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      胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的應(yīng)用可行性與安全性分析

      2018-05-14 03:15:30苗國(guó)強(qiáng)
      實(shí)用癌癥雜志 2018年5期
      關(guān)鍵詞:胸腔鏡食管癌食管

      苗國(guó)強(qiáng) 劉 蒙 鈕 樂(lè)

      食管癌是人類常見的惡性腫瘤,死亡人數(shù)居胃癌、肝癌和肺癌之后[1-2]。手術(shù)切除是食管癌治療的主要手段,其中Sweet(左胸后外側(cè)切口)手術(shù)在早期被廣泛用于食管癌切除,雖然有比較高的成功率,但存在術(shù)野暴露不足、淋巴結(jié)清掃和吻合重建不足等缺點(diǎn)[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,胸腔鏡與腹腔鏡廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù),具有恢復(fù)快、失血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),食管癌微創(chuàng)手術(shù)也產(chǎn)生了多種手術(shù)方式[5],其中采用上腹正中、右胸后外側(cè)兩切口(Ivor-Lewis)術(shù)既能最大程度切除原發(fā)腫瘤,又能徹底清掃胸腹二區(qū)淋巴結(jié),因此應(yīng)用比較多見[6-7]。不過(guò)更大的切除范圍可能帶來(lái)更大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),這也是限制Ivor-Lewis手術(shù)廣泛開展的根源[8]。不過(guò)手術(shù)作為一種特殊類型的創(chuàng)傷,所致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)不同程度地干擾機(jī)體免疫功能,對(duì)于炎癥的表達(dá)有明顯影響[9-10]。本文具體探討與分析了胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的應(yīng)用可行性與安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      2012年2月到2017年1月選擇在我院外科診治的食管癌患者120例作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):患者知情同意本研究;符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床分期Ⅰ~Ⅲ期;既往均無(wú)胸、腹部手術(shù)史;不伴頸部淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;適宜進(jìn)行手術(shù)治療;研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠與哺乳期婦女;嚴(yán)重心肺功能不全患者。根據(jù)入院順序,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,各60例。2組患者的一般資料對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

      表1 2組基線資料對(duì)比

      1.2 手術(shù)方法

      觀察組:給予胸腹腔鏡Ivor-Lewis切除術(shù)?;颊呷∑脚P位,全麻雙腔氣管插管。在腹腔鏡操作中,腹壁作5個(gè)孔,游離胃并清掃腹腔干淋巴結(jié)。沿膈肌腳向上游離食管下段,左右膈肌腳部分分離,左側(cè)膈下放置引流管。在胸腔鏡操作中,胸壁作4個(gè)孔,胸游離下段食管并清掃比鄰淋巴組織,荷包縫合,置入25 mm端端吻合抵釘座后收緊縫線。將劍突下切口擴(kuò)大到可放置吻合器,用切割縫合器制作管胃,實(shí)現(xiàn)端端吻合,縫合切口。 對(duì)照組:給予Sweet切除術(shù),游離胸部食管,清掃肺門淋巴結(jié)、食管旁、隆突下、部分上縱膈淋巴結(jié)。切開膈肌,清掃賁門旁及胃左血管旁淋巴結(jié),游離胃,吻合方法同觀察組。

      1.3 觀察指標(biāo)

      (1)圍手術(shù)指標(biāo):觀察與記錄2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等。(2)并發(fā)癥:觀察2組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥情況,包括胃瘺、肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄等。(3)炎癥因子檢測(cè):在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月采集空腹靜脈血3~5 ml,低溫離心(4 ℃,2 000 rpm/min離心10 min)分離上層血清,采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)含量。

      1.4 統(tǒng)計(jì)方法

      選擇SPSS20.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與記錄,計(jì)量數(shù)據(jù)選擇均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行表示,對(duì)比采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示,對(duì)比采用卡方χ2檢驗(yàn)與軼和檢驗(yàn)等。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

      所有患者都順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察組的術(shù)后胸腔引流量、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間都明顯少于對(duì)照組(P<0.05);2組手術(shù)時(shí)間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

      表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

      組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后胸腔引流量/ml術(shù)后住院時(shí)間/d觀察組(n=60)214.42±33.57198.32±41.46771.49±100.117.91±1.45對(duì)照組(n=60)204.73±27.63316.93±55.33897.38±135.259.99±1.47t0.55513.9854.2986.111P>0.05<0.05<0.05<0.05

      2.2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

      觀察組術(shù)后1個(gè)月的胃瘺、肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(Z=5.105,P<0.05)。見表3。

      表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例 ,%)

      2.3 IL-6與TNF-α變化對(duì)比

      2組術(shù)后1個(gè)月的的血清IL-6與TNF-α都明顯低于術(shù)前(P<0.05);同時(shí)觀察組術(shù)后1個(gè)月的血清IL-6與TNF-α明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

      表4 2組手術(shù)前后IL-6與TNF-α變化對(duì)比(±s,ng/ml)

      表4 2組手術(shù)前后IL-6與TNF-α變化對(duì)比(±s,ng/ml)

      組別IL?6術(shù)前術(shù)后1個(gè)月tPTNF?α術(shù)前術(shù)后1個(gè)月tP觀察組(n=60)23.66±7.394.87±1.9021.898<0.0530.93±0.395.27±1.6725.886<0.05對(duì)照組(n=60)22.68±7.2710.39±0.2712.844<0.0529.92±0.6310.89±0.6020.762<0.05t0.2989.8730.3485.376P>0.05<0.05>0.05<0.05

      3 討論

      食管癌是一種人類常見的惡性腫瘤,當(dāng)前在我國(guó)發(fā)病率與死亡率都比較高。手術(shù)是食管癌的治療首選方法,但是也是一種高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),有一定的死亡率,為此手術(shù)路徑的選擇很重要[11-12]。

      Sweet早期被廣泛用于食管癌切除,有很高的手術(shù)成功率,但是對(duì)上縱隔及腹部的顯露不太明顯,淋巴結(jié)的清掃很難徹底[13-14]。右胸后外側(cè)和上腹正中兩切口是Lewis-Sanby提出的,切口可充分顯露整個(gè)胸段食管,尤其是喉返神經(jīng)旁的上縱隔淋巴結(jié),便于清掃縱膈淋巴結(jié),提高了根治性切除率。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù),觀察組的術(shù)后胸腔引流量、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間都明顯少于對(duì)照組(P<0.05),2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從機(jī)制上分析,Ivor-Lewis手術(shù)避免了主動(dòng)脈弓的阻擋,胸段食管全長(zhǎng)暴露于手術(shù)野中,經(jīng)過(guò)右側(cè)開胸手術(shù)切斷奇筋脈弓后可直視下解剖全長(zhǎng)胸段食管,可切除更多食管,提高了淋巴結(jié)清掃水平,減少了斷端腫瘤殘留幾率[15]。Ivor-Lewis手術(shù)能夠非常清楚暴露整個(gè)食管床,使得更加徹底清掃腹部淋巴結(jié)成為可能[16]。

      有報(bào)道顯示Ivor-Lewis手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加,不利于患者康復(fù)[17]。本研究顯示觀察組術(shù)后1個(gè)月的胃瘺、肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。主要在于Ivor-Lewis手術(shù)能保持膈肌的完整性,最大限度地減少手術(shù)對(duì)患者呼吸功能的損害,有利于術(shù)后的排痰,從而減少了呼吸道的并發(fā)癥。同時(shí)在手術(shù)應(yīng)用中,管狀胃的應(yīng)用較全胃明顯延長(zhǎng)了胃的長(zhǎng)度,使管胃很容易無(wú)張力達(dá)到胸內(nèi)任意吻合高度,有效地避免了胸胃的擴(kuò)張,可明顯減輕幽門部疼痛,從而減少并發(fā)癥[18-19]。

      食管癌患者多伴隨有炎癥因子的異常表達(dá),機(jī)體免疫功能損傷也主要通過(guò)炎癥反應(yīng)的方式呈現(xiàn)出來(lái)。IL-6與TNF-α都為促炎性細(xì)胞因子,在手術(shù)創(chuàng)傷圍手術(shù)期可調(diào)控T淋巴細(xì)胞增殖分化、誘導(dǎo)殺傷性T淋巴細(xì)胞[20-21]。本研究顯示觀察組術(shù)后1個(gè)月的的血清IL-6與TNF-α都明顯低于術(shù)前(P<0.05),同時(shí)觀察組術(shù)后1個(gè)月的血清IL-6與TNF-α明顯低于對(duì)照組(P<0.05),表明胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的應(yīng)用能減少炎癥因子的表達(dá)。

      總之,胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的應(yīng)用具有很好的可行性,能減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,抑制炎癥因子的表達(dá),有利于患者康復(fù)。

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