柯桂珠 應(yīng)臣

前列腺增生是老年男性的常見病，其主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、進(jìn)行性排尿困難，嚴(yán)重影響到老年人的生活質(zhì)量。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HOLEP）是近年來開展的對于治療良性前列腺增生的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢[1]。但由于老年人的生理、心理特點，影響到其術(shù)后康復(fù)。快速康復(fù)護(hù)理是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理的方式及內(nèi)容緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、患者快速康復(fù)的目的[2]。近年來在臨床外科領(lǐng)域得到較為廣泛運用。我科自2017年5月，將FTS應(yīng)用于HOLEP術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院泌尿外科 2016年11月—2017年10月的前列腺增生患者209例作為研究對象，2017年5月前為對照組，使用常規(guī)護(hù)理；2017年5月后為觀察組使用FTS護(hù)理方法。兩組均在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)，術(shù)者為同一組醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸指診及B超檢查明確前列腺增大；尿流動力學(xué)檢查明確有尿路梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心肺疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)源性膀胱、意識不清、精神障礙者。觀察組年齡58～86歲，平均（68.5±14.5）歲；病程3個月～6年，平均（3.4±1.3）年；IPSS評分18～28分，平均（23.8±3.5）分。對照組年齡60～90歲，平均（68.8±13.4）歲；病程4個月～7年，平均（3.6±1.4）年；IPSS評分20～27分，平均（23.2±3.8）分。兩組患者的年齡、病情、文化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予前列腺增生常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前指導(dǎo)，告知術(shù)前相關(guān)的注意事項；術(shù)前晚機械灌腸一次；術(shù)前12 h禁食、4小時禁水；術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗3～7天；術(shù)后5～7天拔除尿管；術(shù)后平臥2天后改半臥位，術(shù)后1周逐漸離床活動；術(shù)后不常規(guī)鎮(zhèn)痛，必要時藥物止痛。

1.2.2 觀察組 建立由泌尿外科副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、麻醉師組成的快速康復(fù)指導(dǎo)小組，在患者入院后立即給予全面評估、制定個體化的治療方案，由責(zé)任護(hù)士具體實施護(hù)理計劃。具體措施如下：（1）健康教育：告知快速康復(fù)理念與方法；利用視頻、圖片、文字等詳細(xì)介紹HOLEP手術(shù)的方式、流程、預(yù)期效果及各個階段可能出現(xiàn)的情況與應(yīng)對措施；示范并指導(dǎo)練習(xí)盆底括約肌功能鍛煉的方法。（2）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚不需洗腸，禁食6小時、禁水2小時；術(shù)前2～3小時口服碳水化合物400 ml，糖尿病患者根據(jù)病情提供低糖或無糖飲料。（3）術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗1～2天。（4）術(shù)后早期活動：術(shù)后鼓勵和協(xié)助病人早期自主活動，早期下床活動。體位：墊枕平臥6小時后取低坡臥位，2小時更換體位一次?；顒樱盒g(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者行雙下肢主動與被動運動，每1～2小時進(jìn)行踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸運動，并輕拍腓腸肌和比目魚兩側(cè)，每次2～3分鐘。協(xié)助翻身，活動四肢，但不可用力過猛，預(yù)防前列腺窩創(chuàng)面繼發(fā)出血。術(shù)后第一天指導(dǎo)病人自行翻身或床邊活動。第二天指導(dǎo)病人在病房或走廊活動。（5）術(shù)后常規(guī)給予自控鎮(zhèn)痛泵24～48小時。（6）術(shù)后2～3天拔除尿管，拔管后病情穩(wěn)定、排尿順暢者即可出院。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后膀胱沖洗及留置尿管時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后的首次進(jìn)食時間、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗及留置尿管的時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后感染、膀胱痙攣、暫時性尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；繼發(fā)性出血、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

3 討論

快速康復(fù)外科理念的最終目標(biāo)是實現(xiàn)手術(shù)無應(yīng)激反應(yīng)、痛苦最小[3]。它是近年來頗受關(guān)注的一種外科治療新模式，其主張在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，其已在普通外科領(lǐng)域，尤其是結(jié)直腸癌切除術(shù)等手術(shù)治療中得到充分應(yīng)用[4]。研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于前列腺增生老年患者，并說明FTS能促進(jìn)HOLEP術(shù)后患者的康復(fù)。

術(shù)前健康教育主要目的是使患者能夠詳細(xì)了解自身病情、手術(shù)方式及手術(shù)流程，緩解緊張、焦慮情緒，積極配合手術(shù)治療，從而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間[5]。由于前列腺增生患者多為中老年群體，學(xué)習(xí)能力較差，術(shù)后身體虛弱，因此，本研究選擇在患者入院評估完成后就由快速康復(fù)組專家從各自專業(yè)角度出發(fā)，給予術(shù)前宣教，指導(dǎo)并訓(xùn)練患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，增強其膀胱控尿功能，降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。在本研究中觀察組暫時性尿失禁并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，且所有尿失禁的患者經(jīng)過積極干預(yù)，如盆底肌功能鍛煉、理療、口服藥物后，觀察組2周內(nèi)、對照組1個月后完全恢復(fù)，極大改善了患者的生活質(zhì)量。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 （ x- ±s）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

縮短患者術(shù)前禁飲禁食時間、指導(dǎo)患者術(shù)前飲用含碳水化合物的飲品進(jìn)行代謝準(zhǔn)備是FTS的重要內(nèi)容之一[6]。馮杏君等[7]研究指出，縮短術(shù)前禁食時間可以減少患者術(shù)前肌餓感和口渴感，緩解煩躁及緊張情緒，有利于患者以更好的狀態(tài)面對應(yīng)激。同時，縮短禁食時間并不會增加麻醉時返流誤吸的危險[7]。在本研究中，于術(shù)前2 h讓患者適當(dāng)飲水或能量合劑，有效減輕了患者術(shù)前口渴、饑餓感，避免了因饑餓引起的應(yīng)激反應(yīng)，同時也避免機械洗腸與長時間禁食對患者造成的身體和心理上的不適。

FTS倡導(dǎo)患者術(shù)后早期活動。術(shù)后早期下床活動不僅能有效減少肌肉流失，增加心肺功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，并且能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[8-9]。同時早期下床活動也利于痰液的咳出，特別是對于吸煙患者可減少肺部感染的發(fā)生率。在本研究中觀察組通過術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛泵止痛，不僅能有效緩解膀胱痙攣，也能促使患者在無痛的環(huán)境中積極配合早期活動與鍛煉。研究發(fā)現(xiàn)雖然兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，但通過早期活動，觀察組未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

早期進(jìn)食是FTS的重要環(huán)節(jié)之一。表1結(jié)果顯示觀察組術(shù)后開始進(jìn)食時間也早于對照組，早期進(jìn)食既能盡早補充營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合，同時有助于胃腸道的恢復(fù)，促進(jìn)肛門排氣，進(jìn)而縮短術(shù)后住院時間。

前列腺增生摘除術(shù)后，因手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管、引流不暢以及沖洗液反復(fù)刺激三角區(qū)、膀胱頸和后尿道等，使膀胱敏感性增強，引起膀胱平滑肌無抑制性收縮，出現(xiàn)膀胱痙攣[10]。研究中觀察組停止膀胱沖洗及拔除尿管的時間早于對照組，這不僅降低了尿路感染的發(fā)生率，同時減少了尿管刺激、持續(xù)膀胱沖洗所致的膀胱痙攣發(fā)生率，也有利于膀胱功能的恢復(fù)，提高了患者的舒適度及早期下床活動的依從性。表2結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，說明早期拔除尿管、停止持續(xù)膀胱沖洗在降低尿路感染和膀胱痙攣發(fā)生率的同時，并不增加繼發(fā)性出血的發(fā)生率。研究中所有繼發(fā)出血的患者經(jīng)運用止血藥后癥狀均改善。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理能夠加速老年HOLEP患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。

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