胸腔鏡游離食管。左側(cè)臥位， 向前傾30°。單肺通氣， 若患者不能耐受單肺通氣也可雙肺通氣， 人工氣胸。首先在右側(cè)第7肋間腋中線及腋后線切開1.5 cm置套管， 將胸腔鏡頭進(jìn)入套管進(jìn)行常規(guī)胸內(nèi)探查， 了解胸腔、肺裂、肺門以及病變部位情況， 從而采取相應(yīng)手術(shù)方式。一般選擇腋前線第4肋間隙做小切口長約3 cm為主操作孔。探查胸腔， 決定可否行胸腔鏡操作。Hem-o-Lock游離切斷奇靜脈弓， 將肺壓向前下方， 打開縱隔胸膜， 前至肺門， 后至胸椎， 自上而下游離食管， 下至賁門， 上至胸膜頂， 連同周圍脂肪組織一并游離清除， 清除食管旁、隆突下、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁、上縱隔淋巴結(jié)， 注意暴露和保護(hù)喉返神經(jīng)。徹底止血， 注意膨肺有無氣管損傷、漏氣， 置胸腔閉式引流管， 關(guān)胸。術(shù)中使用一次性器械可明顯縮短手術(shù)時間、減少創(chuàng)傷、操作簡單、減少并發(fā)癥的發(fā)生率。③腹腔鏡游離胃。平臥位， 頭部抬高30°， 腹部放置5個Trocar， 臍水平線偏左2 cm置入10 mm Trocar為觀察孔， 臍水平線偏右2 cm置入12 mm Trocar為主操作孔， 右鎖骨中線與肋緣交點下方2 cm置入12 mm Trocar為副操作孔， 左鎖骨中線臍上2 cm置入5 mm Trocar為第一助手操作孔， 劍突下置入5 mm Trocar為第二助手操作孔。術(shù)者站在患者右側(cè)， 扶鏡手站在患者分開的兩腿中間， 人工氣腹， 以超聲刀首先沿胃小彎游離至食管膈肌裂孔、膈肌角；繼之， 沿胃大彎游離離斷胃結(jié)腸韌帶， 注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管弓， 直至食管膈肌裂孔、膈肌角。其間用超聲刀切斷胃短血管；如果胃脾韌帶過短或粘連較重， 可于胃小彎側(cè)離斷， 以免意外出血， 增加手術(shù)風(fēng)險。之后， 返回胃小彎游離暴露胃左動脈， 以Hem-o-Lock夾閉近心端， 超聲刀切斷胃左血管， 清掃肝動脈、胃左動脈旁淋巴結(jié)， 賁門淋巴結(jié)， 退出胃管， 用腔鏡下一次性切割縫合器制作管狀胃， 寬度為3～4 cm， 注意檢查有無切緣出血情況。關(guān)腹前仔細(xì)檢查有無腹腔內(nèi)出血情況， 可不留置腹腔引流管。④頸部吻合。將患者平臥， 頸部消毒， 于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做6 cm長斜切口， 游離頸段食管， 將食管和管狀胃提出切口， 用25#吻合器行端側(cè)吻合， 若長度不夠， 吻合器吻合困難， 也可行手工吻合。常規(guī)留置胃管、十二指腸營養(yǎng)管、胸腔引流管， 頸部、腹腔止血確切一般不留置引流管。

2 結(jié)果

本組23例患者中， 有20例順利完成此術(shù)式， 有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開胸， 另1例游離胃左動脈時意外出血無法控制從而中轉(zhuǎn)開腹止血， 無手術(shù)死亡。全組平均手術(shù)時間310 min， 平均出血量210 ml， 平均清掃淋巴結(jié)13枚， 平均胸管留置時間2.3 d， 平均下床活動時間48 h， 術(shù)后平均住院時間11 d。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例、喉返神經(jīng)損傷1例、肺炎2例、乳糜胸1例， 總并發(fā)癥發(fā)生率21.7%。

3 討論

全腔鏡食管癌手術(shù)是目前食管外科發(fā)展趨勢， 它較開放式手術(shù)更能體現(xiàn)微創(chuàng)、快速康復(fù)的理念， 使一些一般狀況差、心肺功能差的患者也能獲得手術(shù)治療的機會[2-5]。

本研究采用胸腹腔鏡聯(lián)合的全腔鏡手術(shù)方法對食管癌進(jìn)行治療， 取得較好的效果， 整個手術(shù)沒有>6 cm的切口， 特別是胸部切口， 術(shù)后患者疼痛明顯減輕， 敢于深呼吸、咳嗽、排痰， 下床活動早， 肺部并發(fā)癥明顯減少。行腔鏡下一次性切割縫合器制作管狀胃， 不用加腹部小切口， 手術(shù)時間縮短， 安全性高， 不用加固縫合， 創(chuàng)傷更小[6]， 但相對費用會升高。頸部吻合雖然增加了切口， 手術(shù)時間有所延長， 但食管保證了切除長度， 直視下吻合確切可靠， 且能充分清掃頸、胸、腹三野淋巴結(jié)， 更符合腫瘤治療原則， 降低了復(fù)發(fā)率。只要注意保證血供， 無張力吻合， 即使出現(xiàn)吻合口瘺， 由于瘺口不在胸腔， 能早期發(fā)現(xiàn)， 及時處理， 避免了胸腔嚴(yán)重感染等并發(fā)癥， 只要局部引流換藥， 基本可保守治愈[7-10]。

胸部食管游離、淋巴結(jié)清掃在鏡下視野更好， 暴露較開放手術(shù)更加清晰， 只要扶鏡手配合良好， 基本不存在盲區(qū)， 特別是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃優(yōu)勢更大， 能顯著降低喉返神經(jīng)損傷幾率。在清掃隆突下、氣管旁淋巴結(jié)時要小心， 避免超聲刀加持過多組織， 以免熱傳導(dǎo)損傷氣管膜部。

作者在最初開展此手術(shù)時由于手術(shù)技巧不熟練， 術(shù)中配合問題， 手術(shù)時間較長， 最長1例為420 min， 但隨著手術(shù)例數(shù)增多， 技巧熟練， 經(jīng)驗增加， 助手配合默契， 手術(shù)時間最快已能縮短至300 min， 相信隨著經(jīng)驗的進(jìn)一步豐富， 必可將手術(shù)時間縮短至開胸水平甚至少于開放手術(shù)。

綜上所述， 這種手術(shù)方式出血少、疼痛減輕， 微創(chuàng)恢復(fù)快， 如能熟練掌握， 將能為食管癌患者帶來更大的福音。

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[收稿日期：2017-12-14]