蔣篤均 張 躍 孟 闖

江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院胃腸外科，江蘇徐州 221005

在我國(guó)，胃癌在各腫瘤中較為常見(jiàn)與多發(fā)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年胃癌患者占胃癌患者的比重增加，需要進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者也隨之增多[1]。目前胃癌的外科治療方式主要有開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，兩者均可取得較好療效，但老年胃癌患者由于自身重要臟器發(fā)生退行性改變，代償能力下降，且往往合并多種基礎(chǔ)疾病，因此增加了外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重性，患者術(shù)后的恢復(fù)也較慢[2-3]。因此針對(duì)老年胃癌的治療應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方法，本次研究給予部分老年胃癌患者腹腔鏡根治性手術(shù)治療，成效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于2015年7月～2017年7月進(jìn)入我院接受治療的胃癌患者88例，所有患者胃癌的診斷均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均經(jīng)我院胃鏡檢查、活檢及影像學(xué)檢查確診。所有患者年齡均＞70歲，為老年患者；經(jīng)胸片與CT檢查發(fā)現(xiàn)均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，患者在治療前均未接受放化療。將患者按照手術(shù)方法的不同分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組有42例，其中男22例，女20例；年齡70～78歲，平均（74.6±1.4）歲；腫瘤在胃底部、胃體部及胃竇部分別有12、13、17例；根據(jù)TNM以及病理分期，術(shù)前TNM為Ⅰ期的有8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期21例；平均體重指數(shù)（22.94±6.19）kg/m2；合并有高血壓有29例，合并糖尿病30例，合并肺部功能障礙17例，14例伴有冠心病。觀察組有46例，其中男24例，女22例；年齡71～77歲，平均（74.7±1.4）歲；腫瘤在患者胃底部、胃體部及胃竇部分別有11例、15例、20例；根據(jù)TNM以及病理分期，術(shù)前TNM為Ⅰ期的有13例，Ⅱ期14例，Ⅲ期19例；平均體重指數(shù)（22.37±4.89）kg/m2；合并有高血壓的有 28例，合并糖尿病31例，合并肺部功能障礙19例，18例伴有冠心病。兩組患者性別、年齡、臨床分期、腫瘤部位、體重指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均在了解本次研究目的、方法等情況下簽署知情同意書(shū)，自愿參與研究；研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并在其監(jiān)督下實(shí)施。排除術(shù)前T4分期、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并出血及穿孔等并發(fā)癥需行急診手術(shù)者。

1.2 方法

術(shù)前給予所有患者氣管插管麻醉，給予對(duì)照組開(kāi)腹胃癌根治術(shù)（D2）治療：取患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后取上腹部約20cm繞臍切口逐層進(jìn)腹，并置入切口保護(hù)器，入腹后仔細(xì)探查腹盆腔，特別注意腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等。將胃供血血管進(jìn)行結(jié)扎，游離并切除大網(wǎng)膜，清掃淋巴，使賁門(mén)充分顯露，將迷走神經(jīng)離斷再進(jìn)行常規(guī)食管空腸吻合術(shù)。完成吻合后放置5-FU與腹腔引流管，逐層縫合手術(shù)切口，術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理與抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。給予觀察組腹腔鏡胃癌根治術(shù)（D2）：麻醉滿意后取患者仰臥位，雙腿分開(kāi)，常規(guī)消毒鋪巾，持鏡者站立于患者的雙腿之間，手術(shù)操作者則位于患者的左側(cè)，于患者臍孔下1cm處取一個(gè)長(zhǎng)度為10mm左右小口，以Trocar穿刺約10mm，建立CO2氣腹，將氣腹壓力維持在12mm Hg，選擇左側(cè)腋前線肋緣下1cm處放置12cm的Trocar作為主要操作孔；于患者右鎖骨中線肋緣下及左右鎖骨中線平臍分別插入直徑為5mm的Trocar作為輔助孔。仔細(xì)探查患者腹部腫瘤的位置及大小，并觀察腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系，隨后觀察患者的肝臟、腹盆腔、腹膜及大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移情況，以此評(píng)估腹腔鏡手術(shù)的可行性。然后在腹腔鏡的輔助下游離大網(wǎng)膜、腸系膜及胃結(jié)腸韌帶，將淋巴結(jié)依次進(jìn)行清掃并結(jié)扎胃供血管。從十二指腸球部位置離斷并切除小網(wǎng)膜，再次清掃血管周?chē)牧馨徒Y(jié)，繼續(xù)分離至賁門(mén)上3cm左右，于上腹正中做長(zhǎng)約5cm切口后將食管切斷，食管切緣應(yīng)保持在3cm以上的距離，十二指腸切緣保持在5cm以上。最后行食管空腸吻合術(shù)，保持食管空腸吻合口在距離屈氏韌帶15cm的位置，食管空腸吻合口與空腸吻合口距離應(yīng)保持在40～60cm，安置引流管，縫合創(chuàng)口，術(shù)后常規(guī)護(hù)理與抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)口長(zhǎng)度、止痛劑使用次數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、下床活動(dòng)時(shí)間、第一次肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察對(duì)比?？砂l(fā)生的并發(fā)癥主要包括：切口感染、腹腔感染、肺部感染、吻合口瘺、腹腔出血、腸梗阻、胰腺炎、胃癱及胸水等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，其中計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2進(jìn)行；計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

記錄數(shù)據(jù)顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第一次肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的創(chuàng)口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及止痛劑使用次數(shù)均顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.39%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

胃癌在惡性腫瘤的臨床中較為常見(jiàn)，常發(fā)生于胃竇及幽門(mén)部，該腫瘤的發(fā)生與患者的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣及遺傳因素等密切相關(guān)，其死亡率在消化道腫瘤中排第一[5-6]。胃癌常發(fā)生于40歲以上的中老年人，且男性患者一般較女性患者的發(fā)病率高[7-8]。目前國(guó)內(nèi)外臨床中針對(duì)胃癌的治療大多將手術(shù)切除病灶聯(lián)合淋巴清掃作為治療的首選，隨著病理學(xué)與生物學(xué)的發(fā)展及人們對(duì)胃癌有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，學(xué)者們主張采取適當(dāng)?shù)姆椒s小早期胃癌的清除范圍，以盡可能減少對(duì)患者身體的損害，提高其術(shù)后的生活質(zhì)量[9-10]。在胃癌的傳統(tǒng)治療中常采用開(kāi)腹手術(shù)，但由于老年患者隨著年齡的增大，重要生命器官發(fā)生生理性退行性變化，在手術(shù)前常合并多種慢性疾病，與年輕胃癌患者相比，老年胃癌患者實(shí)施胃癌根治術(shù)的住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率均明顯較高[11-12]，研究中給予對(duì)照組開(kāi)腹手術(shù)治療，患者手術(shù)時(shí)間較短，但術(shù)后肛門(mén)第一次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及止痛劑使用次數(shù)均較大，這主要由于開(kāi)腹手術(shù)操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，而老年患者特殊的身體情況給手術(shù)效果造成不利影響，不利于其預(yù)后。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)始被人們運(yùn)用于胃癌的切除及淋巴結(jié)的清掃中，而腹腔鏡具有創(chuàng)口小、對(duì)患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，尤其適用于胃癌后期等身體虛弱的患者，因此腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在臨床中的應(yīng)用越加廣泛，所取得的療效不斷得到改善，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，對(duì)患者內(nèi)臟器官及生理功能造成的擾亂較輕，因而能有效促進(jìn)患者維持生命狀態(tài)的穩(wěn)定，這對(duì)于老年患者較為有利，可促進(jìn)其圍術(shù)期的快速恢復(fù)[13-14]。在腹腔鏡的引導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)放大與擴(kuò)大視野，脈管、神經(jīng)及筋膜可清晰地顯示出來(lái)，方便術(shù)者對(duì)其中的解剖結(jié)構(gòu)有充分了解，并以此為依據(jù)選擇適當(dāng)?shù)牟僮髌矫?，進(jìn)而可對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行更為徹底地清掃，有效提高手術(shù)治療的效果[15]。隨著近年使用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的例數(shù)逐漸增多，研究數(shù)據(jù)[16]表明該術(shù)式安全性較高，能顯著減少患者術(shù)后的住院時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者造成的疼痛較小，且淋巴清除數(shù)目與腫瘤切緣等指標(biāo)均與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)顯著差異，總結(jié)出老年人運(yùn)用腹腔鏡胃癌手術(shù)安全可行，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，與本次研究結(jié)果基本一致。本次研究給予觀察組腹腔鏡胃癌根治術(shù)，相對(duì)于開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，觀察組患者的術(shù)后肛門(mén)第一次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與術(shù)者經(jīng)歷腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線后腹腔鏡操作熟練程度有關(guān)；在淋巴結(jié)清掃數(shù)目相近的情況下觀察組的創(chuàng)口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及止痛劑使用次數(shù)均顯著小于對(duì)照組，且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的效果，且安全可靠。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）觀察組 46 283.74±35.62 4.13±0.72 3.22±0.51 10.04±3.17 5.51±0.51 140.16±71.24 1.07±1.01 27.24±15.43對(duì)照組 42 212.13±27.54 5.37±0.79 5.47±2.04 15.84±4.3123.47±2.01357.16±151.27 3.57±1.69 23.42±11.23 t 3.90 3.27 5.97 3.41 48.01 5.25 4.47 0.48 P 0.0008 0.004 0.0002 0.001 0.0001 0.0003 0.0003 0.64第一次肛門(mén)排氣時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）創(chuàng)口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（mL）止痛劑使用次數(shù)（次）

表2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[n（%）]

綜上所述，運(yùn)用腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)老年胃癌進(jìn)行治療，臨床效果顯著，同時(shí)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者恢復(fù)快，值得推廣應(yīng)用。

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