孫 丹 許書添 郭錦洲 周玉超 董建華 劉志紅 李世軍

肺孢子菌肺炎(PCP)是由子囊真菌耶氏肺孢子菌(PJP)引起的機會性感染，多見于感染人免疫缺陷病毒(HIV)人群。近年來，隨著器官移植患者的增多，以及免疫抑制劑廣泛、大劑量、聯(lián)合應(yīng)用，非HIV獲得性免疫缺陷PCP患者日漸增多[1]。近10年來，PCP中非HIV患者與HIV患者比例從1.7 迅速升至5.6[2]。國內(nèi)外有關(guān)非HIV免疫缺陷患者PJP感染已有研究主要集中于血液系統(tǒng)疾病、實體腫瘤及類風(fēng)濕疾病[3-4]。腎臟疾病免疫缺陷患者合并PCP僅有少量的病例報告[5-6]，本研究回顧性分析慢性腎臟病(CKD)患者繼發(fā)免疫缺陷與PCP的臨床資料，探討免疫功能狀態(tài)與預(yù)后的關(guān)系，以提高該病的診療水平。

對象和方法

研究對象選取2013-10-07至2017-05-15因慢性腎臟病(CKD)接受免疫抑制治療并發(fā)肺部感染入住國家腎臟疾病臨床研究中心重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)(1)CKD且繼發(fā)性免疫缺陷患者；(2)高分辨率CT(HRCT)或胸片呈雙肺彌漫性間質(zhì)改變，除外肺水腫；(3)血清1,3-β-D葡聚糖試驗(真菌G試驗)陽性(>60 pg/ml)伴乳酸脫氫酶升高(>618 U/L)。

排除標(biāo)準(zhǔn)(1)真菌G試驗陰性或缺失；(2)起病時合并其他真菌感染；(3)入院3天內(nèi)放棄治療；(4)入ICU前已予抗PCP或機械通氣治療超過1周。

相關(guān)定義臨床診斷PCP：指肺部影像學(xué)呈雙肺彌漫性間質(zhì)改變、真菌G試驗陽性且乳酸脫氫酶升高[3-4]。繼發(fā)性免疫抑制：參照HIV繼發(fā)免疫抑制標(biāo)準(zhǔn)，即外周血CD4+淋巴細(xì)胞<200/μl[7]。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指肺部急性病變導(dǎo)致的以低氧血癥為特征的臨床綜合征，參考 2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)[8]，即氧合指數(shù)[動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]≤300 mmHg、呼吸末正壓或持續(xù)氣道正壓≥5cmH2O；根據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為輕度(200～300 mmHg)、中度(100～200 mmHg)及重度(<100 mmHg)。全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭(SOFA)評分，描述危重癥患者并發(fā)癥的評分，對呼吸、凝血、肝臟等六個系統(tǒng)或器官功能評估，參照第三次膿毒癥和膿毒癥休克定義國際共識[9]。加強免疫抑制治療：在原有治療方案基礎(chǔ)上增加激素劑量或予大劑量激素沖擊或/和加用或加強免疫抑制劑(如將他克莫司切換為嗎替麥考酚酯)。

觀察資料收集患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、激素及免疫抑制劑使用情況、住院時間、起病時臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果、氧合功能、淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD4+細(xì)胞計數(shù)、SOFA評分、降鈣素原、真菌G試驗、乳酸脫氫酶以及治療轉(zhuǎn)歸情況等資料。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。符合正態(tài)分布者，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布者，組間比較采用秩和檢驗；定性資料以頻數(shù)(%)表示，采用卡方檢驗、Fisher精確檢驗進(jìn)行比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。重復(fù)測量資料采用協(xié)方差分析。單因素分析采用Logistic回歸分析。將單因素分析中P<0.2的變量放入多變量模型進(jìn)行篩選。多因素分析前，予共線性檢測，條件指數(shù)小于10時進(jìn)入多因素Logistic 回歸模型分析，采用后退LR方法進(jìn)行多因素篩選。采用ROC曲線的曲線下面積確定閾值。

結(jié) 果

一般情況2013-10-07至2017-05-15因繼發(fā)免疫抑制并發(fā)肺部感染入住ICU的CKD患者共202例，排除肺部影像學(xué)呈局灶、滲出性或空洞等非間質(zhì)性改變者93例，排除真菌G試驗陰性或缺失者48例，排除入院前抗PCP或機械通氣治療超過1周或入院3天內(nèi)放棄治療或合并真菌及其他病原菌感染者共9例。最后，共入組患者52例，男女各26例，平均年齡45.8±14.4歲，從發(fā)病到入住ICU的平均時間為7.3±3.6d。

基礎(chǔ)疾病及免疫抑制劑使用史14例患者為同種異體腎移植術(shù)后；38例為自體腎臟病，包括17例腎病綜合征(6例膜性腎病、4例局灶性節(jié)段性腎小球硬化、4例足細(xì)胞病、3例未行活檢)、10例狼瘡性腎炎、7例IgA腎病、2例過敏紫癜性腎炎、2例ANCA相關(guān)性腎炎。所有患者感染前均曾予免疫抑治療，35例患者在感染前2～4個月加用或加強免疫抑制治療，16例加用或加強治療12個月內(nèi)發(fā)生PCP。所有患者在感染前均使用激素治療，16例激素聯(lián)合一種免疫抑制劑，22例聯(lián)合多種免疫抑制劑(表1)。

表1 入組患者的一般情況

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；真菌G試驗：真菌1,3-β-D葡聚糖試驗；SOFA評分：全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分

臨床表現(xiàn)及影像檢查發(fā)熱、胸悶為最常見的臨床癥狀；53.8%患者表現(xiàn)為咳嗽，僅30.8%患者有少量咳痰表現(xiàn)。所有患者均合并ARDS。有2例患者因呼吸困難不能外出僅行床邊胸片檢查；余均行HRCT檢查。所有患者影像學(xué)均呈雙肺彌漫性間質(zhì)性改變，表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃樣影、斑片影、云絮影或網(wǎng)狀影(圖1)。

圖1 PCP患者的高分辨率CT表現(xiàn)23歲男性患者，基礎(chǔ)病為足細(xì)胞病；入院前氧合指數(shù)105 mmHg，降鈣素原0.072 μg/L，G試驗241.6 pg/ml，胸部CT(A、B、C)兩肺呈磨玻璃樣改變，伴彌漫性斑片狀、條索狀及網(wǎng)格狀改變；治療后兩肺(D、E、F)病灶明顯吸收

病原學(xué)有2例患者未動態(tài)監(jiān)測真菌G試驗，8例患者治療后真菌G試驗進(jìn)一步升高，余真菌G試驗下降。入院時20例患者降鈣素原(PCT)在正常范圍(<0.5 μg/L)，21例輕度升高(0.5～2 μg/L)，僅11例顯著升高(>2 μg/L)。21例患者在治療過程中合并混合型肺部感染，最常見為鮑曼復(fù)合不動桿菌(8例)，其余依次為侵襲性曲霉(6例)、銅綠假單胞菌(4例)、金黃色葡萄球菌(2例)、大腸桿菌(1例)和肺炎克雷伯桿菌(1例)。另5例治療過程中再次出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)、PCT、體溫升高和/或復(fù)查胸部CT肺實質(zhì)出現(xiàn)滲出性病變等表現(xiàn)，臨床考慮合并細(xì)菌感染，但病原學(xué)檢測為陰性。

治療與預(yù)后所有患者均予復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合卡泊芬凈，4例因治療1周后無明顯好轉(zhuǎn)聯(lián)合二線藥物克林霉素治療PCP。所有患者在使用抗生素的同時予甲潑尼龍80 mg/d抗炎。所有患者均需要氧療，6例鼻導(dǎo)管給氧，20例面罩給氧，11例使用無創(chuàng)呼吸機，15例氣管插管或切開。經(jīng)上述治療后39例(75%)病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病房；13例死亡(25%)。平均ICU住院時間15.4±6.9d。

危險因素分析根據(jù)預(yù)后分為死亡組與好轉(zhuǎn)組，影響預(yù)后因素，特別是免疫功能狀態(tài)與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析。

單因素Logistic回歸分析提示腎移植術(shù)后繼發(fā)感染、CD4+細(xì)胞計數(shù)低、真菌G試驗進(jìn)行性升高、重度ARDS是PCP患者的預(yù)后不佳的危險因素。多因素Logistic回歸分析，以原發(fā)腎臟病類型、入院SOFA評分、CD4+細(xì)胞計數(shù)、真菌G試驗動態(tài)變化為自變量建立Logistic 回歸模型，予共線性檢測，條件指數(shù)為8.2。結(jié)果顯示CD4+細(xì)胞計數(shù)低、真菌G試驗進(jìn)行性升高、重度ARDS是PCP死亡的獨立危險因素(表2)。

表2 腎臟疾病繼發(fā)免疫缺陷及肺孢子菌肺炎危險因素的Logistic回歸分析

ARDS:急性呼吸窘迫綜合征；真菌G試驗：血清1,3-β-D葡聚糖試驗；SOFA評分：全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分

重復(fù)測量資料的協(xié)方差分析(圖2A)示入院前6天死亡組淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)低下，好轉(zhuǎn)組則波浪式升高，提示淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)低下患者死亡風(fēng)險升高。死亡組患者最低CD4+細(xì)胞顯著低于好轉(zhuǎn)組。ROC曲線則提示最低CD4+細(xì)胞計數(shù)預(yù)測好轉(zhuǎn)曲線下面積為0.725(0.575～0.875)，當(dāng)CD4+細(xì)胞計數(shù)為64個/μl時為最佳臨界點，此時敏感度為0.641，特異度為0.769(圖2B)。

圖2 淋巴細(xì)胞計數(shù)變化趨勢及最低CD4+細(xì)胞ROC曲線A:入院后6天內(nèi)淋巴細(xì)胞計數(shù)變化趨勢圖;B:外周血最低CD4+淋巴細(xì)胞預(yù)測好轉(zhuǎn)ROC曲線

討 論

目前顯微鏡下找到肺孢子菌或者定量多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(qPCR)陽性是診斷PCP 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，在標(biāo)本獲取方面，PCP患者以干咳為主，痰標(biāo)本不易獲得且痰中含菌量低；深部標(biāo)本，如肺泡灌洗液的獲取屬有創(chuàng)檢查，并非所有患者都能耐受。在診斷技術(shù)方面，顯微鏡下找病原菌過分依賴檢測人員的經(jīng)驗水平，極易造成漏診；而qPCR技術(shù)在我國尚處于起步階段，未廣泛應(yīng)用于臨床。這些導(dǎo)致了PCP的病原學(xué)診斷十分困難。因此，確定PCP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有十分的必要性。

2014年澳大利亞皇家醫(yī)師學(xué)院專家共識認(rèn)為特殊的影像學(xué)改變對診斷PCP至關(guān)重要[4]。PCP肺部改變以兩肺間質(zhì)性和肺泡性病變?yōu)榛A(chǔ)，依病情進(jìn)展表現(xiàn)出磨砂玻璃型、斑片型、間質(zhì)型、囊變型四種類型；臨床上，不同類型的病變常同時存在[10]。2016年歐洲白血病專家會議推薦血清真菌G試驗為診斷PCP關(guān)鍵的實驗室指標(biāo)(A-Ⅱ)，真菌G試驗陰性者可排除PCP(A-Ⅱ)[3]。最新的Meta分析顯示乳酸脫氫酶聯(lián)合真菌G試驗陽性對PCP診斷的敏感度和特異度分別可達(dá)92.8%和83.9%[11]。因此，當(dāng)免疫缺陷患者疑似PJP感染而缺乏病原學(xué)依據(jù)時，可將特征性影像學(xué)改變聯(lián)合真菌G試驗陽性及乳酸脫氫酶升高作為臨床診斷PCP標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，PCT作為細(xì)菌感染早期且敏感度較高的指標(biāo)[12]，在 PCP中正?；騼H輕度升高[13]。本研究中，78.8%患者PCT正常范圍或輕度升高。臨床中，發(fā)現(xiàn)PCT明顯升高時，需考慮合并細(xì)菌或其他病原菌感染。

文獻(xiàn)報道非HIV患者從開始出現(xiàn)癥狀到需要住院治療，通常為5～6d，有20%的患者甚至小于3d[14]。早期PCP以非特異性呼吸道癥狀為主，包括發(fā)熱(54%～86%)、胸悶(24%～81%)、干咳(8%～76%)[1]。本研究中，患者從發(fā)病到入住ICU的平均時間為7.27±3.63d，胸悶、發(fā)熱發(fā)生率分別為80.8%及86.5%， 55.0%的患者表現(xiàn)為咳嗽，僅30.8%患者有少量咳痰癥狀，與文獻(xiàn)報道相符合。

非HIV的PCP患者死亡率高，可達(dá)17.2%～52.9%[15]。本研究發(fā)現(xiàn)重度ARDS、治療后真菌G試驗進(jìn)行性升高是死亡高危因素，而真菌G試驗及乳酸脫氫酶的水平與預(yù)后無明確相關(guān)，與Nakamura等研究相符[16]。另外，入ICU時SOFA評分并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示疾病早期的器官損害與疾病危重度并不平行，臨床醫(yī)師需提高警惕。

PJP是人類呼吸道常見的定植微生物，PCP的發(fā)生與宿主免疫功能，特別是CD4+淋巴細(xì)胞免疫缺陷密切相關(guān)；外周血CD4+細(xì)胞計數(shù)<200個/μl時，PCP發(fā)生率升高[1,17]。Yang等[5]研究發(fā)現(xiàn)PCP多發(fā)生于接受免疫抑制治療后2.4個月左右[5]。本研究中70%的患者PCP發(fā)生前3個月左右加用或者加強免疫抑制治療。好轉(zhuǎn)組的最低CD4+細(xì)胞計數(shù)明顯高于死亡組；重復(fù)測序變量的協(xié)方差分析表明入院前6天死亡組患者淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)低下。上述結(jié)果提示，患者免疫功能抑制的程度及免疫功能重建能力是影響PCP患者預(yù)后的重要因素：免疫功能損傷重及免疫重建能力差，死亡風(fēng)險高。

本研究是迄今為止，樣本量最大的單中心有關(guān)免疫抑制CKD患者發(fā)生PCP的臨床研究，首次提出患者的免疫狀態(tài)和免疫功能重建能力是影響PCP患者預(yù)后的重要因素，為非HIV的PCP的診斷與治療提供了依據(jù)。但本研究尚存在不足：首先本研究缺乏PCP病原學(xué)診斷依據(jù)，僅憑臨床間接證據(jù)，可能出現(xiàn)判斷失誤，影響結(jié)果；其次本研究為回顧性研究，部分病歷資料不完整，某些數(shù)據(jù)可能存在缺失及偏倚。

小結(jié)：PCP作為免疫缺陷患者致命性感染，早期表現(xiàn)常不典型，病原學(xué)診斷困難。特征性影像學(xué)改變、真菌G試驗及乳酸脫氫酶陽性，有助于診斷PCP。CD4+細(xì)胞計數(shù)低、G試驗進(jìn)行性升高、重度ARDS提示預(yù)后差。對接受免疫抑制治療的CKD患者，特別是加用或加強免疫抑制治療3個月左右者合并肺部感染時，需考慮PCP可能，及時行相關(guān)檢查，予針對性治療。

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