溫陽陽 呂婧 孫含瑞 范亞楠 李文龍 賈宇東 劉又文

[摘要] 目的 觀察應(yīng)用直接前側(cè)入路（DAA）切開復(fù)位空心加壓螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐板治療青壯年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2014年11月～2015年9月在河南省洛陽正骨醫(yī)院就診并應(yīng)用DAA入路切開復(fù)位空心加壓螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐板治療并獲得完整隨訪的37例青壯年股骨頸骨折患者的臨床資料。隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥情況，采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估患髖功能，采用Garden復(fù)位指數(shù)評價(jià)骨折復(fù)位情況。 結(jié)果 本研究37例患者均獲得2年以上隨訪，術(shù)后3～6個(gè)月均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間為（4.40±0.96）個(gè)月，均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動及骨折再移位。1例患者于術(shù)后2年出現(xiàn)股骨頭壞死，行保守治療，髖關(guān)節(jié)活動未受明顯影響；1例患者出現(xiàn)大腿外側(cè)皮膚感覺減退，考慮為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷所致，給予藥物對癥治療，5個(gè)月后恢復(fù)。末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分為（89.66±4.52）分，術(shù)前評分為（40.41±6.98）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后3 d和術(shù)后2年復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片測量的Garden復(fù)位指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 運(yùn)用DAA入路切開復(fù)位空心加壓螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐板治療青壯年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折，術(shù)中創(chuàng)傷小，復(fù)位準(zhǔn)確，內(nèi)固定牢靠，有利于患者術(shù)后早期活動康復(fù)，降低骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 直接前側(cè)入路；內(nèi)側(cè)支撐板；空心加壓螺釘；青壯年；股骨頸骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0067-05

Minimally invasive with cannulated compression screw combined with medial support plate in young adults with Garden Ⅲ and Ⅳ femoral neck fractures

WEN Yangyang1 LYV Jing1 SUN Hanrui1 FAN Ya′nan1 LI Wenlong2 JIA Yudong2 LIU Youwen2

1.Luoyang Working Department for Postgraduate Education， He′nan University of Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou 450046， China； 2.the Second Department of Hip Injury， He′nan Luoyang Orthopedic Traumatological Hospital Orthopaedic Hospital of He'nan Province， He'nan Province， Luoyang 471002， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of open reduction with cannulated compression screw combined with medial support plate via direct anterior approach （DAA） in the treatment of Garden Ⅲ and Ⅳ femoral neck fractures in young adults. Methods Clinical data of 37 young patients with femoral neck fractures treated by cannulated compression screw combined with medial support plate via DAA approach in He′nan Luoyang Orthopedic Traumatological Hospita from November 2014 to September 2015 were enrolled in this retrospective study. Fracture healing and complications were followed up and observed. The hip function was evaluated by hip Harris score and the fracture reduction was evaluated by Garden reset index. Results In this study， 37 patients were followed up for more than 2 years. All patients achieved bone healing in 3-6 months after operation， the average healing time was （4.40±0.96） months. No loosening of internal fixation or displacement of fracture occurred. Two years after operation， one patient had osteonecrosis of the femoral head， then the conservative treatment was performed， the activity of the hip joint was not significantly affected. One patient experienced a decrease in sensation of the skin outside the thigh， which was considered to be caused by injury of the lateral femoral cutaneous nerve and was given the drug symptomatic treatment， and recovered after 5 months. The final follow-up of the Harris hip score was （89.66±4.52）， which was significantly higher than the preoperative score （40.41 ± 6.98） （P < 0.05）. There was no significant difference in the Garden reset index between 3 d after operation and 2 years after the operation （P > 0.05）. Conclusion By using open reduction with hollow compression screw combined with medial support plate via DAA approach in the treatment of Garden Ⅲ and Ⅳ femoral neck fracture in young adults， the injury is small， the reduction is accurate and the internal fixation is firm， which is beneficial to early active rehabilitation after operation and to reduce the incidence of nonunion and necrosis of the femoral head. It is worth popularizing in clinic.

[Key words] Direct anterior approach； Medial support plate； Cannulated compression screw； Young adults； Femoral neck fractures

股骨頸骨折是股骨頭下與股骨頸基底部之間的關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，約占髖部骨折的57%[1]。青壯年股骨頸骨折多由車禍、重物擠壓、高空墜落等高能量暴力傷害所致，其伴隨主要特征是骨折端移位明顯和局部血運(yùn)破壞更為嚴(yán)重[2-3]。目前閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定是青壯年股骨頸骨折的主要手術(shù)治療方法之一，但存在復(fù)位困難、固定失效（穿釘、退釘）、術(shù)后不能早期下床等問題[4]。為進(jìn)一步探討青壯年股骨頸骨折的治療方法，本研究采用直接前側(cè)入路（direct anterior approach，DAA）切開復(fù)位空心加壓螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐板內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年11月～2015年9月在河南省洛陽正骨醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受治療的髖部損傷中心37例患者的臨床資料，其中男31例，女6例；年齡18～54歲，平均（39.03±7.80）歲；采用Garden分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅲ型21例，Ⅳ型16例；受傷至手術(shù)時(shí)間23～144 h，平均（65.57±28.79）h。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲；②均為單側(cè)、閉合、新鮮股骨頸骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間<1周；③均為Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折；④隨訪時(shí)間>2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并身體其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；③存在誘發(fā)股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素（如長期大量飲酒、服用激素類藥物）；④存在心、肝、腎功能障礙等其他手術(shù)禁忌證的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)影像學(xué)檢查：術(shù)前均行骨盆正位、髖關(guān)節(jié)軸位X線片，了解骨折分型及移位情況。入院后均給予抗凝藥物預(yù)防下肢靜脈血栓。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成?；颊呗樽砗笕⊙雠P位，健側(cè)下肢呈屈曲外展、外旋位固定于G型臂X線機(jī)上，患側(cè)臀部稍墊高；常規(guī)消毒鋪單，采用DAA入路切開：標(biāo)記股骨大轉(zhuǎn)子和髂前上棘位置后，以髂前上棘遠(yuǎn)端3 cm且外側(cè)3 cm為起點(diǎn)，沿著闊筋膜張肌走行方向做一長4～6 cm手術(shù)切口，切開皮膚，鈍性分離皮下組織及淺深筋膜，沿縫匠肌與闊筋膜張肌的肌間隙進(jìn)入，助手分別向內(nèi)側(cè)牽拉縫匠肌，向外側(cè)牽拉闊筋膜張肌，隨后經(jīng)股直肌外側(cè)緣進(jìn)入并切開關(guān)節(jié)囊，在不切斷股直肌的同時(shí)將其向內(nèi)側(cè)牽拉，注意找到旋股外側(cè)動脈分支并將其結(jié)扎保護(hù)。使用Hoffman拉鉤分別位于股骨頸內(nèi)外側(cè)，充分暴露股骨近端，在助手牽引旋轉(zhuǎn)幫助下，在直視下達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)位后助手維持牽引，在G臂機(jī)透視下于股骨大轉(zhuǎn)子下方經(jīng)皮打入3枚導(dǎo)針呈倒“品”字形以臨時(shí)固定，測量深度后，分別沿導(dǎo)針置入3枚空心加壓螺釘，釘尖達(dá)至股骨頭軟骨面下約0.5～1 cm，拔除導(dǎo)針。上述空心釘固定完成后屈曲、外旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)，選擇合適長度1/3管狀板預(yù)彎后跨越骨折線置于股骨頸前內(nèi)側(cè)，螺釘固定。再次透視見骨折復(fù)位情況滿意、螺釘及內(nèi)側(cè)支撐板位置佳后沖洗縫合刀口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物及低分子肝素鈣。所有患者術(shù)后均口服我院內(nèi)部制劑養(yǎng)血止痛丸、三七接骨丸，以活血化瘀，續(xù)筋接骨，促進(jìn)骨折愈合?；贾g(shù)后穿“丁”字鞋保持外展（15°～20°）中立位固定，常規(guī)功能鍛煉，術(shù)后1～2個(gè)月扶雙拐患肢無負(fù)重下地，定期復(fù)查X線片，根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況決定從部分負(fù)重到完全負(fù)重的逐漸過渡。

1.4 術(shù)后觀察及療效評價(jià)

術(shù)后3 d拍攝骨盆正位、髖關(guān)節(jié)軸位X線片，患者骨折復(fù)位情況采用Garden復(fù)位指數(shù)進(jìn)行評價(jià)[6]。骨折愈合情況采用骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)[7]。觀察患肢髖關(guān)節(jié)功能、疼痛及活動情況，進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[8]，90～100分為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80分為可，<70分為差。術(shù)后根據(jù)復(fù)查結(jié)果，對于疑似股骨頭壞死的患者行MRI檢查以進(jìn)一步確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)切口長度為4～6 cm；手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均（73.48±8.82）min；術(shù)中出血量150～310 mL，平均（184.81±46.56）mL；患者術(shù)后3～6個(gè)月均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間（4.40±0.96）個(gè)月。本研究37例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間24～30個(gè)月，平均（26.34±1.73）個(gè)月；均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動及骨折再移位情況。1例患者于術(shù)后2年并發(fā)股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)活動未受明顯影響，行長期觀察及藥物保守治療；1例患者出現(xiàn)大腿外側(cè)皮膚感覺減退，考慮為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷所致，藥物對癥治療5個(gè)月后恢復(fù)。末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分為（89.66±4.52）分，術(shù)前評分為（40.41±6.98）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.32，P < 0.05）。其中優(yōu)21例，良14例，可2例，差0例，術(shù)后3 d和術(shù)后2年復(fù)查骨盆正位、髖關(guān)節(jié)軸位X線片測量的Garden復(fù)位指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。典型病例可見圖1。

3 討論

青壯年骨骼密度高，骨質(zhì)堅(jiān)硬，骨折發(fā)生常因重物壓傷、交通事故等強(qiáng)大暴力所致。對于青壯年股骨頸骨折，臨床醫(yī)師面臨的主要問題有骨折端移位明顯，復(fù)位及固定難度高，局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重，后期易并發(fā)骨折不愈合及骨壞死，故實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及血運(yùn)重建是治療的關(guān)鍵[9-10]。

空心加壓螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定是目前治療青壯年股骨頸骨折最常用方法之一[4]。其優(yōu)勢在于遵循“皮質(zhì)支撐原理”[11]貼邊倒“品”字打入3枚空心釘，使螺釘遠(yuǎn)端處于散開而非匯聚，3個(gè)螺釘分叉而處于不同的冠狀面，形成三維立體以有效分散骨折端承受的張應(yīng)力。在臨床上，面對無移位的Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折，空心加壓螺釘?shù)墓潭ㄓ行瘦^高；但高能量損傷所致的青壯年股骨頸骨折多為移位較大Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，單純使用空心加壓螺釘?shù)膬?nèi)固定所能承載的壓力有限。研究表明[12-13]，單純應(yīng)用三枚空心釘固定高垂直剪切應(yīng)力股骨頸骨折時(shí)生物力學(xué)穩(wěn)定性較差，后期容易出現(xiàn)股骨頸短縮、髖內(nèi)翻畸形、空心釘退出、骨折不愈合等并發(fā)癥。因此，本研究在空心加壓螺釘固定的基礎(chǔ)上添加內(nèi)側(cè)支撐鋼板，以此來抵抗高剪切力，進(jìn)一步優(yōu)化固定的穩(wěn)定性。有學(xué)者認(rèn)為[14-15]，優(yōu)化股骨頸骨折固定的穩(wěn)定性對于手術(shù)獲得成功至關(guān)重要，而內(nèi)側(cè)支撐板的應(yīng)用是面對高剪切應(yīng)力骨折的一種新型內(nèi)固定植入概念。另外，Ye、Kunapuli等[16-17]在骨折術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，使用空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐板的增強(qiáng)固定技術(shù)治療高垂直剪切應(yīng)力的股骨頸骨折，與單獨(dú)使用空心螺釘?shù)姆窃鰪?qiáng)固定技術(shù)的病例相比，前者提高了骨折愈合率，并降低后期缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。本組37例患者在術(shù)后隨訪中均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動及骨折再移位情況，術(shù)后3 d與術(shù)后2年在X線片上測得Garden復(fù)位指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示此方法確有較好的骨折復(fù)位及固定優(yōu)勢。

本研究中，僅有1例患者并發(fā)股骨頭缺血性壞死。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，過度地追求解剖復(fù)位而采用切開復(fù)位內(nèi)固定，往往伴隨著手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，術(shù)后發(fā)生骨壞死及感染的概率也增加[18]。但在移位程度較大難以復(fù)位的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折中，骨折端已經(jīng)造成了周圍血供的大量破壞，那么閉合復(fù)位中的反復(fù)牽拉將會進(jìn)一步損傷重要的血管。因此，筆者分析認(rèn)為在本研究中采用DAA手術(shù)入路切開復(fù)位，真正實(shí)現(xiàn)從神經(jīng)肌肉間隙進(jìn)入暴露骨折端，術(shù)中不切斷任何肌肉組織，創(chuàng)傷小，術(shù)中將旋股外側(cè)動脈結(jié)扎并保護(hù)，不損傷髖關(guān)節(jié)后外側(cè)血管，在減少術(shù)中出血量的同時(shí)降低了醫(yī)源性股骨頭壞死發(fā)生率[19]。同時(shí)，術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊后在緩解囊內(nèi)壓的同時(shí)可釋放骨折端淤血，防止填塞效應(yīng)造成的靜脈瘀滯及動脈供血不足，改善局部骨細(xì)胞缺血、缺氧狀態(tài)，從而有利于血管再生、骨折愈合[20-22]。

綜上所述，本研究認(rèn)為運(yùn)用DAA入路切開復(fù)位空心加壓螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐板治療青壯年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折，術(shù)中創(chuàng)傷小，復(fù)位準(zhǔn)確，內(nèi)固定牢靠，有利于術(shù)后早期活動康復(fù)，降低骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-26 本文編輯：王 娟）