李巖 劉永玲 邢煒 付靜

目前，我國有20%～30%癲患者因對抗癲藥物（AEDs）耐藥或其他原因，需接受癲外科手術治療［1］，仍有部分患者接受一次手術后，臨床癥狀仍難以控制，藥物治療效果較差，需再次接受癲外科手術治療。本研究回顧分析19例接受2次或以上癲外科手術的難治性癲患者的臨床和病理學資料，探討此類患者的臨床病理學特征和分型，為癲外科手術術前評估和術后療效評價提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）明確診斷為癲后正規(guī)應用2～3種抗癲藥物，治療2年以上仍不能控制臨床癥狀［2］。（2）年齡 ≤ 20 歲。（3）接受 2 次或以上癲外科手術治療。（4）再次手術前均行頭部CT和（或）MRI檢查以及長程視頻腦電圖（LT?VEEG）監(jiān)測準確定位致灶。（5）手術切除標本均行組織病理學檢查。（6）隨訪資料完整。（7）本研究經(jīng)北京市海淀醫(yī)院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）未診斷為難治性癲。（2）年齡 ＞ 20 歲。（3）無術前影像學資料。（4）無完整隨訪資料。

3.一般資料 選擇2008年1月-2015年7月在北京市海淀醫(yī)院神經(jīng)外科連續(xù)接受癲外科手術治療的683例患者，≤20歲者415例（60.76%），其中19例接受2次或以上癲外科手術。最終納入這19例難治性癲患者，男性12例，女性7例；年齡為3～20歲，平均15.24歲；發(fā)病年齡10天至17歲，平均6.45歲；病程2～17年，平均8.76年；以高熱驚厥發(fā)病9例（9/19），繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷4例（4/19），既往有難產(chǎn)史3例（3/19），無明顯誘因3例（3/19）；發(fā)作形式以復雜部分性發(fā)作（CPS）為主16例（16/19），其次依次為單純部分性發(fā)作（SPS）2例（2/19）、失神發(fā)作（AS）1例（1/19）；發(fā)作頻率 2次/月至 10余次/d。首次術前頭部MRI檢查，4例（4/19）可見病變腦組織萎縮、細小腦回和腦軟化灶，7例（7/19）可見病變腦組織呈實性或囊性占位效應，4例（4/19）于不同腦區(qū)可見異常信號，余4例（4/19）未見明顯異常；再次術前MRI均呈術后改變，3例（3/19）可見單側大腦半球萎縮，6例（6/19）可見海馬組織異常信號，6例（6/19）可見首次手術區(qū)域周圍異常強化信號，4例（4/19）可見部分腦葉長T1、長T2信號。

二、研究方法

1.手術方法 （1）首次手術：術前經(jīng)CT和（或）MRI以及LT?VEEG監(jiān)測定位致灶。19例患者中10例（10/19）行病灶和致灶切除術，5例（5/19）行腫瘤切除術，1例（1/19）行顳葉及其內(nèi)側結構切除術，1例（1/19）行多腦葉切除術，2例（2/19）行胼胝體切開術。（2）再次手術：術前均經(jīng)CT和（或）MRI以及LT?VEEG監(jiān)測定位致灶，7例（7/19）放置顱內(nèi)電極以準確定位致灶。19例患者中16例（16/19）接受2次癲外科手術，3例（3/19）接受3次癲外科手術；手術時間間隔為1～10年，平均為4.24年。19例患者中3例（3/19）行病灶和致灶切除術，5例（5/19）行多腦葉切除術，3例（3/19）行腫瘤和多腦葉切除術，6例（6/19）行顳葉及其內(nèi)側結構切除術，其中2例（2/19）同時行胼胝體切開術，2例（2/19）行改良式解剖性大腦半球切除術。兩次手術切除標本均行組織病理學檢查。

2.病理學檢查 按照規(guī)范的癲外科手術標本處理程序制備腦組織切片［3?4］：垂直皮質每 3 mm 切開腦組織，間隔取材；大體標本異常者全部取材；海馬組織冠狀位取材。經(jīng)體積分數(shù)為10%中性甲醛溶液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋，制備3～5 μm層厚腦組織切片，分別行HE染色和免疫組織化學染色。免疫組織化學染色采用EnVision二步法，檢測用試劑盒購自北京中杉金橋生物技術有限公司；檢測用抗體包括膠質纖維酸性蛋白（GFAP，1∶100）、神經(jīng)元核抗原（NeuN，1∶100）、微管相關蛋白?2（MAP?2，1∶100）、神經(jīng)微絲（NF，1∶100）、巢蛋白（Nes，1∶100）、波形蛋白（Vim，1∶150）、少突膠質細胞轉錄因子 2（Olig?2，1∶100）、β?人絨毛膜促性腺激素（β?hCG，即用型）、CD117（即用型）、CD34（1∶150）、CD3（1 ∶100）、CD20（1 ∶100）和 Ki?67 抗原，購自北京中杉金橋生物技術有限公司。參照2011年國際抗癲聯(lián)盟（ILAE）中局灶性皮質發(fā)育不良（FCD）分型標準［5］和2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類［6］進行病理學診斷和分型。

3.預后評價 隨訪結束時采用Engel分級［7］評價預后，Ⅰ級，癲發(fā)作完全消失或僅有先兆；Ⅱ級，癲發(fā)作極少（≤3次/年）；Ⅲ級，發(fā)作 ＞3次/年，但發(fā)作減少≥75%；Ⅳ級，癲發(fā)作減少＜75%。EngelⅠ和Ⅱ級為預后良好，計算預后良好率，計算公式為：預后良好率（%）=（EngelⅠ級病例數(shù)+EngelⅡ級病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

結 果

一、病理學特征和分型

1.首次手術 本組有4例患者大體標本觀察，局部腦回細小、腦溝加深，部分區(qū)域囊性變；組織學形態(tài)觀察，部分大腦皮質結構破壞，正常結構消失；免疫組織化學染色，NeuN陽性神經(jīng)元減少或消失，神經(jīng)膠質細胞增生，GFAP陽性反應性星形膠質細胞增生并形成條帶樣結構；最終病理診斷為瘢痕腦回。5例患者為腫瘤性病變，3例大體標本呈小塊灰白、灰粉色不整形腦組織，解剖學結構消失；2例組織學形態(tài)可見密度較高的腫瘤性星形膠質細胞增生，小血管增生，核分裂象少見；免疫組織化學染色，腫瘤細胞胞質GFAP陽性。其中2例診斷為星形細胞瘤（WHOⅡ級）；1例診斷為少突星形細胞瘤，局部區(qū)域可見胞質透亮的腫瘤細胞增生，分枝狀毛細血管，胞核Olig?2陽性；1例診斷為下丘腦混合性生殖細胞腫瘤，主要由胞質透亮、有一定異型性的腫瘤細胞組成，胞膜CD117陽性，淋巴細胞浸潤，局灶可見胞質β?hCG陽性的合體細胞成分；1例診斷為胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNT），黏液樣基質中可見部分區(qū)域成熟神經(jīng)元如“浮蛙”樣漂浮其中。1例患者為錯構瘤，即軟腦膜血管錯構性病變及其深部局灶性皮質發(fā)育不良。1例患者為海綿狀血管瘤，大體標本可見深褐色脈管組織和少許破碎腦組織，組織學形態(tài)觀察，大小不一的薄壁竇狀血管增生，周圍腦組織皮質發(fā)育不良。6例患者為局灶性皮質發(fā)育不良，大體標本可見灰白質分界不清，局灶皮質變??；組織學形態(tài)觀察，切線狀皮質結構異常，6層結構紊亂；免疫組織化學染色，NeuN陽性神經(jīng)元減少或消失，可見小的未成熟神經(jīng)元，胞質MAP?2強陽性，個別可見大的形態(tài)異常MAP?2強陽性神經(jīng)元；病理診斷為FCDⅠb型2例、FCDⅡa型2例、FCDⅢa型1例、FCDⅢd型1例。1例患者白質內(nèi)可見較大局灶性灰質異位。1例患者僅行胼胝體切開術。

2.再次手術 再次手術切除標本均可見前次手術后膠質瘢痕、小血管增生等改變。4例患者送檢標本為一側顳葉及其內(nèi)側結構，大體標本觀察，破碎灰白色腦組織和小塊海馬組織，質地較韌；組織學形態(tài)可見局灶性皮質發(fā)育不良和海馬齒狀回不同區(qū)域錐體細胞缺失和星形膠質細胞增生；免疫組織化學染色，增生的膠質細胞胞質GFAP呈陽性；最終明確診斷為FCDⅢa型。5例首次腫瘤性病變患者再次手術切除標本3例可見腫瘤成分（星形細胞瘤1例、混合性生殖細胞腫瘤1例、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤1例），2例可見周圍腦組織皮質發(fā)育不良；4例最終病理診斷為FCDⅢb型，1例最終病理診斷為雙重病理（dual pathology，F(xiàn)CDⅢa型伴少突星形細胞瘤）。4例首次瘢痕腦回患者中再次手術后2例送檢標本為一側大腦半球，2例為多個腦葉，組織學形態(tài)，膠質瘢痕和局灶性皮質發(fā)育不良；3例最終病理診斷FCDⅢd型，1例最終病理診斷雙重病理［FCDⅢa型伴膠質瘢痕和（或）瘢痕腦回］。3例首次局灶性皮質發(fā)育不良患者再次手術可見膠質瘢痕，最終病理診斷FCDⅢd型。1例首次錯構瘤患者再次手術后組織學形態(tài)可見膠質瘢痕和局灶性皮質發(fā)育不良，最終病理診斷FCDⅢd型。1例首次海綿狀血管瘤患者再次手術后最終病理診斷為FCDⅢc型。1例首次灰質異位患者再次手術后最終病理診斷為FCDⅢd型。因此最終病理診斷為FCDⅢ型17例［17/19，即FCDⅢa型4例、FCDⅢb型4例、FCDⅢc型1例和FCDⅢd型8例］和雙重病理［FCDⅢa型伴少突星形細胞瘤及伴膠質瘢痕和（或）瘢痕腦回］2例（2/19，表1）。

二、預后

本組19例患者末次手術后隨訪0.50～5.00年、平均2.34年，EngelⅠ級10例（10/19）、EngelⅡ級6例（6/19）、EngelⅢ 級 3例（3/19），預 后 良 好 率 達84.21%。

典型病例

例1女性，16歲，主因癲外科手術后3年，反復突發(fā)意識障礙2年余，于2012年3月12日入院。患兒2.50歲時曾發(fā)生高熱驚厥，4歲時首次出現(xiàn)癲發(fā)作，復雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強直?陣攣發(fā)作（GTCS），發(fā)作頻率5～6次/d，持續(xù)1～2 min，服用丙戊酸鈉（德巴金）和左乙拉西坦（開浦蘭）后癥狀控制欠佳。術前MRI顯示，病變腦組織萎縮，腦回細小、腦溝加深加寬，患側側腦室擴大。遂于2009年5月8日于全身麻醉下行致灶切除術。手術切除標本行組織病理學檢查，大體標本觀察，腦回細小、腦溝加深，局部區(qū)域囊性變。組織學形態(tài)觀察，局部區(qū)域皮質結構破壞、消失，反應性星形膠質細胞增生并形成條帶樣結構（圖1a）。免疫組織化學染色，殘存的少量神經(jīng)元胞核NeuN陽性、胞質MAP?2陽性；星形膠質細胞胞質GFAP陽性。病理診斷為瘢痕腦回。首次術后隨訪3年，癲發(fā)作控制欠佳，以夜間發(fā)作為主，表現(xiàn)為睡眠中突然坐起，繼而肢體抽搐，發(fā)作頻率為2次/5～6 d，持續(xù)2 min，丙戊酸鈉和左乙拉西坦效果較差。經(jīng)過臨床評估后再次行癲外科手術。術前MRI顯示腦組織手術后改變。LT?VEEG監(jiān)測準確定位致灶。遂于2012年3月14日于全身麻醉下行多腦葉切除術。再次手術切除標本行組織病理學檢查，大體標本觀察，手術切除標本呈灰白色，質地堅韌，可見細小腦回，腦組織解剖結構破壞。組織學形態(tài)觀察，膠質瘢痕形成，少許殘留瘢痕腦回（圖1b）。免疫組織化學染色，殘留少許NeuN和MAP?2陽性神經(jīng)元，GFAP陽性星形膠質細胞增生顯著形成瘢痕。最終病理診斷為FCDⅢd型。

表1 19例接受多次癲外科手術的難治性癲患者臨床資料及病理分型Table 1. Clinical data and pathological types of 19 patients with refractory epilepsy treated by several epilepsy surgeries

表1 19例接受多次癲外科手術的難治性癲患者臨床資料及病理分型Table 1. Clinical data and pathological types of 19 patients with refractory epilepsy treated by several epilepsy surgeries

—，no pathology，未行病理學檢查。FCD，focal cortical dysplasia，局灶性皮質發(fā)育不良；DNT，dysembryoplastic neuroepithelial tumor，胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤

CaseSexAgeOnsetDurationHistoryOperativeFirst operationPathologySecond or third operationPathology(year)age(year)interval(year)1 Female2011 years9Febrile2Epileptogenic fociFCDⅠbEpileptogenic foci resectionFCDⅢa convulsionresection(right temporal lobe,hippocampus)2 Male 206 years 14Febrile4.50Epileptogenic fociFCDⅡa Epileptogenic foci resectionFCDⅢa convulsionresection(right frontal(right temporal lobe,hippocampus)lobe,temporal lobe)3 Male134 years9Febrile2 Epileptogenic fociFCDⅡaEpileptogenic foci resectionFCDⅢa convulsionresection(left temporal lobe,hippocampus)4 Male129.50 years2.50Febrile1Anterior corpus callosal—Multilobar resection(left temporalFCDⅢa convulsionincisionlobe,hippocampus,left frontal lobe)5 Male203 years17Dystocia10Tumor resectionAstrocytomaTumor and multilobar resectionFCDⅢb(WHOⅡ)(right frontal and parietal lobe)6 Male205 years15Dystocia10Tumor resectionAstrocytomaEpileptogenic foci resectionFCDⅢb(WHOⅡ)(right frontal lobe)7 Female1915 years4 None3 Tumor resectionDNTTumor and epileptogenic fociFCDⅢb resection(left temporal lobe,hippocampus)8 Male 2016 years 4 None6 Tumor resectionMixed germ cellTumor and epileptogenic fociFCDⅢb tumorresection(left temporal lobe,hippocampus)9 Female1917 years2Brain1 Angioma resectionAngiomaEpileptogenic foci resectionFCDⅢc trauma(left temporal lobe,hippocampus)10Female39 months2.25Febrile2 Hamartoma resectionHamartomaEpileptogenic foci resectionFCDⅢd convulsion(left temporal lobe,hippocampus)11Male1310 d13Febrile6 Epileptogenic fociHeterotopic grayMultilobar resectionFCDⅢd convulsionresectionmatter(frontal pole,right temporal lobe)12Female164 years12Febrile3 Epileptogenic fociUlegyriaMultilobar resectionFCDⅢd convulsionresection(right temporal lobe,parietal lobe)13Female1813 years5 Brain2 Epileptogenic fociUlegyriaModified anatomical cerebralFCDⅢd traumaresectionhemisphere resection 14Female167 years9Brain3 Epileptogenic fociFCDⅢdMultilobar resectionFCDⅢd traumaresection(left parietal lobe,occipital lobe)15Male121 year11Febrile2 Medial temporalFCDⅢaEpileptogenic foci resectionFCDⅢd convulsionstructural resection(right temporal lobe,hippocampus)16Male101 year9Febrile1 Epileptogenic fociUlegyriaMultilobar resection and anteriorFCDⅢd convulsionresection and posteriorcorpus callosal incision corpus callosal incision 17Male 181 year 17Dystocia6 Epileptogenic fociFCDⅠb Epileptogenic foci resection FCDⅢd resection 18Male 105 years5 Brain4 Epileptogenic fociUlegyriaModified anatomical cerebralFCDⅢa and traumaresectionhemisphere resectionulegyria 19Male 158 years7None5Tumor resection OligoastrocytomaEpileptogenic foci resectionFCDⅢa and oligoastrocytoma

例2男性，18歲，因癲外科手術后6年，反復突發(fā)跌倒和右側肢體強直5年余，于2013年12月1日入院?；純撼錾鷷r難產(chǎn)，1歲時首次出現(xiàn)癲發(fā)作，突發(fā)跌倒和右側肢體強直，發(fā)作頻率4～5次/d，最長持續(xù)5 min，服用拉莫三嗪、苯妥英鈉、卡馬西平和丙戊酸鈉，效果欠佳。術前MRI顯示，左側額葉異常信號影。遂于2008年1月20日于全身麻醉下行致灶切除術。手術切除標本行組織病理學檢查，大體標本觀察，腦組織灰白質界限不清，灰質變薄，白質可見局灶性灰質異位。組織學形態(tài)可見切線狀皮質結構異常，6層結構紊亂，神經(jīng)元減少或缺失，可見小的未成熟神經(jīng)元（圖2a），第5層外可見肥大錐體細胞；白質可見異位神經(jīng)元和局灶性灰質異位。免疫組織化學染色，白質內(nèi)異位灰質區(qū)神經(jīng)元胞核NeuN陽性、胞質MAP?2陽性，異位神經(jīng)元、小的未成熟神經(jīng)元胞質MAP?2呈強陽性。病理診斷為FCDⅠb型。首次術后隨訪6年，癲發(fā)作控制欠佳，術后4個月僅有肢體抖動和發(fā)作性身體晃動，逐漸加重至術前水平，經(jīng)臨床評估需再次行癲外科手術。術前LT?VEEG監(jiān)測準確定位致灶。遂于2013年12月11日于全身麻醉下行致灶切除術。再次手術切除標本進行組織病理學檢查，大體標本觀察，手術切除標本不規(guī)則，呈灰白色，質地堅韌，灰白質分界不清。組織學形態(tài)觀察，膠質瘢痕形成和皮質構筑異常（圖2b）。免疫組織化學染色，GFAP陽性的星形膠質細胞增生。最終病理診斷為FCDⅢd型。

例3男性，20歲，主因膠質瘤術后10年，反復突發(fā)雙上肢屈曲抽搐9年，于2009年10月6日入院。患兒3歲時無明顯誘因出現(xiàn)癲發(fā)作，睡眠中突然睜眼，雙上肢屈曲抽搐，發(fā)作頻率3～4次/d，持續(xù)時間由1～2 s/次進展為1～2 min/次，服用拉莫三嗪、卡馬西平、丙戊酸鈉等多種抗癲藥物，效果欠佳。術前MRI顯示，顱內(nèi)占位性病變。遂于1999年8月4日于全身麻醉下行腫瘤切除術。手術切除標本行組織病理學檢查，大體標本觀察，手術切除組織質地較脆，呈灰粉色。組織學形態(tài)觀察，腫瘤性星形膠質細胞增生，細胞體積增大，胞核有一定異型性，可見微囊形成（圖3a）。免疫組織化學染色，腫瘤細胞胞質GFAP呈強陽性。病理診斷為星形細胞瘤（WHOⅡ級）。術后6個月無癲發(fā)作，繼而出現(xiàn)睡眠中突發(fā)睜眼和肢體抽搐，發(fā)作頻率2次/d，持續(xù)3～5 min/次，服用丙戊酸鈉和苯妥英鈉臨床效果較差，臨床評估后需再次行癲外科手術。術前MRI顯示，右側額顳葉環(huán)狀強化信號。LT?VEEG監(jiān)測準確定位致灶。遂于2009年10月20日于全身麻醉下行占位性病變切除術和多腦葉切除術（右側額頂葉）。再次手術切除標本行組織病理學檢查，組織學形態(tài)觀察，腫瘤性星形膠質細胞增生，胞核異型性明顯，核分裂象為3～4/10個高倍視野（HPF，圖3b）。免疫組織化學染色，腫瘤細胞胞質GFAP呈彌漫性強陽性，提示星形細胞瘤（WHOⅢ級），腫瘤周圍可見局灶性皮質發(fā)育不良，最終病理診斷為FCDⅢb型。

討 論

難治性癲病因多樣，絕大多數(shù)患者與局灶性皮質發(fā)育不良有關。局灶性皮質發(fā)育不良最早由Taylor等［8］于1971年提出，根據(jù)是否出現(xiàn)氣球樣細胞，分為Taylor型（有氣球樣細胞）和非Taylor型（無氣球樣細胞）。2004年，Palmini等［9］重新分類，分為FCDⅠ型和FCDⅡ型，其中，F(xiàn)CDⅠa型呈現(xiàn)皮質排列紊亂、FCDⅠb型出現(xiàn)發(fā)育不良的神經(jīng)元或巨大神經(jīng)元，F(xiàn)CDⅡa型可見形態(tài)異常神經(jīng)元、FCDⅡb型存在標志性氣球樣細胞。2011年，國際抗癲聯(lián)盟對該分類標準進行調整，分為FCDⅠ型、FCDⅡ型和FCDⅢ型［5］，其中，F(xiàn)CDⅠ型進一步分為FCDⅠa型、FCDⅠb型和FCDⅠc型，F(xiàn)CDⅠa型可見皮質神經(jīng)元微柱狀結構（即8個以上小神經(jīng)元垂直皮質排列），F(xiàn)CDⅠb型可見皮質結構水平方向排列紊亂且6層結構消失，F(xiàn)CDⅠc型為FCDⅠa型與FCDⅠb型合并病變；FCDⅡ型進一步延續(xù)Palmini等［9］的分類標準；FCDⅢ型進一步分為FCDⅢa型、FCDⅢb型、FCDⅢc型和FCDⅢd型，F(xiàn)CDⅢa型可見顳葉皮質構筑異常伴海馬硬化，F(xiàn)CDⅢb型表現(xiàn)為皮質發(fā)育異常伴鄰近腫瘤性病變，F(xiàn)CDⅢc型呈現(xiàn)皮質發(fā)育異常伴鄰近血管畸形，F(xiàn)CDⅢd型為皮質分層障礙伴其他獲得性病變。雙重病理指除FCDⅢa型外，還合并其他病變，如腫瘤、FCDⅡa型和（或）FCDⅡb型、血管畸形、瘢痕等［10］。

圖1 光學顯微鏡觀察所見 HE染色 1a 首次術后可見皮質萎縮呈帶狀，伴層狀神經(jīng)元缺失，皮質頂部殘留神經(jīng)元呈結節(jié)狀分布，神經(jīng)膠質細胞增生，提示瘢痕腦回 ×40 1b 再次術后可見腦組織正常結構消失，代之以膠質瘢痕，神經(jīng)元和神經(jīng)膠質細胞缺失，提示FCDⅢd型 ×100 圖2 光學顯微鏡觀察所見 HE染色 ×40 2a 首次術后可見6層結構紊亂，切線狀皮質結構異常，神經(jīng)元減少，提示FCDⅠb型 2b 再次術后可見膠質瘢痕形成，周圍神經(jīng)細胞排列紊亂，小血管增生，提示FCDⅢd型 圖3 光學顯微鏡觀察所見 HE染色 ×40 3a 首次術后可見腫瘤性星形膠質細胞增生，胞核有一定異型性，提示星形細胞瘤（WHOⅡ級） 3b 再次術后可見腫瘤復發(fā)，胞核異型性明顯，染色質粗大，小血管增生，提示星形細胞瘤（WHOⅢ級）Figure 1 Optical microscopy findings HE staining After first operation,cortical atrophy became a band with loss of neurons,and residual neurons on the top of cortex showed a nodular distribution,with glial hyperplasia,indicating ulegyria(Panel 1a). ×40 After reoperation,the normal structure of brain tissue disappeared and was replaced by glial scar,with loss of neurons and glial cells,indicating FCDⅢd(Panel 1b). ×100 Figure 2 Optical microscopy findings HE staining ×40 After first operation,the six layers of cortex were disorganized,tangent cortex was abnormal,and the number of neurons decreased,indicating FCDⅠb(Panel 2a).After reoperation,glial scar formed,and nerve cells were arranged disorderly,with small vascular hyperplasia,indicating FCDⅢd(Panel 2b). Figure 3 Optical microscopy findings HE staining ×40 After first operation,neoplastic astrocyte hyperplasia and atypia of nuclei were seen,indicating astrocytoma(WHOⅡ,Panel 3a).After reoperation,recurrence of tumor,atypia of nuclei,thick chromatin and small blood vessel hyperplasia were seen,indicating astrocytoma(WHOⅢ,Panel 3b).

本組患者首次術后病理分型多樣，主要包括FCDⅠb型、FCDⅡa型、FCDⅢa型、FCDⅢd型、星形細胞瘤、少突星形細胞瘤、混合性生殖細胞腫瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤、錯構瘤、血管瘤、灰質異位、瘢痕腦回，其中腫瘤性病變5例、錯構瘤1例、血管瘤1例、局灶性皮質發(fā)育不良者6例、灰質異位1例、瘢痕腦回4例、1例僅行胼胝體切開術，首次手術均效果欠佳，臨床評估后行再次手術。再次術后病理分型包括FCDⅢa型、FCDⅢb型、FCDⅢc型和FCDⅢd型，以及FCDⅢa型伴少突星形細胞瘤及伴膠質瘢痕和（或）瘢痕腦回的雙重病理。FCDⅢa型4例，均為顳葉癲（即顳葉皮質或顳葉內(nèi)側結構病理改變導致的癲），病變累及單側顳葉和海馬。組織學形態(tài)觀察，軟腦膜纖維組織增生，局灶小血管增生，星形膠質細胞增生，皮質神經(jīng)元排列紊亂伴或不伴微柱狀結構，海馬硬化（海馬CA1～CA4區(qū)選擇性錐體神經(jīng)元缺失和神經(jīng)膠質細胞增生，伴齒狀回顆粒細胞數(shù)量和分布異常）。根據(jù)不同分區(qū)神經(jīng)元缺失，海馬硬化可以分為Ⅰ型（CA1區(qū)和CA4區(qū)神經(jīng)元缺失、神經(jīng)膠質細胞增生，通常與5歲之前的腦組織損傷史有關，癲發(fā)生早，手術效果好）、Ⅱ型（以CA1區(qū)為主的神經(jīng)元缺失，神經(jīng)膠質細胞增生）和Ⅲ型（以CA4區(qū)為主的神經(jīng)元缺失，神經(jīng)膠質細胞增生）［11］。本組海馬硬化患者MRI呈特征性改變。顳葉癲患者均行再次手術切除顳葉皮質或顳葉內(nèi)側結構，癥狀明顯改善或治愈。顳葉癲行再次手術的患者隨訪0.50～5.00年，EngelⅠ級2例，EngelⅡ級1例，EngelⅢ級1例。海馬結構異常導致難治性癲的持續(xù)，近年有文獻報道，顳葉癲與海馬神經(jīng)再生有關［12］。本組4例顳葉癲患者中2例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史、1例有顱腦創(chuàng)傷史、1例有無誘因長期癲發(fā)作史；2例雙重病理患者中1例有高熱驚厥史、1例有顱腦創(chuàng)傷史。因此，陳舊性腦損傷和長期缺氧均可以引起海馬結構異常而致癲。切除海馬和相關腦葉后，癲發(fā)作控制較好。因此，對于首次手術效果欠佳的難治性癲患者，海馬及相關腦葉檢查十分重要，很可能是臨床癥狀難以控制的重要原因。

本組有4例FCDⅢb型患者，高峰發(fā)病年齡3～16歲，病程4～17年，其中星形細胞瘤2例，分別為WHOⅡ和Ⅲ級，距前次手術0.50和2年，術后6個月內(nèi)臨床癥狀明顯改善，6個月后出現(xiàn)癲持續(xù)狀態(tài)（SE），再次術后病理學證實為腫瘤復發(fā)，致灶區(qū)皮質可見皮質構筑異常；1例胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤距前次手術3年，再次術后病理學顯示由分化程度不同的腫瘤性星形膠質細胞和神經(jīng)元構成，周圍可見局灶性皮質發(fā)育不良，術后隨訪5年，效果較好。神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元?膠質腫瘤是與難治性癲最為相關的良性腫瘤，生物學行為和預后均良好［13］。2015年世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元?膠質腫瘤分為節(jié)細胞膠質瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤、乳頭狀膠質神經(jīng)元腫瘤、中樞神經(jīng)細胞瘤和腦室外神經(jīng)細胞瘤等。晚近報道一種兒童多形性低級別神經(jīng)上皮性腫瘤（PLNTY）是具有少突膠質細胞瘤樣形態(tài)的致性腫瘤［14］。本組有2例再次術后病理學檢查可見腫瘤成分和局灶性皮質發(fā)育不良，術后隨訪效果較好，可能是腫瘤殘留和局灶性皮質發(fā)育不良致前次術后癲發(fā)作，是否存在腫瘤復發(fā)的可能，尚待進一步研究。1例下丘腦混合性生殖細胞腫瘤，前次手術近全切除腫瘤，術后6年再發(fā)癲發(fā)作，再次術后病理學檢查可見腫瘤成分、膠質瘢痕和致灶，術后隨訪效果較差，考慮此次癲復發(fā)可能與腫瘤相關。有文獻報道，顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的手術方式與預后相關［15］?？傊?，本組病例中低級別腫瘤患者手術切除病灶和致灶后效果較好，而高級別腫瘤患者多次手術仍難以控制癥狀。

本組有8例FCDⅢd型患者，發(fā)病年齡10天至13歲，均于兒童期發(fā)病，5例有高熱驚厥史、2例有顱腦創(chuàng)傷史、1例難產(chǎn)史，幼年時期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可能成為癲的病因［16］。再次手術4例為多腦葉切除術、2例為單一腦葉切除術、1例為改良式解剖性大腦半球切除術、1例為致灶切除術，其中4例同時行胼胝體切開術。術后病理學檢查顯示膠質瘢痕或瘢痕腦回。提示存在幼年時期腦組織損傷史的難治性癲患者，腦損傷范圍較廣泛，神經(jīng)外科手術切除病灶和致灶范圍較大，效果較好。此類患者手術療效與手術切除范圍有關，亦與胼胝體離斷有關。幼年時期的腦組織損傷（顱內(nèi)出血、腦組織軟化、神經(jīng)膠質細胞增生）及其導致的皮質發(fā)育不良是癲的主要病因，前次手術未能全切除病灶和致灶可能是再次手術的主要原因。盡早手術治療，有利于皮質功能重建，對患者智力發(fā)育及其功能的獲得具有重要意義［17］。此8例患者再次術后隨訪效果較好，癲發(fā)作有效控制或消失。

雙重病理系指除FCDⅢa型外還合并其他病變，如腫瘤、FCDⅡa型和（或）FCDⅡb型、血管畸形、瘢痕等［10］。影像學?？梢姾ｑR縮小、顳葉皮質增厚等［18］。本組有1例FCDⅢa型伴少突星形細胞瘤和1例FCDⅢa型伴膠質瘢痕和（或）瘢痕腦回的雙重病理患者，其中1例有顱腦創(chuàng)傷史，為幼年時期腦組織損傷，2例分別于5和7年前行癲外科手術，癥狀無明顯改善，MRI顯示海馬異常信號影，再次行改良式解剖性大腦半球切除術，術后病理學檢查可見瘢痕腦回，海馬硬化。當腦損傷范圍較大，累及一側大腦半球并累及海馬時，改良式解剖性大腦半球切除術可以取得較好療效。該術式采用肌肉堵塞室間孔、硬腦膜覆蓋丘腦和基底節(jié)等方法，將術腔營造為硬膜外腔隙，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時取得顯著療效［19］。盡管切除大腦半球帶來的不良反應顯而易見，但影像學顯示切除的腔隙逐漸被對側大腦半球填充。術后患兒癲發(fā)作頻率明顯減少或消失，生活質量顯著改善。

本組患者術后預后良好率為84.21%。再次手術均具有切除腦組織范圍較大、海馬切除比例較高、同時行胼胝體全段切開術等特點。難治性癲患者術后效果不理想時，結合具體病變，再次手術可能取得滿意效果，尤其是癲患兒，給患者及其家庭帶來益處［20］。

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