張黎明，馮 蕾，周 濤

（泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

鎖骨骨折是常見(jiàn)的肩部損傷，占所有肩部骨折的35%～40%，多數(shù)鎖骨骨折發(fā)生于鎖骨中段[1]。鎖骨是上肢帶骨中唯一與軀干骨構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨，具有固定上肢，支持肩胛骨，決定上肢運(yùn)動(dòng)范圍和靈活性的作用[2]。鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，患者往往需要較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，從而使肩關(guān)節(jié)粘連攣縮，導(dǎo)致上肢嚴(yán)重的功能障礙，影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作。我康復(fù)中心收治一名青年男性鎖骨中段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者，我們進(jìn)行超早期綜合康復(fù)介入，經(jīng)4周治療恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，30歲，教師，右利手，否認(rèn)既往病史，在校運(yùn)動(dòng)會(huì)中不慎摔倒，右肩著地，于2016年4月8日在泰州人民醫(yī)院診斷為“右側(cè)鎖骨中段骨折，軟組織挫傷”（圖1）。4月10日行全麻下右側(cè)鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后抗感染治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及術(shù)后護(hù)理，術(shù)后X線復(fù)查示骨折復(fù)位對(duì)線良好，內(nèi)固定在位（圖2）。術(shù)前患者要求安排康復(fù)治療，我們?cè)谛g(shù)后第二天進(jìn)行康復(fù)治療介入?？祻?fù)小組對(duì)患者的評(píng)定如下（以主動(dòng)活動(dòng)為主）：肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，前屈26°，后伸15°，外展15°，內(nèi)外旋不能；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分29分[3]；焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS） 評(píng)分56分[4]；改良 barthel指數(shù) （Modified Barthel Index，MBI） 評(píng)分75分[5]。綜合以上結(jié)果，對(duì)患者的功能障礙小結(jié)如下：肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)受限，手術(shù)傷口和骨折斷段存在中度疼痛，肩關(guān)節(jié)功能和ADL能力下降，心理方面存在焦慮。

圖1 右肩關(guān)節(jié)X線片（術(shù)前）2016-4-8

圖2 右肩關(guān)節(jié)X線片（術(shù)后）2016-4-10

2 康復(fù)方法

2.1 術(shù)后第1周

2.1.1 制動(dòng)及疼痛處理 患者休息時(shí)取仰臥位，肩部稍墊高，用枕頭或三角枕抬高患肢，鼓勵(lì)患者腕和手活動(dòng)，握彈力球以促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕水腫和疼痛。術(shù)后第1天起患者可下地活動(dòng)，患者坐位、站位、行走時(shí)佩戴頸腕吊帶。必要時(shí)按醫(yī)囑服用止痛劑。

2.1.2 肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng) 由治療師進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，患者仰臥位，治療師一手握肩關(guān)節(jié)，一手托住患者上肢，進(jìn)行患者可以耐受的肩關(guān)節(jié)前屈和外展的被動(dòng)活動(dòng)。

2.1.3 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 術(shù)后2～3天疼痛緩解，進(jìn)行小幅度鐘擺運(yùn)動(dòng)，之后每天增大鐘擺幅度?；颊呒珀P(guān)節(jié)和上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度的疼痛是被允許的，每天在康復(fù)治療時(shí)間以外，盡量多練習(xí)；患者的運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度，以不引起傷口及骨折斷端的劇烈疼痛和疲勞為度，下同。

2.1.4 肩關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 采用肩關(guān)節(jié)CPM進(jìn)行治療，每次治療時(shí)間為前屈20min，外展20min，治療角度不超過(guò)90度，根據(jù)患者感到輕微疼痛、肩關(guān)節(jié)周?chē)M織有牽拉感為度，每日1次。

2.2 術(shù)后第2周

2.2.1 肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng) 繼續(xù)肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，此時(shí)角度要盡可能地增大，可進(jìn)行如下方向被動(dòng)活動(dòng)：（1）肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈：患者仰臥位，肘關(guān)節(jié)伸直，治療師一手置于肩峰處，一手握患者腕部；（2）肩關(guān)節(jié)被動(dòng)后伸：患者健側(cè)臥位，治療師站于患者身后，一手觸摸肱骨頭，一手托住患者上肢；（3）肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展：患者健側(cè)臥位，伸肘，治療師一手置于肩峰處，一手握患者腕部；（4）肩關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)旋外旋：患者仰臥位，屈肘90°上臂下墊毛巾，肩關(guān)節(jié)稍外展，治療師一手置于肩峰處，一手握患者腕部。

2.2.2 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 繼續(xù)進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，盡可能地增大擺動(dòng)范圍；肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈，屈肘如洗臉樣；雙手握體操棒前屈，借助體操棒內(nèi)旋和外旋肩關(guān)節(jié)。

2.2.3 肩關(guān)節(jié)等長(zhǎng)抗阻 患者站立位，由治療師提供阻力，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈，外展，內(nèi)旋，外旋的等長(zhǎng)抗阻，每次等長(zhǎng)抗阻6～10秒然后放松。

2.2.4 物理因子治療 紅外線光垂直照射患部，以有舒適溫?zé)岣袨闇?zhǔn)，每次20～30min，每日1次，避免局部皮膚灼傷。

2.3 術(shù)后第3周

2.3.1 良肢位擺放 指導(dǎo)患者臥姿改變，由于長(zhǎng)時(shí)間的仰臥位睡姿可能導(dǎo)致患者胸腰筋膜炎等，變換睡姿可緩解腰部的不適。健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢前屈環(huán)抱枕頭以減小肩部前屈內(nèi)收導(dǎo)致的植入鋼板產(chǎn)生較大應(yīng)力引起疼痛。

2.3.2 強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 繼續(xù)進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)；肩關(guān)節(jié)外展和前屈的“爬墻”；利用“抹桌子”動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)；借助體操棒盡可能外展肩關(guān)節(jié)。

2.3.3 牽伸訓(xùn)練 患者借助治療床或肋木來(lái)進(jìn)行前屈、后伸、外展的自主牽伸。

2.3.4 關(guān)鍵肌肌力訓(xùn)練 鎖骨骨折術(shù)后肌力下降最明顯的是三角肌和胸大肌，針對(duì)三角肌進(jìn)行前屈外展和后伸的啞鈴抗阻練習(xí)，針對(duì)胸大肌借助彈力帶進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收的抗阻練習(xí)。

2.3.5 物理因子治療 石蠟療法，先清潔肩關(guān)節(jié)周?chē)つw，把事先制備好的盤(pán)蠟，放于患者患肩前方，用厚毛巾包住整個(gè)肩部，以保持溫度，20min后取下，隔日1次。中頻電刺激，用兩對(duì)自粘電極片并置貼于胸大肌和三角肌肌腹（注意遠(yuǎn)離內(nèi)置物），治療時(shí)間20min。

2.4 術(shù)后第4周

2.4.1 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 采用3、4級(jí)手法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)尾端滑動(dòng)及尾端滑動(dòng)進(jìn)級(jí)，向前滑動(dòng)，向后滑動(dòng)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)。

2.4.2 其他康復(fù)方法 參照第3周繼續(xù)強(qiáng)化鐘擺運(yùn)動(dòng)和爬墻，肌力強(qiáng)化，自主牽伸和物理因子治療。

2.5 康復(fù)教育囑患者自行家中進(jìn)行ADL訓(xùn)練，如從洗衣機(jī)中拿出衣服晾曬到晾衣架上，用患側(cè)進(jìn)食和飲水，洗漱。提醒患者注意肩關(guān)節(jié)的自我保護(hù)，6周之前應(yīng)全天佩戴頸腕吊帶（除訓(xùn)練和睡覺(jué)時(shí)），8周之前外出盡量佩戴頸腕吊帶；6個(gè)月之前不宜采用患側(cè)臥位，不宜患側(cè)負(fù)重超20kg，不要搬動(dòng)大件物品；術(shù)后刀口周邊皮神經(jīng)損傷，感覺(jué)異常，囑患者在洗澡或理療時(shí)注意觀察保護(hù)以防燙傷。

2.6 心理輔導(dǎo)該患者職業(yè)為教師，右側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)會(huì)影響其上課姿態(tài)，板書(shū)書(shū)寫(xiě)和備課，患者擔(dān)心影響自己的工作和生活而存在中度的焦慮狀況。因此在治療方案的安排中每周內(nèi)容不盡相同，以增加患者的依從性；治療過(guò)程中多與患者溝通，讓其看到自己每天的進(jìn)步，增強(qiáng)其自信，促進(jìn)其積極康復(fù)。

3 結(jié)果

四周后對(duì)患者再次進(jìn)行評(píng)定，肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈180°，后伸40°，外展180°，內(nèi)旋85°，外旋70°；肩關(guān)節(jié)屈伸、外展肌群肌力5級(jí)；Con?stant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分96分；SAS評(píng)分29分；MBI評(píng)分100分。該患者的肩關(guān)節(jié)功能、ADL能力明顯提升，焦慮狀態(tài)顯著好轉(zhuǎn)。

4 體會(huì)與討論

肩部骨折導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因是長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)未采取有效的功能鍛煉。筆者認(rèn)為，對(duì)比以往的骨折康復(fù)，早期康復(fù)介入不夠和沒(méi)有系統(tǒng)的早期康復(fù)方案是影響康復(fù)治療效果的重要因素。針對(duì)前者，除了加強(qiáng)與骨科醫(yī)生的合作，以及和其他科室的聯(lián)動(dòng)外，康復(fù)治療師要深入學(xué)習(xí)骨折的病理變化和制動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的影響。研究表明，在制動(dòng)情況下，以結(jié)締組織為主的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周邊組織的膠原纖維更新和再生以隨機(jī)的方式排布，缺少應(yīng)力的情況下，這些纖維會(huì)產(chǎn)生交聯(lián)，同時(shí)水腫的存在進(jìn)一步使膠原纖維處于“膠粘狀態(tài)”，從而限制了關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)[6]。針對(duì)后者，康復(fù)治療師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握骨折康復(fù)治療的臨床路徑、操作規(guī)程和注意事項(xiàng)，掌握患者術(shù)后各階段的病情，循序漸進(jìn)，逐漸加量；禁忌暴力；關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練應(yīng)和肌力訓(xùn)練同步，避免因關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷；做好康復(fù)宣教，讓患者明晰各項(xiàng)治療方法的目的、方法和要求，提高患者的依從性等[7]。

在康復(fù)治療中我們強(qiáng)調(diào)患者的自主康復(fù)，除前兩周的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等必須由治療師施加外，其他的治療項(xiàng)目都以患者為主?；颊咴诩抑凶灾鬟M(jìn)行以功能為導(dǎo)向的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于恢復(fù)患者的上肢功能，重新回顧工作和生活裨益良多。同時(shí)，患者亦可利用社區(qū)的健身器材強(qiáng)化康復(fù)效果。

總之，鎖骨骨折術(shù)后早期結(jié)合患者個(gè)體的手術(shù)傷口、骨折斷端固定愈合情況、并發(fā)癥和功能障礙，制定一個(gè)科學(xué)的、完整的、個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，正確、及時(shí)地指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，提高患者的依從性，加強(qiáng)自主康復(fù)是患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

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