李偉明，舒群琴，陳文富，袁 丹，黃巧云，武鴻翔，自 蓉

(1.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院/云南省全科醫(yī)學培訓中心，云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學科技處，云南 昆明 650500；3.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650100)

為進一步加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，在本科層次基礎上，我國在2015年在中西部地區(qū)啟動實施了專科層次的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作，重點為欠發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才[1]。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生是一個職業(yè)方向已基本明確的特殊群體，良好的學習意愿是培養(yǎng)其成為合格的全科醫(yī)療人才的重要基礎[2]。為了解云南省農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的學習意愿及影響因素，課題組于2017年5月對云南省三所高職(專)醫(yī)學院校的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生進行了現(xiàn)場調(diào)查，以期為提升該群體的學習意愿提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采取分層整群抽樣的方法，抽取曲靖醫(yī)學高等?？茖W校、楚雄醫(yī)藥高等專科學校、紅河衛(wèi)生職業(yè)學院三所高職(專)院校的2015級和2016級農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生作為調(diào)查對象，共413名。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容

課題組采用自行設計的自填式問卷進行現(xiàn)場調(diào)查，問卷調(diào)查內(nèi)容包括：個人基本情況、學習意愿、學習動力、報考原因等方面。本次調(diào)查共發(fā)放問卷413份，回收問卷413份，其中有效問卷406份，有效率為98.31%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行雙錄入，應用Spss 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法主要選用一般性統(tǒng)計描述、χ2檢驗、二分類Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較按調(diào)整檢驗水準進行分析。

1.4 質量控制

對所有參與現(xiàn)場的調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓，規(guī)范問卷發(fā)放和回收方式；調(diào)查后及時整理問卷，嚴格核查和錄入數(shù)據(jù)。

2 結果

2.1 基本情況

調(diào)查的406名農(nóng)村訂單定向專科醫(yī)學生中，男生150 人(36.95%)，女生256人(63.05%)；年齡為19～22歲，平均年齡為(20.43±0.94)歲；漢族226人(55.67%)，少數(shù)民族180人(44.37%)；一年級即2016級132人(32.51%)，二年級即2015級274人(67.49%)；戶籍為農(nóng)村戶口394人(97.00%)，非農(nóng)村戶口12人(3.00%)；戶籍與定向就職地為同一州市225人(55.42%)，非同一州市181人(44.58%)。

2.2 農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的學習意愿情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學習意愿強的農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生191名(47.04%)，學習意愿弱的學生215名(53.96%)。經(jīng)χ2檢驗，農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的學習意愿在性別(χ2=0.500，P=0.479)、年級(χ2=0.686，P=0.408)方面的差異無統(tǒng)計學意義，在就讀學校(χ2=6.583，P=0.037)、戶籍與就職地(χ2=4.123，P=0.042)方面的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。就讀學校經(jīng)兩兩比較，調(diào)整檢驗水準值(ɑ′=0.017)，結果顯示楚雄醫(yī)藥高等專科學校與紅河衛(wèi)生職業(yè)學院間存在統(tǒng)計學差異(χ2=6.522，P=0.011)，可認為楚雄醫(yī)藥高等?？茖W校比紅河衛(wèi)生職業(yè)學院的訂單定向?？漆t(yī)學生學習意愿更強，見表1。

表1 不同類別的農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的學習意愿情況 n(%)

2.3 農(nóng)村訂單定向專科醫(yī)學生的學習動力來源情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，適應以后工作和獲取知識技能是農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生學習動力的重要來源。農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生學習動力來源前5位依次是：適應以后工作(91.38%)、獲取知識和技能(86.45%)、報答父母辛勤付出(77.59%)、通過考試(60.34%)、實現(xiàn)人生理想(54.43%)，見表2。

2.3 農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的報考原因情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該群體選擇報考農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生主要基于就業(yè)、學費、家人建議等因素。報考就讀農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的原因順位依次是：無就業(yè)壓力(58.1%)、無學費壓力(58.1%)、家人建議(55.4%)、對全科醫(yī)學感興趣(33.7%)、為家鄉(xiāng)人民服務(32.5%)等，見表3。

表2 農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的學習動力來源情況

表3 農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的報考原因情況

2.4 農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生學習意愿影響因素分析

為進一步探討影響農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生學習意愿的因素，以學生的學習意愿(1=強，2=弱)為因變量，將性別、民族(民族分組為：漢、彝、白、其他)、年級、戶籍與就職地、報考農(nóng)村訂單定向專科醫(yī)學生的原因是否為家人建議、為家鄉(xiāng)人民服務、對全科醫(yī)生感興趣、無就業(yè)壓力、無學費壓力、不清楚等共9個因素作為自變量，進行二分類非條件Logistic逐步回歸分析，見表4。選入水準為0.05、剔除水準為0.10，該模型χ2=31.824，P<0.001，Cox&SnellR2=0.075，NagelkerkeR2=0.101。篩選出為家鄉(xiāng)人民服務，對全科醫(yī)學感興趣2個影響因素，偏回歸系數(shù)為正數(shù)說明自變量的變化與因變量呈正向關系，為負數(shù)即為負向關系。相比較其他原因，為家鄉(xiāng)人民服務、對全科醫(yī)學感興趣而選擇報考的農(nóng)村訂單定向專科醫(yī)學生學習意愿更強，見表5。

表4 農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生學習意愿影響因素自變量賦值表

表5 農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生學習意愿影響因素分析

3 討論

3.1 加強學風建設，營造學習氛圍

有研究表明，學校因素對大學生自主學習意愿有顯著影響，且易產(chǎn)生正向影響作用[3]。調(diào)查結果顯示，不同學校的農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的學習意愿情況存在差異，可能由于學校因素如校風、學風、學習場所等影響所致。現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，楚雄醫(yī)藥高等?？茖W校相較而言在學風、教學管理等方面相對較好，所營造的學習氛圍更有利于激發(fā)學生的學習積極性。戶籍與就職地為同一州市的學生學習意愿強于戶籍地與就職地不為同一州市的學生，其原因可能是此類農(nóng)村訂單定向專科醫(yī)學生畢業(yè)后將被分配到離父母更遠的基層衛(wèi)生醫(yī)療機構就職，從心理上易產(chǎn)生抵觸情緒而降低了學習主動性。因此，負責培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的高職(專)院校應注重加強學校學風建設，通過濃厚的學習氛圍和優(yōu)良的育人環(huán)境，促使該群體自主端正學習態(tài)度和改善學習習慣，不斷增強學習積極性和學習興趣。此外，制定完善農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的人才培養(yǎng)方案，嚴格教學管理，豐富教學活動，保證教學質量，做好學生職業(yè)生涯教育和心理疏導工作，多措并舉提高學生學習意愿。

3.2 強化專業(yè)思想教育，提升學習動能

調(diào)查結果顯示，農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生對就讀專業(yè)認同一般，其原因可能是學生報考之初沒有對專業(yè)進行全面客觀地認識，更多是因家庭條件或遵循父母意愿而被動選擇本專業(yè)。農(nóng)村訂單定向專科醫(yī)學生的學習動力來源主要為適應以后的工作、獲取知識和技能、報答父母辛勤付出，這可能是該群體成長生活的環(huán)境艱苦，改善困境的意識較強，對個人的職業(yè)發(fā)展有較為清晰的認識和了解，能以更加積極的態(tài)度投入到學習中。專業(yè)認同直接影響著農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的學習以及今后的職業(yè)發(fā)展[4]。因此，針對職業(yè)和就職崗位明確的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生，學校應強化專業(yè)思想穩(wěn)定教育，提升該群體的專業(yè)情感，激發(fā)出內(nèi)心的學習積極性和動力。一是要求授課教師在傳授知識的同時注重學生的全科醫(yī)學專業(yè)認同培養(yǎng)，禁止個別教師在課堂上的錯誤論調(diào)，盡量避免傷害學生的專業(yè)情感；二是學生輔導員應更關注農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的專業(yè)思想動態(tài)，對他們進行必要的學習心理和職業(yè)心理的輔導，及時提供專業(yè)和職業(yè)的信息，切實解決學習過程中面對的困惑和問題；三是針對家長加強宣傳教育，積極爭取家長的支持配合，形成合力共同提升學生的學習意愿。

3.3 完善招考政策，保證生源質量

調(diào)查結果顯示，農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生主要因無就業(yè)壓力、無學費壓力以及在家人建議下而選擇報考本專業(yè)，這表明多數(shù)學生是被動的選擇本專業(yè)。有關研究也顯示，將近七成的學生是因為經(jīng)濟和就業(yè)的原因而選擇就讀農(nóng)村訂單定向專業(yè)，農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的就讀初衷更多的是基于國家優(yōu)惠政策下的利益權衡，這對他們的學習和工作會造成嚴重影響[5]。結合多因素分析結果來看，愿為家鄉(xiāng)人民服務、對全科醫(yī)學感興趣的農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生的學習意愿更強。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生入學動機越自主，其學習意愿和積極性就越高，具有更強的求知欲和主動性[6]。反之，如果是被動的入學，其對學習的興趣自然就差一些，容易產(chǎn)生厭學情緒，其學習效果就大打折扣[7]。美國的類似項目中如杰佛遜醫(yī)學院的PSAP、伊利諾伊醫(yī)學院的RMED項目采取農(nóng)村生源、招生面試等措施篩選真正有意愿到農(nóng)村基層工作、對學科感興趣的學生[8，9]。因此，進一步完善農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生招考政策以保證生源質量顯得尤為重要。建議政府相關部門進一步調(diào)整完善農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的招考制度，建立相應的招錄機制，嚴格學生報考資格的審查考核，引入面試環(huán)節(jié)進行篩選，確保錄取到真正愿意到農(nóng)村基層從事全科醫(yī)生職業(yè)的學生。同時，多方協(xié)同強化履約管理，增強農(nóng)村訂單定向?？漆t(yī)學生使命感和責任感，堅定扎根基層、服務農(nóng)村的信心和決心。

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