袁 劍， 趙延欣

1. 同濟大學醫(yī)學院，上海 200092 2. 上海市寶山區(qū)大場醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200436 3. 同濟大學醫(yī)學院附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200072

腦血管疾病尤其是缺血性腦血管疾病是我國城市居民主要的致死、致殘原因，嚴重威脅我國人民的生命健康，帶來了沉重的社會負擔和家庭壓力[1]。卒中后患者常遺留肢體活動功能障礙，缺乏有效的治療方法，目前主要依靠康復功能鍛煉及針灸、按摩等輔助方法[2-3]。上肢功能、手指靈活性較大程度地影響患者生活質(zhì)量，故上肢力量的康復治療對腦卒中患者更有意義[2-3]。腦卒中患者常并發(fā)卒中后抑郁，主要表現(xiàn)為軀體不適、興趣下降、心境低落、睡眠障礙等，既影響患者功能恢復，又降低康復治療效果及患者生活質(zhì)量[4]。因此，本研究觀察腦卒中患者上肢力量訓練對上肢及手指功能恢復的影響，并評價其對腦卒中后抑郁緩解的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2017年5月于同濟大學醫(yī)學院附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和老年科住院治療的首次發(fā)病的腦梗死合并偏癱患者100例為研究對象。患者隨機分為2組(n=50)：對照組給予常規(guī)康復治療，卒中后抑郁患者加用20 mg鹽酸帕羅西汀頓服治療(商品名艾汀，浙江華海藥業(yè)股份有限公司)；訓練組在常規(guī)康復治療的基礎(chǔ)上，給予力量訓練，卒中后抑郁患者加用20 mg鹽酸帕羅西汀頓服治療(商品名艾汀，浙江華海藥業(yè)股份有限公司)。本研究通過同濟大學醫(yī)學院附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：(1)行腦部CT檢查，并依據(jù)第四屆全國腦血管病學術(shù)會議標準[5]確診為腦卒中；(2)患者無嚴重的精神疾病，且無影響肢體功能及日常生活功能康復的其他疾?。?3)存在肢體功能障礙，治療時能夠完成交流并配合指令；(4)患者均自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重的認知障礙、溝通理解障礙；(2)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是小腦或前庭功能障礙；(3)嚴重骨關(guān)節(jié)??；(4)其他系統(tǒng)嚴重疾病不能進行訓練者；(5)既往有抑郁癥、焦慮癥或精神疾病者。

1.2 康復治療方案 對照組采用常規(guī)康復進行治療，如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)(RNF)等。訓練組在給予常規(guī)康復的基礎(chǔ)上，給予力量訓練。鍛煉方法：患者取坐位或站立位，腕部固定沙包，分3個動作：前平舉、側(cè)平舉、屈肘，動作需緩慢進行以免損傷關(guān)節(jié)。第1個月予自重訓練，第2～6個月分別予1、1.5、2、2.5、3 kg重的沙包負重鍛煉，每個動作完成10個為1組，每次5組，每天5次。負重強度由小到大，循序漸進，每月增加0.5 kg。

1.3 上肢及手指功能恢復程度的評估 分別于康復治療前和康復治療6個月后采用簡式Fugl-Meyer量表(FMA)評價上肢及手指功能；采用Barthel指數(shù)(BI)評價患者日?；顒幽芰Γ灰悦绹鴩⑿l(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度。FMA量表中上肢功能33項(含手指功能7項)，下肢功能17項，上肢為66分(其中手指14分)，下肢34分，得分越高，提示肢體運動能力越好。BI量表主要包括進餐、穿衣、大小便控制、用廁(拭凈、整理衣褲、沖水)等10項日常生活項目，總分100分。100分為獨立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。NIHSS量表共設(shè)11項，得分越低，提示神經(jīng)功能越好。

1.4 腦卒中后抑郁程度的評估 采用漢密頓抑郁量表17項版本(HAMD)評價腦卒中后抑郁程度?？偡?7分為無抑郁，7～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁?！?7分給予鹽酸帕羅西汀20 mg，頓服。評價腦梗死患側(cè)上肢近端大肌肉力量訓練對訓練組卒中患者抑郁緩解的效果。評定時間設(shè)定為開展康復鍛煉前和鍛煉6個月后。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料的比較 結(jié)果(表1)表明：兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組患者治療前后上肢及手指功能恢復情況的比較 結(jié)果(表2、表3)表明：兩組患者在治療前FMA、FMA(上肢)、FMA(手指)、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療6個月后訓練組患者FMA、FMA(上肢)、FMA(手指)、NIHSS評分均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者間BI指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.132)。

表2 兩組患者治療前后FMA評分及NIHSS評分的比較 ，分

*P<0.05與治療前相比；△P<0.05與對照組相比

表3 兩組患者治療前后BI指數(shù)的比較

2.3 兩組患者治療前后HAMD評分比較 結(jié)果(表4)表明：對照組19例患者發(fā)生抑郁，訓練組22例患者發(fā)生抑郁，兩組患者腦卒中后抑郁發(fā)病率相當，且抑郁患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。治療6個月后，訓練組患者HAMD評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，訓練組患者NIHSS評分與對照組患者差異無統(tǒng)計學意義(表5)。

表4 兩組抑郁患者基線資料的比較

表5 兩組患者治療前后HAMD評分的比較 ，分

*P<0.05與治療前相比；△P<0.05與對照組相比

3 討 論

本研究結(jié)果表明腦卒中后早期康復治療患者FMA評分及BI指數(shù)均得到明顯改善(P<0.05)，提示早期康復治療有利于卒中患者肢體功能恢復。肢體功能的恢復除了依靠常規(guī)康復鍛煉，力量訓練也很重要。循序漸進地增加負重能夠提高核心大肌肉群力量及脊柱深層穩(wěn)定肌的力量。因此，本研究在常規(guī)康復鍛煉基礎(chǔ)上增加了力量訓練，且進行循序漸進增加負重，每月增加0.5 kg負重，經(jīng)過6個月康復，結(jié)果顯示訓練組較對照組能有效提高患者上肢功能及手指功能，訓練組患者FMA(總分、上肢、手指)、NIHSS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究兩組間BI指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，提示力量訓練對生活自理能力提高無顯著意義，但也可能因為BI指標中大部分對上肢功能要求不高，僅進餐、穿衣(系鞋帶)對上肢有所要求，因此仍有待進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)康復訓練治療確實能改善患者抑郁狀態(tài)，HAMD評分顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Lai等[6]研究發(fā)現(xiàn)，進行循序漸進和規(guī)范化的康復鍛煉有助于減輕卒中后抑郁癥狀，并能改善抑郁患者日常生活。本研究進一步發(fā)現(xiàn)在常規(guī)康復基礎(chǔ)上循序漸進增加力量訓練較對照組更能有效改善患者抑郁狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NIHSS評分在卒中后抑郁組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示力量訓練改善抑郁癥狀與NIHSS評分的下降差異并無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關(guān)，有待今后的大樣本量研究證實。

鍛煉可以降低普通人抑郁發(fā)生，且可降低帕金森患者的抑郁發(fā)生[7-8]。Tabak等[9]更深入的研究發(fā)現(xiàn)導致上述改變的機制可能與鍛煉增加細胞灌注，釋放生長因子或血管生成因子有關(guān)。Petzinger等[10]研究也發(fā)現(xiàn)鍛煉具有潛在的神經(jīng)保護和神經(jīng)修復功能，從而提高全腦健康、情緒和認知。

綜上所述，對于腦卒中患者，在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上給予上肢力量訓練能改善上肢功能及手指靈活性，從而有效提高患者生活質(zhì)量，且能有效緩解卒中后抑郁。

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