短期極低熱量飲食干預對住院超重及肥胖患者的療效及患者依從性

孫瀟泱， 成殷勤， 李洪彬， 夏明鋒， 常薪霞， 卞 華， 顏紅梅*

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院內分泌科，上海 200032 2. 南通市第二人民醫(yī)院內分泌科，南通 226000

近年來，隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式的改變，超重和肥胖患病率不斷升高。肥胖可誘發(fā)2型糖尿病、高血壓、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸障礙等疾病的發(fā)生和發(fā)展，還可以增加心血管事件的發(fā)生風險[1]。肥胖及超重及有任意一項并發(fā)癥的患者必須減重[2]。綜合性生活方式干預是減重治療的基石[3-4]。然而，許多患者無法長期堅持改變生活方式，體質量極易反彈。因此，極低熱量飲食作為一種快速減重的方式，具有重要意義?！皹O低熱量飲食”要求每日攝入能量為200～800 kcal，低于日常消耗的熱量[5]。除了促進機體脂肪分解[6]，極低熱量飲食還能通過增加糖異生、提高蛋白質熱效應[7]、降低呼吸商(respiratory quotient, RQ)[8]、增加全身胰島素敏感性及提高胰島素清除率[9]來達到減重效果。

由于極低熱量飲食能使機體處于負能量平衡狀態(tài)，存在一定的風險，目前國內對于單純肥胖患者進行極低熱量飲食干預的療效及耐受性的研究較少[10]。此外，極低熱量飲食不易堅持，探索一種短期極低熱量飲食與普通低熱量飲食交替進行的方案顯得尤為重要[11]。因此，本研究通過觀察患者對極低熱量飲食1周左右的耐受性及依從性，并隨訪患者出院半年內飲食控制和體質量情況，為進一步制定合適的飲食方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年11月在復旦大學附屬中山醫(yī)院內分泌科住院治療的30例超重或肥胖患者。納入標準：年齡18～70歲，中心型肥胖。根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準——成人體重判定》(標準號WS/T 428-2013)，將24 kg/m2≤體質指數(shù)(BMI)< 28 kg/m2判定為超重，BMI≥28 kg/m2判定為肥胖；將男性腰圍≥90 cm和女性腰圍≥85 cm判定為中心型肥胖。排除標準：(1)皮質醇增多癥、下丘腦性、甲狀腺功能減退、藥物性肥胖等；(2)妊娠及哺乳者；(3)合并肝腎功能不全、腫瘤等嚴重疾病。

1.2 極低熱量飲食 以體質量改變作為判斷極低熱量飲食療效的標準。每例患者入院時測量體質量，住院期間給予每日總熱量為800 kcal(1 kcal=4.186 8 kJ)的飲食。飲食統(tǒng)一由營養(yǎng)科制備，每日包括26 g脂肪、32 g蛋白質、109 g碳水化合物，按三餐1∶2∶2分配。由床位護士對患者進行飲食宣教。觀察患者有無頭暈、乏力、身體發(fā)冷、食欲不振、脫發(fā)、心悸、手抖等表現(xiàn)。出院時再次測量患者體質量，與入院體質量對比?；颊叱鲈汉?周、1個月、3個月、6個月，分別采用電話調查方式對其飲食控制和體質量情況進行隨訪。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。采用單樣本K-S檢驗數(shù)據(jù)分布情況。分析每例患者住院前后的體質量采用配對t檢驗；不同性別、不同BMI患者體質量比較采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析。體質量改變的影響因素采用Pearson相關性分析。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 患者基本情況 30例患者中，男性12例，女性18例；年齡(19～77)歲，平均年齡(37±17)歲。30例患者BMI 24.20～47.60 kg/m2，平均BMI為(35.07±6.16) kg/m2；腰圍85～133 cm，平均(106.30±13.90) cm。其中，4例為超重，26例為肥胖。結果(表1)顯示：男性患者入院體質量明顯高于女性(P<0.05)，其他相關資料差異無統(tǒng)計學意義。

表1 研究對象的基本臨床特征

2.2 患者體質量變化情況 患者接受極低熱量飲食干預的時間為(4～15) d，平均 (8±3) d?；颊咂骄w質量由(95.93±23.28) kg下降至 (92.86±22.78) kg，下降(3.25±1.79)%，飲食干預前后體質量差異有統(tǒng)計學意義 (圖1A，P<0.001) 。男性和女性患者體質量降幅差異無統(tǒng)計學意義 (3.59%vs3.01%) 。BMI<30 kg/m2、30 kg/m2≤BMI<35 kg/m2、35 kg/m2≤BMI<40 kg/m2、BMI≥40 kg/m2患者體質量降幅分別為(3.43±2.40)%、(3.60±1.81)%、(3.22±1.63)%、(2.69±1.49)%。4組間差異無統(tǒng)計學意義(圖1B、1C)。

2.3 體質量變化的影響因素 單樣本K-S檢驗表明：減重幅度、住院天數(shù)、年齡、腰臀比、體質量均滿足正態(tài)分布。Pearson相關性分析顯示：患者減重幅度與其住院天數(shù)正相關(r=0.504,P<0.05)，與其年齡(r=-0.067)、BMI(r=-0.201)、腰臀比(r=-0.055)及入院體質量(r=-0.123)均無明顯相關。

2.4 患者極低熱量飲食耐受性 30例患者中，1例患者訴饑餓感明顯，伴頭暈、乏力，程度尚可忍受，無其他不良反應。結果提示患者對短期極低熱量飲食耐受性良好。

2.5 患者極低熱量飲食依從性 住院期間患者均可配合極低熱量飲食治療。出院后患者飲食控制和體質量情況的隨訪結果見表2。所有患者均未嚴格按照800 kcal的食譜就餐，但仍有一定比例的患者進行了飲食控制(表2)。

圖1 患者體質量變化情況

表2 出院后患者飲食控制和體質量變化的隨訪結果

*體質量與出院時的水平相比

3 討 論

本研究結果顯示，8 d左右的極低熱量飲食干預可有效降低肥胖患者體質量，且未引起明顯不良反應，干預期間減重幅度與干預天數(shù)正相關；而隨訪結果顯示，患者在出院后對飲食控制的長期依從性較差，未能有效控制體質量。

已有研究證實，8周[12-13]或12周[14-15]的極低熱量飲食能顯著改善肥胖患者的體質量和各項代謝指標。本研究則對住院的超重或肥胖患者進行1周左右的極低熱量飲食干預。本研究中患者平均減重幅度較低，可能與本研究中部分患者接受干預時間較短有關。這說明延長極低熱量飲食干預時間，可提高其治療效果。本研究未發(fā)現(xiàn)體質量下降幅度與患者性別、年齡、BMI等參數(shù)的相關性，可能與觀察時間短及研究樣本量較小有關?；颊咦≡浩陂g均可堅持飲食干預，可能與住院期間對醫(yī)囑依從性好、統(tǒng)一發(fā)放飲食及干預時間相對較短有關。極低熱量飲食的不良反應包括饑餓感明顯、頭暈、乏力、畏寒、心慌等，大多與負能量平衡狀態(tài)相關[9]。本研究30例患者中僅1例患者訴饑餓感明顯，伴頭暈乏力癥狀，無其他不良反應，提示患者的短期耐受性良好。

研究[3]顯示，體質量減少3%～5%即可明顯改善糖脂代謝，減重幅度更大則可進一步減少心血管意外的風險。本研究中雖然極低熱量飲食在短期內實現(xiàn)了減重效果，但患者出院后對飲食控制依從性較差，甚至出現(xiàn)體質量反彈。這可能是由于較為極端的飲食不僅導致體內脂肪含量減少，還會導致非脂肪體質量的減少，伴隨靜息代謝率的降低。一旦飲食稍有控制不佳，體質量即反跳，伴有體脂率的增加。出院1周內，大部分患者(60%)可自行堅持飲食控制，其中89%的患者可維持體質量不反彈。這提示患者住院期間對其進行飲食宣教有一定效果。出院后部分患者(33.3%)可自行堅持飲食控制1個月，其中70%的患者可維持體質量不反彈。而當隨訪至3個月時，可自行堅持飲食控制的患者僅占13%。這提示每隔2～4周進行為期1～2周的極低熱量飲食干預，在間歇期允許患者自行安排普通低熱量飲食，可能有助于保證飲食干預治療的延續(xù)性，減少體質量反彈。

出院后即停止極低熱量飲食的原因主要有：(1)對肥胖癥治療的重視程度不足，對飲食控制抵觸；(2)工作應酬需要，無法控制飲食。出院堅持極低熱量飲食少于7 d的原因主要有：(1)未通過極低熱量飲食在短期內減少體質量，治療信心不足；(2)自律性不足，出院后難以控制飲食。還有部分患者體質量情況不明，原因主要為未規(guī)律門診隨訪，對肥胖癥重視不足。針對這些原因，可以采取以下措施：(1)加強對肥胖患者的宣教和關懷，提高其對治療的重視度；(2)對于未在短期內減少體質量的患者，多給予鼓勵，使其堅持到有明顯療效的階段；(3)對患者宣教的同時注重對其家屬、親友的宣教，幫助患者獲得良好的飲食控制條件，并持續(xù)監(jiān)督；(4)住院期間重視極低熱量飲食科學配方的教育，提供簡單易行的方案，方便患者延續(xù)治療；(5)利用網(wǎng)絡工具加強出院后醫(yī)師與患者的聯(lián)系，建議每2～4周電話隨訪1次，有條件者每個月到醫(yī)院隨訪；(6)組建肥胖患者互助小組，分享心得，相互監(jiān)督，共同進步。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，短期極低熱量飲食可明顯減少住院肥胖患者體質量，且患者耐受性良好，但長期依從性較差。因此，對于超重或肥胖患者，建議制定1～2周的極低熱量飲食干預與2～4周患者自行普通飲食控制的間歇性飲食控制模式。本研究亦有觀察時間短、缺乏后續(xù)干預、未設置對照組、且未評估患者各項代謝指標等不足。今后可設置對照組，完善干預前后各項代謝指標的評估，加強宣教、關懷，延長隨訪時間等，進一步探討極低熱量飲食對超重或肥胖患者的療效，驗證并改進飲食治療方案。

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