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      硬膜外自控鎮(zhèn)痛對下肢骨腫瘤患者術(shù)后下肢微循環(huán)及T淋巴細胞亞群的影響

      2018-05-14 03:15:30蕭國鳳
      實用癌癥雜志 2018年5期
      關(guān)鍵詞:下肢骨自控硬膜外

      蕭國鳳 呂 浩

      骨腫瘤是指發(fā)生于骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤,好發(fā)于脛骨上段,對于該病治療以手術(shù)切除為主,但此類手術(shù)往往強調(diào)廣泛外科邊界,所以具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長且可引起疼痛不適等臨床癥狀,尤其術(shù)后疼痛能夠引起機體組織損傷和修復(fù)過程中的復(fù)雜生理心理反應(yīng),影響手術(shù)質(zhì)量,使患者對手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理、不利于患者術(shù)后機體功能恢復(fù)且使手術(shù)滿意度下降、住院時間延長,成為亟待解決的問題[1-3]。所以篩選一種合理且有效的鎮(zhèn)痛方法,既能控制術(shù)后疼痛,還能降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、改善下肢循環(huán)、緩解免疫抑制,則有助于患者早日康復(fù)。目前關(guān)于手術(shù)后鎮(zhèn)痛研究主要集中于術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛和術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛,二者均是利用藥泵“自控鎮(zhèn)痛”技術(shù),患者根據(jù)其具體情況設(shè)定鎮(zhèn)痛機上各項技術(shù)參數(shù),保證鎮(zhèn)痛藥物在安全有效范圍內(nèi)由患者自控給藥,保持穩(wěn)定血藥濃度,從而具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4-5]。但二者在下肢骨腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛、對下肢循環(huán)影響及T淋巴細胞亞群變化研究鮮有報道[6],不利于患者術(shù)后康復(fù)。本文進一步觀察硬膜外自控鎮(zhèn)痛對下肢骨腫瘤患者術(shù)后下肢微循環(huán)和T淋巴細胞亞群影響,旨在提高鎮(zhèn)痛效果、降低其對機體影響。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取2016年1月至2017年3月醫(yī)院下肢骨腫瘤行擇期手術(shù)患者108例,納入標準:①擇期手術(shù)治療。②近期未接受放化療和免疫調(diào)節(jié)藥物。③具有一定理解能力、語言表達能力和書寫能力。④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ~Ⅱ級。⑤病例資料完善。⑥簽署知情同意書,自愿參加。排除標準:①精神疾病、認知功能下降。②自身免疫性疾病、內(nèi)分泌性疾病。③心肺肝腎功能嚴重異常。④藥物過敏史。⑤術(shù)前接收非甾體抗炎藥、激素類藥物。⑥術(shù)中出血造成循環(huán)不穩(wěn)定及術(shù)后產(chǎn)生過敏現(xiàn)象。⑦中途因病情加重、死亡等原因退出研究。男性62例、女性46例,年齡20~60歲、平均年齡(39.00±5.00)歲,身高150~182 cm、平均身高(168.00±4.20)cm,體質(zhì)量52~68 kg、平均體質(zhì)量(61.40±3.10)kg,腫瘤類型:骨肉瘤62例、骨巨細胞瘤43例、其他3例,病程12~36個月、平均病程(24.50±3.00)個月,ASA分級:Ⅰ級18例、Ⅱ級90例。參考隨機數(shù)字表法,按照1∶1比例將納入者隨機分為觀察組和對照組,各54例。比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、腫瘤類型、平均病程、ASA分級等一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求,經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

      1.2 方法

      兩組患者采用同樣全身麻醉,全麻誘導(dǎo)前于T7~8間隙行硬膜外腔穿刺置管,注入1.5%利多卡因3 mL劑量,5~10 min后測試麻醉平面,明確麻醉效果后行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1~1.5 mg/kg、維庫嗅銨0.08 mg/kg、芬太尼3 μg/kg。切皮前靜注芬太尼4~8 μg/kg,以后每1~1.5 h硬膜外腔注入0.25%羅哌卡因5~10 mL,靜脈持續(xù)輸注丙泊酚3~6 mg/(kg·h)、維庫嗅銨0.05~0.08 mg/(kg·h)維持麻醉。且于氣管插管后連接麻醉機行間歇正壓通氣,潮氣量8~10 mL/kg、呼吸頻率10~12次/min、吸呼比=1∶2。

      術(shù)后鎮(zhèn)痛,觀察組采用術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛,待患者自然蘇醒,氣管導(dǎo)管拔除后連接鎮(zhèn)痛泵行硬膜外自控鎮(zhèn)痛,采用0.125%羅哌卡因+芬太尼2 μg/mL+0.9%生理鹽水稀釋至100 mL;鎮(zhèn)痛泵設(shè)定:負荷量5 mL,背景劑量2 mL/h,自控追加劑量2 mL/次,鎖定時間30 min。對照組采用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛,即手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈予以芬太尼50 μg,待患者自然蘇醒,氣管導(dǎo)管拔除后,連接電子鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛,采用芬太尼15 μg/kg+0.9%生理鹽水稀釋至100 mL;鎮(zhèn)痛泵設(shè)定:負荷量5 mL,背景劑量2 mL/h,自控追加劑量2 mL/次,鎖定時間15min。

      1.3 觀察指標

      于術(shù)后4 h、24 h、48 h觀察和記錄兩組患者疼痛程度,麻醉前30 min、切皮后2 h、術(shù)后4 h、24 h、48 h免疫功能指標(CD4+、CD8+、計算CD4+/CD8+比值)以及術(shù)前、術(shù)后48 h踝肱指數(shù)(ABI)、足背動脈血流量;術(shù)后首次排便、排氣時間。

      疼痛程度評定采用視覺模擬評分法(VAS)[7],即于紙上畫10 cm長度直線,直線左邊0表示無痛、右邊10代表無法忍受的劇烈疼痛?;颊吣繙y后,用鉛筆在直線上劃出某一點以表示其主觀疼痛程度,記錄數(shù)值。分為3個等級,輕微疼痛:0~3,中度疼痛4~6,重度疼痛7~10。 免疫功能指標(CD4+、CD8+、計算CD4+/CD8+比值)檢測,次日清晨空腹抽取研究對象2 mL靜脈血,置入真空靜脈采血管(生產(chǎn)廠家:美國BD公司提供),3.8%乙二胺四乙酸二鉀抗凝。采用由美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)的流式細胞儀(型號XL4-MCL),應(yīng)用三色流式細胞術(shù)檢測CD4+、CD8+水平,4 h內(nèi)檢測完畢。試劑由美國Beckman Coulter公司提供,嚴格按照說明書操作實施。質(zhì)量控制采用常規(guī)室內(nèi)質(zhì)控方法。

      踝肱指數(shù)(ABI)檢測,采用英國Huntleigh公司生產(chǎn)的超聲多普勒血流探測儀測定,型號SD2,患者仰臥位,測量雙側(cè)脛后動脈和足背動脈收縮壓,計算ABI,正常0.90~1.30,輕度異常0.70~0.89、中度異常0.40~0.69、重度異常<0.40。

      足背動脈血流檢測,采用彩色多普勒超聲診斷儀,型號ALT HDI-3000,探頭頻率7.5~12MHz,測量足背動脈血流量,測量3次,取其平均值。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

      應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,計量資料采取t檢驗,利用(±s)形式表示;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組術(shù)后4 h、24 h、48 h疼痛程度(VAS)評分

      術(shù)后4 h、48 h,觀察組VAS評分與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,觀察組VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

      表2 兩組患者術(shù)后4 h、24 h、48 h疼痛程度(VAS)評分比較(±s,分)

      組別例數(shù)術(shù)后4h術(shù)后24h術(shù)后48h觀察組541.70±0.301.97±0.502.02±0.37對照組541.98±0.402.99±0.322.75±0.39t2.3513.3282.650P0.0590.0470.054

      2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h踝肱指數(shù)(ABI)、足背動脈血流量比較

      術(shù)后48 h,觀察組ABI、足背動脈血流量高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,(P<0.05),見表3。

      表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h踝肱指數(shù)(ABI)、足背動脈血流量比較(±s)

      表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h踝肱指數(shù)(ABI)、足背動脈血流量比較(±s)

      組別例數(shù)ABI術(shù)前術(shù)后48h足背動脈血流量/[mL/(s·mm2)]術(shù)前術(shù)后48h觀察組541.07±0.030.82±0.011.09±0.020.78±0.04對照組541.04±0.020.63±0.051.05±0.030.54±0.09t2.1063.1542.2583.380P0.0590.0460.0630.043

      2.3 兩組患者各時間點免疫功能指標水平比較

      麻醉前30 min、切皮后2 h觀察組CD4+、CD4+/CD8+比值與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4 h、24 h、48 h,CD4+、CD4+/CD8+比值高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

      2.4 兩組患者術(shù)后首次排氣、排便時間比較

      觀察組首次排氣時間、排便時間較對照組短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

      3 討論

      近年來研究顯示麻醉藥物、麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛的選取不僅可影響患者術(shù)后機體微循環(huán),同時還能抑制患者免疫功能,尤其是嚴重創(chuàng)傷、重大外科手術(shù)可引起下肢靜脈血栓形成以及細胞免疫功能抑制,成為目前臨床所關(guān)注的主要問題[7]。盡管機體創(chuàng)傷和圍手術(shù)期過度應(yīng)激反應(yīng)被認為是造成患者微循環(huán)障礙以及免疫功能抑制的主要因素,但術(shù)后疼痛作為一種應(yīng)激源(多集中于術(shù)后24~48 h,屬于急性疼痛范圍[8]),其本身可造成患者術(shù)后早期活動意愿下降而增加循環(huán)障礙風(fēng)險且通過促發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng),進一步加重機體免疫功能抑制致免疫功能低下,因此術(shù)后疼痛備受關(guān)注[9-10]。

      下肢骨腫瘤作為骨科較為常見的一種類型,此類患者本身就處于免疫功能紊亂和免疫功能低下狀態(tài),而術(shù)后疼痛更是進一步加重了患者免疫功能紊亂,不利于患者術(shù)后康復(fù)。所以對于下肢骨腫瘤手術(shù)患者而言,術(shù)后有效控制疼痛能顯著緩解患者機體免疫抑制狀態(tài)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善高?;颊呋謴?fù)狀況,所以平衡術(shù)后疼痛、微循環(huán)和免疫功能三者間關(guān)系,不僅有助于為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果,同時還有利于患者順利康復(fù)和改善預(yù)后,因此成為臨床麻醉醫(yī)師亟待解決的重要問題[11-12]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛作為1種新型的鎮(zhèn)痛方法,是1種術(shù)后利用微電腦自動控制鎮(zhèn)痛泵的半自主式服務(wù),使用前麻醉醫(yī)師根據(jù)患者具體情況,設(shè)定相應(yīng)技術(shù)參數(shù),使術(shù)后泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物按照恒定速度注入患者體內(nèi),從而保證藥物持續(xù)穩(wěn)定的血藥濃度;患者可依據(jù)疼痛程度自行按壓給藥閥增減藥量,該方法的應(yīng)用不僅可提高鎮(zhèn)痛效果,同時還有助于減少藥物用量、降低藥物不良反應(yīng),所以被廣泛應(yīng)用于臨床[13-15]。

      表4 兩組患者各時間點免疫功能指標水平比較(±s,%)

      表4 兩組患者各時間點免疫功能指標水平比較(±s,%)

      組別 麻醉前30min切皮后2h術(shù)后4h術(shù)后24h術(shù)后48h觀察組 CD4+26.00±4.5023.70±3.6822.40±5.3022.16±4.3024.50±5.54 CD8+24.00±3.0025.00±4.0025.10±4.2026.30±4.0027.00±4.90 CD4+/CD8+1.08±0.670.95±0.121.17±0.791.20±0.161.29±0.18對照組 CD4+25.20±4.8024.30±3.7219.50±4.1018.30±3.1020.10±4.18 CD8+26.10±3.2024.00±3.9025.90±3.7426.40±3.7827.20±4.40 CD4+/CD8+0.97±0.671.01±0.150.78±0.700.71±0.200.81±0.20t 1.8432.0413.3493.6473.940P 0.0590.0530.0480.0460.042

      表5 兩組患者術(shù)后首次排便、排氣時間比較(±s,h)

      表5 兩組患者術(shù)后首次排便、排氣時間比較(±s,h)

      組別例數(shù)首次排氣首次排便觀察組5437.20±3.5071.50±10.20對照組5449.80±6.0098.40±6.30t3.7043.240P0.0420.046

      本文通過研究硬膜外自控鎮(zhèn)痛對下肢骨腫瘤患者術(shù)后下肢微循環(huán)和T淋巴細胞亞群的影響,結(jié)果顯示硬膜外自控鎮(zhèn)痛在下肢骨腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果顯著,尤其術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明該方法能減輕患者術(shù)后疼痛,從而改善患者不愉快感染和情緒上感受,有助于患者術(shù)后早期活動、減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。且本結(jié)果表明硬膜外自控鎮(zhèn)痛能改善患者下肢微循環(huán)異?,F(xiàn)象(術(shù)后48 h ABI、足背動脈血流量高于靜脈自控鎮(zhèn)痛),從而降低下肢靜脈血栓形成,利于切口部位血液循環(huán)而促進患者早日康復(fù)。另外術(shù)后4 h、24 h、48 h,采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛患者CD4+、CD4+/CD8+比值水平高于靜脈自控鎮(zhèn)痛,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),所以硬膜外自控鎮(zhèn)痛對機體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫功能影響較小,從而最大限度減輕或避免麻醉、手術(shù)等所致的機體內(nèi)環(huán)境紊亂。

      總而言之,硬膜外自控鎮(zhèn)痛通過減輕下肢骨腫瘤患者術(shù)后疼痛,有助于降低下肢微循環(huán)異常風(fēng)險、減輕細胞免疫抑制,從而保證患者平穩(wěn)渡過手術(shù)危險期、促進患者早日康復(fù)。且憑借其可控性及靈活性強等優(yōu)勢,值得推廣。

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