王 利，杜景云，李懷芳，汪義泳，尹佳歡

(1.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院，上海 200065；2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200092)

雙胎妊娠是指產(chǎn)婦一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)胎兒，分為單卵雙胎和雙卵雙胎，雙胎妊娠產(chǎn)婦的早孕反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間較早，早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著高于單胎妊娠產(chǎn)婦，屬于高危妊娠[1]。因此選擇合適的分娩方式對改善雙胎妊娠結(jié)局極為重要。本文通過回顧性分析86例雙胎妊娠孕婦的臨床資料，探討陰道分娩和剖宮產(chǎn)兩種分娩方式對雙胎妊娠結(jié)局的影響及妊娠相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 研究對象與方法

1.1研究對象

選取上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院產(chǎn)科2014年1月至2016年6月收治的86例雙胎分娩孕婦作為研究對象，平均年齡為(28.46±4.97)歲；平均孕周(37.36±3.09)周，包括8例經(jīng)產(chǎn)婦(9.30%)和78例初產(chǎn)婦(90.70%)；32例雙胎孕婦分娩方式為陰道分娩(37.21%)，54例雙胎孕婦分娩方式子宮下段剖宮產(chǎn)(62.79%)；其中22例為頭/臀位(25.58%)，包括8例陰道分娩和14例子宮下段剖宮產(chǎn)，50例為頭/頭位(58.14%)，包括18例陰道產(chǎn)和32例剖宮產(chǎn)，14例為其他位置(16.28%)，包括6例陰道產(chǎn)和8例剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)指征：合并妊娠高血壓或妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積者，第一胎兒為臀部，合并胎兒窘迫、胎盤前置、胎膜早破者，伴有其他內(nèi)科合并癥者。符合自然分娩要求自愿選擇剖宮產(chǎn)者；根據(jù)分娩方式的不同分為研究組(54例子宮下段剖宮產(chǎn))和對照組(32例陰道產(chǎn))。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕婦均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為雙胎妊娠；②孕婦臨床資料完整，意識清楚，排除語言功能障礙；③孕婦及其家屬均簽署知情同意書，同意參加本次研究。

1.2 研究方法

回顧性分析86例雙胎妊娠產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)對研究組和對照組的新生兒的窒息及死亡情況、第一胎兒和第二胎兒 Apgar評分 、產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、孕周等情況進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件對該組研究涉及數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 雙胎妊娠產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況

在86例雙胎妊娠產(chǎn)婦中，共有82例產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為95.35%，其中早產(chǎn)的發(fā)生率最高，共有33例產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)，約占38.37%，其次14例產(chǎn)婦并發(fā)子癇前期-子癇，約占16.28%，13例孕婦并發(fā)貧血，約為15.12%，12例產(chǎn)婦出現(xiàn)胎膜早破，約占13.95%，6例孕婦并發(fā)產(chǎn)后出血，約占6.98%，3例孕婦并發(fā)前置胎盤，約占3.49%，臍帶脫垂的發(fā)生率最低，僅1例產(chǎn)婦出現(xiàn)臍帶脫垂，約占1.16%。

2.2新生兒的窒息和死亡情況及其與孕婦孕周的相關(guān)性

在86例雙胎孕婦中，9例產(chǎn)婦的孕周為31～33+6周，約占10.47%，26例孕婦的孕周為34～36+6周，約占30.23%，另外51例產(chǎn)婦的孕周≥37周，約占59.30%，孕周為31～33+6周的新生兒的窒息率最高，約占22.22%，其次為孕34～36+6周產(chǎn)婦的新生兒約占13.46，孕周≥37周產(chǎn)婦的新生兒的窒息率最低，僅占0.98%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.89，P<0.01)，而102例孕周≥37周新生兒中未出現(xiàn)死亡胎兒，新生兒死亡率最低，孕34～36+6周的新生兒的死亡率占1.92%，而孕31～33+6周的新生兒的死亡率最高，約為16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.04，P<0.01)，而孕34～36+6周新生兒與孕≥37周新生兒的窒息率及死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.22，P>0.05)，見表1。

表1 172例新生兒死亡率和窒息率與孕周的相關(guān)性[n(%)]

Table 1 Correlation of gestational age with neonatal

mortality and asphyxia rate in 172 newborns[n(%)]

注：*與孕周為31～33+6周的新生兒比較，P<0.01。

2.3不同的分娩方式的新生兒的窒息情況比較

研究組和對照組雙胎新生兒中第一胎的窒息率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P=0.89)；對照組新生兒中第二胎的窒息率為28.31%，均顯著高于本組第一胎及研究組的第二胎的窒息率(χ2值分別為8.53、5.38，均P<0.05)，見表2。

表2兩組雙胎新生兒的窒息率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of neonatal asphyxia rate in twin neonates between two groups[n(%)]

2.4不同的分娩方式與新生兒孕周、體重及孕婦產(chǎn)后出血的相關(guān)性

在86例雙胎妊娠產(chǎn)婦中，6例產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血，包括研究組2例(6.25%)和對照組4例(7.41%)，孕周<37周的孕婦共有31例(36.05%)，包括12例對照組(37.50%)和23例研究組(42.59%)，差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.04、0.40，均P>0.05)，研究組新生兒體重≥2.5kg的例數(shù)明顯高于對照組(χ2=4.34，P<0.05)，見表3。

表3 兩組雙胎妊娠分娩結(jié)局比較[n(%)]

3討論

3.1雙胎妊娠的常見并發(fā)癥及其危害

近年來隨著試管內(nèi)受精等輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及促排卵藥物的應(yīng)用，雙胎妊娠的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢[2]，而雙胎妊娠作為高危妊娠，具有早孕反應(yīng)嚴(yán)重、妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高及出現(xiàn)時(shí)間早、新生兒病死率高等特點(diǎn)，Bankada等[3]研究也顯示，圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于單胎妊娠，圍生期雙胎妊娠新生兒死亡率是單胎新生兒死亡率的5倍。雙胎妊娠產(chǎn)婦常見的妊娠并發(fā)癥包括早產(chǎn)、貧血、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、前置胎盤、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積及流產(chǎn)等，胎兒常見的并發(fā)癥包括胎兒生長受限、雙胎輸血綜合征、呼吸窘迫綜合征及胎兒畸形等。

早產(chǎn)是最常見的妊娠期并發(fā)癥，van de Mheen等[4]表明雙胎妊娠產(chǎn)婦的平均孕期僅為260天，本文研究結(jié)果表明，86例雙胎妊娠產(chǎn)婦中33例出現(xiàn)早產(chǎn)，發(fā)生率高達(dá)38.37%，Keane[5]的研究結(jié)果也表明842例雙胎的早產(chǎn)率達(dá)到45.36%，分析表明這可能是由于在雙胎妊娠產(chǎn)婦的孕晚期，雙胎子宮過度膨脹使子宮肌纖維長期保持高度緊張狀態(tài)，導(dǎo)致雙胎妊娠產(chǎn)婦宮頸提前成熟，誘發(fā)胎膜早破或子宮規(guī)律性收縮，因此早產(chǎn)的發(fā)生成為必然。而早產(chǎn)尤其是孕周<33周的胎兒易出現(xiàn)發(fā)育不成熟及極低體重的，而極低體重是新生兒預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雙胎早產(chǎn)的發(fā)生率更明顯高于單胎孕婦，低體重兒的發(fā)生率也隨之上升，雙胎產(chǎn)婦及胎兒的妊娠結(jié)局也相對較差，因此早產(chǎn)是雙胎新生兒患病率及死亡率提高的主要危險(xiǎn)因素，而本文研究結(jié)果也表明，孕周<34周的雙胎新生兒的窒息率和死亡率明顯高于孕周≥34周的新生兒(P<0.01)，因此推遲孕周、降低早產(chǎn)的發(fā)生率是降低雙胎新生兒死亡率的重要措施，因此應(yīng)該密切關(guān)注妊娠過程中孕婦宮高、腹圍、胎心等指標(biāo)的變化，詳細(xì)了解胎兒的發(fā)育請況、胎盤位置及胎位等，及時(shí)處理妊娠期并發(fā)癥，盡量延長胎齡，同時(shí)要求雙胎妊娠孕婦多臥床休息來增加子宮血流量，促進(jìn)胎兒的成熟，必要時(shí)可應(yīng)用宮縮抑制劑來預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生。同時(shí)貧血作為常見的妊娠并發(fā)癥，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重貧血時(shí)，胎兒妊娠期高血壓疾病及早產(chǎn)等的發(fā)生率也明顯上升，因此在圍生期過程中應(yīng)注重鐵元素的補(bǔ)充，降低貧血的發(fā)生率。

3.2雙胎妊娠的分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系及其對雙胎新生兒的影響

產(chǎn)后出血是常見的嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，其死亡率居中國產(chǎn)婦死亡率首位，而雙胎妊娠產(chǎn)婦的胎盤明顯大于單胎孕婦，且子宮肌纖維過度舒展導(dǎo)致子宮收縮力出現(xiàn)明顯下降，因此產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單胎妊娠孕婦，而本文的研究結(jié)果表明無論是采用陰道分娩或是行子宮下段剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此在雙胎妊娠產(chǎn)婦分娩完第二胎后，應(yīng)立即予注射縮宮素等縮宮類藥物，及時(shí)治療及預(yù)防產(chǎn)后出血，降低孕婦死亡率。

本文的研究結(jié)果顯示，行子宮下段剖宮產(chǎn)的研究組和采用陰道分娩的對照組雙胎新生兒中第一胎的窒息率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對照組雙胎新生兒中第二胎的窒息率均高于本組第一胎的窒息率及研究組的第二胎的窒息率(P<0.05)，這可能與研究組孕婦行剖宮產(chǎn)明顯縮短雙胎妊娠孕婦兩胎的分娩間隔時(shí)間，從而降低血流量的改變對母嬰的危害有關(guān)。在雙胎妊娠的分過程中，兩胎的分娩間隔時(shí)間以保持在15分鐘左右[6]，若分娩的間隔時(shí)間過長，胎盤血流量顯著降低，第二胎極易出現(xiàn)缺氧，缺氧的時(shí)間越長出現(xiàn)窒息的可能性也越大，甚者可能危及胎兒的生命安全，因此在陰道分娩的過程中，若兩胎的分娩間隔時(shí)間超過5分鐘，可對第二胎進(jìn)行人工破膜等人工干預(yù)措施[7]，提高胎兒存活率。

綜上所述，筆者認(rèn)為早產(chǎn)是雙胎妊娠主要危險(xiǎn)因素，相比于陰道分娩，子宮下段剖宮產(chǎn)能著降低雙胎新生兒的窒息率，有利于改善雙胎妊娠結(jié)局，因此雙胎妊娠孕婦可選擇子宮下段剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，但剖宮產(chǎn)本身易帶來早產(chǎn)或下次妊娠的人為早產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等妊娠期并發(fā)癥，因此不可一昧進(jìn)行剖宮產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的個(gè)人情況選擇合適的分娩方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]諶小衛(wèi),楊越波,古健.臨床婦產(chǎn)科診斷與治療[M].廣州:中山大學(xué)出版社, 2008:197-198.

[2]賈瑾,周容.雙胎妊娠終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(11):809-811.

[3]Bankada V, Purra P, Ningappa A M,etal.A rare case of bilateral broad ligament haematoma in twin pregnancy[J].J Clin Diagn Res,2015,9(10):QD03-QD05.

[4]van de Mheen,Schuit E,Liem S M,etal.Second-trimester cervical length as risk indicator for cesarean delivery in women with twin pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,46(5):579-584.

[5]Keane M. Planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy[J].N Engl J Med, 2014,370(3):279-280.

[6]Brubaker S G,Pessel C,Zork N,etal.Vaginal progesterone in women with twin gestations complicated by short cervix: a retrospective cohort study[J].BJOG,2015,122(5):712-718.

[7]符佩華,田銘霞.兩種不同分娩方式對足月新生兒早期血糖的影響[J].中國婦幼健康研究,2016,27(3):346-347.