鄭欣之

(天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家及地方政府對公立醫(yī)院進行了試點改革及探索，從一定程度上緩解了老百姓“看病難、看病貴”的問題。隨著《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務的通知》的頒布，天津市為進一步深化公立醫(yī)院綜合改革，更好地為人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，制定了本市二級、三級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見。

根據此次改革的意見，建立了醫(yī)院申請、市價格主管部門審核、市政府批準的醫(yī)療收費標準調整機制。按照“總量控制、結構調整”原則，制訂了醫(yī)療服務價格改革方案，確定各醫(yī)院補償方案，強化了相關部門對公立醫(yī)院的監(jiān)管，嚴格醫(yī)療費用管理，加強醫(yī)療技術管理和醫(yī)療行為管理[1，2]。為了對比分析醫(yī)療服務價格調整后，天津市醫(yī)院總收入的變化情況，本文對天津市78家醫(yī)院的相關數據進行了對比分析，以期通過對此次醫(yī)療收費價格調整涉及的項目進行梳理，對醫(yī)改中所涉及的醫(yī)療收費項目價格進行調整。通過比較調增項目與調減項目對醫(yī)院總體收入的變化，來反映此次醫(yī)療收費價格調整對各醫(yī)院及天津市整體醫(yī)療收入的影響。

1 研究方法和資料來源

1.1 數據來源

天津市由政府出資開辦的二級、三級公立醫(yī)院共有82家，按照天津市政府要求，市醫(yī)改辦擬定了《天津市公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施辦法》。經過對82家醫(yī)院的相關數據進行核對，選取了其中78家數據較為完整的醫(yī)院，進行此次調價改革測算和對比分析。根據天津市衛(wèi)生計生委醫(yī)療收費價格補償測試數據，收集了2015年78家醫(yī)院所涉及的295項醫(yī)療收費價格實際完成的工作量、295項醫(yī)療收費項目現行價格以及295項醫(yī)療收費項目擬調整價格；收集了2015年78家醫(yī)院財務報表中的藥品收入及藥品加成率。數據時間節(jié)點為2015年12月31日財務報表數據，及295項醫(yī)療收費價格的工作量。

1.2 研究內容

自2001年，經天津市發(fā)改委和天津市衛(wèi)生計生委核定，并報請?zhí)旖蚴姓鷾?，天津市對醫(yī)療收費項目和收費標準進行了系統(tǒng)性的調整。后期，對個別項目做了調整，形成了現行的收費項目和收費標準，共有16類4700多項。

根據各醫(yī)院測算的情況，在4700多項收費項目中，選取了一類、二類、三類收費項目共計295項收費項目進行了價格調整。這些調整項目由于價格形成時間較長、價格偏低、收支形成倒掛的情況，在現有的醫(yī)療市場情況下，價格不合理。

通過對此次醫(yī)療收費價格調整涉及的項目進行梳理，提取天津市各醫(yī)院所涉及收費項目的工作量，將調整的醫(yī)療收費項目價格的差額乘以相關醫(yī)療收費項目的工作量，即為該醫(yī)療收費項目所需調整的整體金額。通過比較調增項目與調減項目對醫(yī)院總體收入的變化，來反應此次醫(yī)療收費價格調整對各醫(yī)院及天津市整體醫(yī)療收入的影響。

1.3 研究方法

通過對數據的提取后，計算295項醫(yī)療收費價格補償測試數據在現行價格下，78家醫(yī)院所涉及相關醫(yī)療收費金額的合計數；計算295項醫(yī)療收費價格補償測試數據在擬調整價格下，78家醫(yī)院所涉及相關醫(yī)療收費金額的合計數。價格調整前后的醫(yī)療收費金額的差額，即為此次醫(yī)改中對78家醫(yī)療收費價格調整增加、減少的金額。

通過提取2015年78家醫(yī)院藥品收入以及78家醫(yī)院藥品加成率，計算擬取消藥品加成后的藥品收入。藥品收入調整前后的差額，即為此次醫(yī)改中對78家醫(yī)院藥品收入調整減少的金額。

通過匯總78家醫(yī)療收費價格調整金額及取消藥品加成調整的藥品收入，分析對比醫(yī)療服務收費價格調整后，對天津市78家醫(yī)院總體收入結構變化的影響。

2 結果與結論

2.1 天津市78家醫(yī)院價格調整項目及調價金額

2.1.1 一類價格調整

降低核磁、CT等14項大型設備檢查費，按照20%降價幅度。天津市78家醫(yī)院核磁、CT檢查費降價金額分別為0.54億元和1.39億元，占調價總額的14.13%。提高床位費收費標準，現行雙人間每床收費低于50元的，調整到50元；3～4人間每床收費低于40的，調整到40元；多人間每床收費低于30元的，調整到30元。天津市78家醫(yī)院床位費調整金額為0.61億元，占調價總額的4.47%。天津市78家醫(yī)院一類價格共計降價1.32億元，占調價總額的9.66%。見表1。

2.1.2 二類價格調整

提高護理費收費標準，對一級、二級、三級、特級護理費以及重癥監(jiān)護護理費5項進行調整。天津市78家醫(yī)院護理費調整金額為1.54億元，占調價總額的11.27%。調整綜合治療項目中的注射、穿刺、換藥等57項醫(yī)療服務收費標準。天津市78家醫(yī)院綜合治療費調整金額為3.73億元，占調價總額的27.31%。調整轉向治療項目中的中醫(yī)、燒傷、皮膚等醫(yī)療服務收費標準，共計180項。天津市78家醫(yī)院專項治療費調整金額為1.94億元，占調價總額的14.20%，天津市78家醫(yī)院二類價格共計調價7.21億元，占調價總額的52.78%。見表1。

2.1.3 三類價格調整

將門急診掛號費、診查費歸并為西醫(yī)診查費和中醫(yī)辯論治療費(中醫(yī)診查費)按醫(yī)生技術職稱，分檔制定調整門急診診查費和住院診查費，共計16項。天津市78家醫(yī)院診查費調整金額為4億元，占調價總額的29.28%。調整手術費、麻醉費、搶救費標準。將現有的1000多種手術分為8個級別，按照50%幅度增加手術收費標準；將現有麻醉類型按照100%幅度增加收費標準；將現有住院的大、中、小和急診搶救費，歸并為危重病人搶救費，增加收費標準，共計23項。天津市78家醫(yī)院手術費、麻醉費、搶救費調整金額分別為2.72億元、0.67億元、0.38億元，占調價總額的27.59%。天津市78家醫(yī)院三類價格共計調價7.77億元，占調價總額的56.88%。見表1。

表1 天津市78家醫(yī)院調整項目及調價金額

2.2 天津市78家醫(yī)院調價前后醫(yī)院收入情況

經測算，天津市78家醫(yī)院的醫(yī)藥總收入為266.67億元。其中，醫(yī)療收入136.09億元，占總收入的51.03%；藥品收入130.57億元，占總收入的48.97%。按照此次醫(yī)療服務項目和收費標準調整后，天津市78家醫(yī)院的醫(yī)藥總收入為264.81億元，其中：醫(yī)療收入149.75億元，占總收入的56.55%；藥品收入115.06億元，占總收入的43.45%，見表2。

調整前后，天津市78家醫(yī)院醫(yī)藥總收入減少了1.86億元。其中，醫(yī)療收入增加13.66億元，醫(yī)療收入占總收入比重增加了5.53個百分點；藥品收入減少15.52億元，藥品收入占總收入比例降低了5.52個百分點。表2中檢查收入包含表1中CT檢查費和核磁共振檢查費，治療收入包含表1綜合治療費和?？浦委熧M，手術收入包含表1中手術費、麻醉費和搶救費。

2.3 結論

天津市二三級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見，旨在更好地為人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。取消藥品加成后，通過調整醫(yī)療服務收費使醫(yī)院的損失得到了一定的補償，在總量上進行了控制的同時，在收入結構上進行了調整，破除了醫(yī)藥補醫(yī)的機制，更多的體現了醫(yī)療服務價值。

表2 天津市78家醫(yī)院調價前后醫(yī)院收入情況比較

通過表2可以看出，對天津市78家醫(yī)院調價前后醫(yī)院收入情況對比，醫(yī)藥總收入在下降。對天津市78家醫(yī)院數據調整后，醫(yī)藥總收入減少了1.86億元，從總體上減少了患者看病的負擔。

天津市此次對醫(yī)療服務項目和收費標準的調整，主要為了體現提高醫(yī)療服務的價值含金量。通過表2中的數據可以發(fā)現，調價金額較高的費用有：診查費、治療費和手術費。通過此次醫(yī)療服務項目和收費標準的調整，對醫(yī)療技術的價值是一次肯定。從長遠的角度來看，有助于促進整個社會的醫(yī)療技術水平的提高，為全民提供更加優(yōu)良優(yōu)質的醫(yī)療服務。

3 分析與討論

3.1 醫(yī)療服務項目和收費標準調整不均

由于醫(yī)療服務項目性質不同，造成綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院服務項目和收費標準的調整范圍不同。綜合醫(yī)院相對專科醫(yī)院醫(yī)療服務項目更齊全，所涉及調整的醫(yī)療服務項目較多，總體收入下降不多。依賴CT、核磁這些檢查項目的?？漆t(yī)院，受到檢查收入下降的影響較大，實際補償率較低。例如：天津市A綜合醫(yī)院補償率達到84%，天津市B?？漆t(yī)院補償率只有36%[3，4]。(注：補償率=醫(yī)療服務項目收費調整額/取消藥品加成額)

3.2 患者總體支出情況

由于實施二級、三級公立醫(yī)院綜合改革后，取消藥品加成和對醫(yī)療服務項目收費標準進行調整之間的差額，不會增加醫(yī)院醫(yī)藥費用總量，故總體上不會增加患者負擔。但是由于患者就醫(yī)需求不同，也會使部分患者醫(yī)藥費用有一定程度的增加。例如：單純進行治療、部分手術患者以及就醫(yī)取藥較少的患者。加之一些區(qū)域差異，經濟差異，付費方式差異等因素的存在，此次改革對不同群體患者就醫(yī)影響差異較大。

3.3 醫(yī)?？傮w支出情況

由于目前公立醫(yī)院實行總額預付的醫(yī)保付費方式，醫(yī)院實施綜合改革后，并沒有增加醫(yī)院醫(yī)藥費用總量，故對醫(yī)保總額付費的影響較小，不會影響醫(yī)?？傮w支出。但是一些定額醫(yī)保支付的項目，如：生育險，由于醫(yī)療收費的調整，需要與醫(yī)保部門確定新的付費標準[5]。

3.4 醫(yī)院病源流動性情況

由于此次改革采取試點醫(yī)院的過渡方式，對試點醫(yī)院價格政策調整后，會對醫(yī)院的病源流動產生一定的影響，但總體上應當基本穩(wěn)定。一方面，醫(yī)保部門對不同級別醫(yī)院、不同參保患者區(qū)別性支付率的政策導向作用。試點醫(yī)院實行藥品銷售零差率，會對基層醫(yī)療服務機構產生影響。對于同級別醫(yī)院，會出現試點與非試點醫(yī)院之間病源流轉[6]。

4 對策與建議

4.1 提高醫(yī)療含金量

通過此次醫(yī)院醫(yī)療收費價格改革可以看出，此次改革的重點是為了提高醫(yī)療技術含金量，充分體現醫(yī)療服務工作者出色的職業(yè)判斷、嫻熟的技能以及高超的技藝，真正顯示醫(yī)療的真實價值所在。醫(yī)院應當以不斷提高醫(yī)療技術，充分發(fā)揮醫(yī)療技術的重要價值體現[7]。

4.2 加強合理用藥

此次改革取消了藥品的加成，醫(yī)院銷售、使用藥品不在有藥品利潤產生，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況將不復存在。醫(yī)院應當強化醫(yī)療質量管理，堅持合理用藥，控制“大處方”，一方面，可以降低患者負擔；另一方面，通過控制藥品的使用，可以降低醫(yī)院在無利潤的藥品銷售中的資金占用。

4.3 加強學科建設

醫(yī)院應當不斷加強學科建設，實現科室間發(fā)展的聯動效應，促進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提升。在醫(yī)療市場充分競爭中，通過較高的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術吸引更多的病源前來就醫(yī)，提高醫(yī)院的整體經濟效益。

4.4 控制補償率

由于改革后，各醫(yī)院的補償率發(fā)生了一定變化。雖然從總體上來看，補償率還是比較高，但是各醫(yī)院由于自身狀況不同，補償率也存在高低不等。對那些補償率較低的醫(yī)院，可以通過對醫(yī)療服務收費項目進行增減項，或者采用拆分組合確定補償方案，以及通過增加財政預算撥款確定補償方案，推動改革的有效運行[7-9]。

4.5 加大政府對醫(yī)療的投入

由于醫(yī)改是政府對醫(yī)療行業(yè)整體的規(guī)劃行為，具有一定的政策性、導向性，為廣大老百姓謀福利的重要部署。由于不同醫(yī)院的性質、規(guī)模等的差異性，價格調整不可能涉及方方面面，就會造成醫(yī)改對不同的醫(yī)院產生不同的效果。政府部門應當根據不同醫(yī)院的實際情況，對醫(yī)院進行相關的投入。一來可以解決部門醫(yī)院由于醫(yī)改產生的負面效應，二來可以傳遞一個重要的醫(yī)療發(fā)展信號，促進醫(yī)療行業(yè)整體的發(fā)展[10]。

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