陳衛(wèi)民 黎銀煥 鐘映笑 張 平

廣東省東莞市人民醫(yī)院普濟(jì)院區(qū)呼吸內(nèi)科，廣東東莞 523000

在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit，RICU），醫(yī)護(hù)人員用特殊的生命支持手段，對(duì)各種各樣的危、急、重癥患者進(jìn)行非常密切的監(jiān)護(hù)和治療，RICU配備有現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備及先進(jìn)治療手段（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等），這些措施能提高患者存活幾率[1-2]。而RICU最常使用的措施是使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，這部分使用機(jī)械通氣的患者多為病情十分危急且伴有各種嚴(yán)重基礎(chǔ)病或合并癥，比如嚴(yán)重的肺部感染導(dǎo)致支氣管阻塞、肺部缺氧受損而使得機(jī)械通氣效果較差，進(jìn)而治療效果不佳，患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增高。有研究指出[3]，通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗，可以及時(shí)的改善氣道梗阻癥狀，通過(guò)有效清除氣道內(nèi)膿性分泌物和痰液，使患者通氣狀態(tài)得到改善，從而提高治療效果。鑒于此，本研究就“纖維支氣管鏡肺泡灌洗在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）機(jī)械通氣患者中的作用”進(jìn)行探討分析，通過(guò)分析希望能提供一定依據(jù)作為臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所納入的100例觀(guān)察對(duì)象，全部為2015年2月～2017年1月期間于我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房行機(jī)械通氣的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均無(wú)相關(guān)禁忌癥；（2）排除伴有肝腎功能衰竭、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心律失常以及具有活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)或病史者；（3）經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬自愿簽署知情同意書(shū)。其中：男56例（56.00%），女44例（44.00%）；年齡25～75歲，平均（61.3±5.9）歲；病程 1～ 90d，平均（26.81±9.01）d；慢性阻塞性肺疾病患者62例（62.00%），重癥肺炎患者20例（20.00%），急性呼吸窘迫綜合癥患者8例（8.00%），心肺復(fù)蘇術(shù)后患者6例（6.00%），其它4例（4.00%）。并根據(jù)入院先后順序?qū)⒒颊邩?biāo)注為“1～100號(hào)”，運(yùn)用“單雙號(hào)分組法”將患者隨機(jī)均分為兩組，即單號(hào)患者歸為對(duì)照組，進(jìn)行常規(guī)治療，雙號(hào)患者歸為研究組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。每組各50例。兩組一般資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組50例患者在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后，均給予常規(guī)對(duì)癥治療，主要包括床旁吸痰管吸痰、支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入、廣譜抗生素抗感染、注意維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿紊亂及積極營(yíng)養(yǎng)支持等，并同時(shí)給予機(jī)械通氣治療以及動(dòng)脈血氧飽和度、血壓、心電監(jiān)測(cè)等。

研究組在上述基礎(chǔ)上，本組50例患者再予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗，具體為：（1）據(jù)患者個(gè)體情況適量使用鎮(zhèn)靜劑。經(jīng)氣管插管滴入2 %利多卡因3～5mL入氣管內(nèi)，若患者煩躁可酌情給予5～10mg咪唑安定靜脈注射，待患者平靜后插入纖維支氣管鏡，并同時(shí)以不超過(guò)150mm Hg負(fù)壓進(jìn)行吸引；（2）通過(guò)纖維支氣管鏡目鏡觀(guān)察患者的支氣管通暢情況，重點(diǎn)對(duì)痰液較多處進(jìn)行吸引，吸出氣道內(nèi)的痰液及膿性分泌物，再于段支氣管開(kāi)口注射10～15mL 0.9%氯化鈉注射液；（3）注入0.9%氯化鈉注射液后立即通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行充分吸引，吸出痰栓和注入液體，如鏡下見(jiàn)分泌物較多，可再次灌洗，但是要注意控制灌洗液總量，不超過(guò)100mL/d，收集吸出的分泌物常規(guī)進(jìn)行送檢；（4）此外，值得注意的是，若灌洗過(guò)程中血氧飽和度低于90%或心率加快20%[4]，則應(yīng)立即終止操作，并馬上給予患者100%氧氣吸入，待患者血氧飽和度和心率恢復(fù)正常后再進(jìn)行操作。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：觀(guān)察兩組患者的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，主要包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）等指標(biāo)[5]。（2）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間、住院時(shí)間等[6]。（3）治療效果：①病情治愈[7-8]：治療后，患者動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)正常，痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性，床旁胸片顯示肺部炎癥消失，發(fā)熱、呼吸困難等癥狀均消失；②病情明顯好轉(zhuǎn)：治療后，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善，床旁胸片顯示肺部炎癥吸收80%以上，發(fā)熱、呼吸困難等癥狀有明顯改善；③病情有所恢復(fù)：治療后，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)有所改善，床旁胸片顯示肺部炎癥吸收50%以上，部分臨床癥狀得到緩解；④病情無(wú)進(jìn)展：治療后，病情無(wú)改善、病情加重甚至惡化；總有效率=（病情有所恢復(fù)+病情明顯好轉(zhuǎn)+病情治愈）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

治療后，研究組患者PaCO2下降、PaO2上升、SaO2上升，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

組別 PaCO2（mm Hg）SaO2（%）對(duì)照組（n=50） 52.39±5.35 67.37±8.94 90.45±4.37研究組（n=50） 41.10±5.13 85.16±9.79 95.43±3.50 t 6.027 8.590 3.301 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 PaO2（mm Hg）

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

研究組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療效果比較

研究組患者治療效果總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

由于RICU機(jī)械通氣使患者痰液或膿性分泌物向支氣管遠(yuǎn)端移動(dòng)， 加之患者病情重、痰液黏稠，從而導(dǎo)致RICU機(jī)械通氣患者支氣管內(nèi)的痰液或膿性分泌物潴留。據(jù)研究顯示[9]，機(jī)械通氣時(shí)間每增加1d，其患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率就會(huì)增加1%～3%。因此，為了預(yù)防患者呼吸道阻塞和肺部感染，需及時(shí)有效地清理RICU機(jī)械通氣患者的氣道，引流膿性分泌物和痰液，使患者氣道保持順暢，從而縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。由于傳統(tǒng)祛痰的盲目性及人體生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，一直以來(lái)，通過(guò)霧化吸入和吸痰管吸痰稀釋痰液、促進(jìn)排痰，對(duì)左肺及右肺上葉祛痰效果不甚理想[10]。隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，患者支氣管內(nèi)聚集大量痰液和膿性分泌物無(wú)法及時(shí)排除，如果這種狀態(tài)持續(xù)會(huì)導(dǎo)致肺不張、肺部感染，臨床表現(xiàn)為血?dú)饨粨Q困難、低氧血癥無(wú)法糾正，嚴(yán)重者甚至引起死亡[11]。近年來(lái)，纖維支氣管鏡技術(shù)不斷發(fā)展，在臨床上備受青睞與認(rèn)可，通過(guò)纖維支氣管鏡到達(dá)痰液和膿性分泌物所在位置，可較為直觀(guān)且清晰地觀(guān)察到患者氣管、支氣管黏膜及分泌物情況[12-13]。通過(guò)纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)RICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行治療，能有效且徹底地清除氣道分泌物，可取得立竿見(jiàn)影的作用，具有可操作性強(qiáng)、視野好、創(chuàng)傷小及定位準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)[14]。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 機(jī)械通氣時(shí)間（d） 感染控制時(shí)間（d） 呼吸衰竭糾正時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=50） 14.02±3.51 9.69±2.40 22.39±6.93 24.16±6.26研究組（n=50） 9.11±2.60 5.30±1.74 13.45±2.32 18.17±4.05 t 3.659 3.251 8.297 4.769 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者治療效果比較[n（%）]

據(jù)此，本研究在常規(guī)吸痰、霧化吸入、抗感染等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用纖維支氣管鏡對(duì)RICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行肺泡灌洗，結(jié)果顯示：由表1可知，研究組患者治療后PaCO2下降、PaO2上升、SaO2上升，與對(duì)照組比較，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善效果顯著（P＜0.05）；由表2可知，研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間及住院時(shí)間均明顯減少，與對(duì)照組比較臨床效果明確（P＜0.05）；由表3可知，治療后研究組患者病情治愈率、病情明顯好轉(zhuǎn)率、病情有所恢復(fù)率分別為51.00%、25.00%、18.00%，其臨床治療總有效率高達(dá)94.00%，明顯高于對(duì)照組的78.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與石澤業(yè)等[15-16]相關(guān)報(bào)道具有一致性。這提示纖維支氣管鏡作為RICU機(jī)械通氣的重要輔助工具，可以通過(guò)進(jìn)入患者段支氣管，在直視下進(jìn)行灌洗吸痰，能較為徹底地清除氣道分泌物，且留取痰標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，再通過(guò)觀(guān)察其動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2、SaO2的改善情況及機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間及住院時(shí)間的變化，以此來(lái)確定其臨床治療效果，從而為其臨床治療提供指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗可以改善RICU機(jī)械通氣患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，糾正二氧化碳潴留和缺氧狀態(tài)，加快呼吸衰竭糾正時(shí)間，進(jìn)而減少機(jī)械通氣時(shí)間，最終降低或防止肺部感染的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程，盡早出院。

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