許俊堂

冠心病與急性冠狀動脈綜合征

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，分為兩大類，即穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。穩(wěn)定性冠心病可以沒有癥狀，或者臨床表現(xiàn)為心絞痛的癥狀穩(wěn)定，即心絞痛發(fā)生的情況（癥狀、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間或緩方式及時間）在最近1-3月沒有變化。急性冠狀動脈綜合征包括心電圖表現(xiàn)為ST段抬高的心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，前兩者存在心肌缺血導(dǎo)致的心肌壞死，臨床檢測心肌壞死標(biāo)志物肌鈣蛋白升高，后者肌鈣蛋白不升高。

冠狀動脈粥樣硬化的危險因素包括年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病等，在這些因素的作用下，冠狀動脈內(nèi)血管內(nèi)損傷，血液中的脂質(zhì)沉積在血管壁形成斑塊，造成血管內(nèi)壁不光滑、血管狹窄甚至閉塞的血管病變。

對于沒有發(fā)生冠心病的人群，預(yù)防冠心病的發(fā)生是冠心病的一級預(yù)防，其目的是重點預(yù)防存在血糖、血脂和血壓問題的人群發(fā)生是斑塊破裂或者侵蝕，防止在此基礎(chǔ)上形成血栓，預(yù)防冠心病等致死和致殘的血栓性血管事件。對已有冠心病和（或）其他動脈硬化患者所進(jìn)行的預(yù)防被稱為二級預(yù)防。二級預(yù)防的目的是防止再發(fā)生血栓性血管事件，不但可以預(yù)防再發(fā)心肌梗死，還可以防止發(fā)生腦梗死等血管事件，預(yù)防發(fā)生血管性死亡。對于上述人群，如無特殊禁忌，都應(yīng)該使用抗血小板藥物治療。

抗血栓藥物

抗血栓藥物包括抗凝藥物和抗血小板藥物兩大類：

1.抗凝藥物

包括靜脈或皮下注射的肝素、低分子肝素、比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉，主要用于急性冠狀動脈綜合征或者介入治療前后?？诜鼓幇ㄈA法林、利伐沙班和達(dá)比加群等，主要用于冠心病伴房顫等需要長期抗凝的患者。口服華法林需要每月到門診去監(jiān)測INR，使INR保持在2-3，低于2抗凝效果差，高于3 出血的風(fēng)險增加。利伐沙班及達(dá)比加群是比較新型的抗凝藥物，不需要監(jiān)測INR。抗凝藥物應(yīng)用的劑量及時程選擇，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

2.抗血小板藥

口服的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷等藥物，靜脈使用的抗血小板藥物包括替羅非班、坎格雷洛等。

抗血小板治療的目的和作用

抗血小板治療是冠心病治療的基石，無論是否行介入治療，無論是穩(wěn)定性冠心病還是急性冠狀動脈綜合征，無論是一級預(yù)防、急性期治療還是二級預(yù)防，都應(yīng)在生活方式改變和他汀基礎(chǔ)上使用抗血小板藥物。他汀穩(wěn)定斑塊和預(yù)防斑塊破裂，阿司匹林防止斑塊破裂后發(fā)生心肌梗死，阿司匹林+他汀是預(yù)防心肌梗死等血栓性血管事件的雙重保險。

（一）一級預(yù)防，預(yù)防心腦血管疾病

口服阿司匹林一級預(yù)防，對于發(fā)生心腦血管事件的高?；颊撸@益明顯大于風(fēng)險，如50歲以上的高血壓患者伴一個其他危險因素；糖尿病患者50歲以上，同時伴有一個其他危險因素。這些患者推薦使用抗血小板治療阿司匹林，如果阿司匹林不耐受、過敏或者發(fā)生不良反應(yīng)，可以使用氯吡格雷替代。

（二）急性冠狀動脈綜合征的抗栓治療

一旦發(fā)生急性冠狀動脈事件，無論是否行介入治療，必須使用雙抗血小板治療，藥物包括阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛或者阿司匹林+普拉格雷。雙抗血小板的時間一般在一年左右，出血高?；颊咧辽匐p抗6個月，缺血或者血栓高?；颊咦疃嗫梢噪p抗3年。對于再次發(fā)生急性冠狀動脈綜合征或者再次介入干預(yù)的患者，應(yīng)重新進(jìn)行雙抗血小板治療，雙抗的時間從再次發(fā)病或者再次介入干預(yù)后算起。靜脈使用的抗血小板藥物包括替羅非班、坎格雷洛等，主要用于介入治療前后的血栓高?；颊呋蛘哐鞴嘧⒉缓玫幕颊?。

（三）冠心病的二級預(yù)防

穩(wěn)定冠心病行冠狀動脈支架治療后應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷雙抗的時間可以縮短到6個月。雙抗血小板藥物結(jié)束后改單抗血小板治療，長期甚至終身使用。二級預(yù)防藥物首選阿司匹林，氯吡格雷可以替代阿司匹林，尤其存在阿司匹林過敏或者不耐受、消化道出血和糖尿病時。

只要沒有禁忌，必須使用抗血小板藥物進(jìn)行有效的二級預(yù)防，單用阿司匹林可以降低血栓性血管事件22%。不適當(dāng)停藥是導(dǎo)致心肌梗死或者再發(fā)心肌梗死的主要危險因素。

抗血小板治療的風(fēng)險及其防范

抗栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其消化道出血和顱內(nèi)出血，但停藥和抗栓不足帶來的風(fēng)險和危害往往更為多見，后果更為嚴(yán)重。

阿司匹林導(dǎo)致的顱外出血和/或胃腸道出血約為每千人每年0.7人次，出血性卒中約為每千人每年0.3人次。出血性卒中的危險因素包括高齡、血壓高或者控制不好，以及正在吸煙。吸煙不但與缺血和血栓有關(guān)，還是服用阿司匹林導(dǎo)致腦出血的主要危險因素。

胃腸道出血的危險因素包括大劑量長期使用阿司匹林，有消化潰瘍或者胃腸道出血病史或者其他出血性疾病，腎功能不全，嚴(yán)重肝病，血小板減少，合并使用抗凝藥、解熱鎮(zhèn)痛藥。血壓控制不好，男性以及高齡，幽門螺桿菌陽性也是胃腸道出血的危險因素。

積極治療消化潰瘍和有胃腸道出血病史的患者，將收縮壓控制在150mmHg以下，盡量避免同時使用激素及一些解熱鎮(zhèn)痛藥，如芬必得、扶他林消炎痛等。年齡≥60歲，正在使用糖皮質(zhì)激素（例如強(qiáng)的松）、一些解熱鎮(zhèn)痛藥物和抗凝治療者建議使用質(zhì)子泵抑制劑，如泮托拉唑、雷貝拉唑預(yù)防阿司匹林相關(guān)的胃腸道出血。消化不良和/或胃食管反流癥狀也是使用質(zhì)子泵抑制劑的指征。幽門螺桿菌陽性患者應(yīng)積極治療。

積極監(jiān)測和控制好血壓，觀察大便的顏色是否為紅色或暗紅色，定期檢查大便潛血，是早期發(fā)現(xiàn)消化道出血的有力手段。存在消化道癥狀，可疑消化道出血，可疑貧血患者，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診。

如果可疑發(fā)生了腦卒中，應(yīng)該告知醫(yī)生正在使用抗血小板藥物。如果發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)迅速到醫(yī)院就診，醫(yī)生會綜合權(quán)衡出血和血栓風(fēng)險，決定是否減/停抗血小板藥物，并積極治療出血，同時動態(tài)評估出血/血栓風(fēng)險，一旦出血停止和再出血的風(fēng)險降低，醫(yī)生往往會恢復(fù)使用抗血小板藥物。在此過程中，作為患者應(yīng)充分理解，一旦發(fā)生出血，無論停用抗血小板藥物還是不停藥都存在極大風(fēng)險。