朱桂榮　孔露　李麗　張紅銀　唐立帥　李佳勛

[摘要] 目的 云南省腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“該院”）（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）審方藥師通過對不合理醫(yī)囑進行審核、干預(yù)，有效溝通后臨床醫(yī)師更改醫(yī)囑，促進抗腫瘤藥物的安全合理使用。方法 PIVAS審方藥師在日常工作中對所有病區(qū)醫(yī)囑進行審核及醫(yī)囑點評，不合理醫(yī)囑進行登記、干預(yù)改正、總結(jié)，并對該科室人員及臨床醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，提高知曉率。結(jié)果 降低了該院腫瘤患者用藥不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證了患者的用藥安全，但仍存在不足，需要更加積極地參與并干預(yù)抗腫瘤藥物的應(yīng)用，以確保患者用藥安全有效。結(jié)論 PIVAS 的建立至關(guān)重要，藥師應(yīng)加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)并參與到合理應(yīng)用抗腫瘤藥物中來，規(guī)避不合理醫(yī)囑，保證合理用藥。

[關(guān)鍵詞] PIVAS；抗腫瘤藥物；不合理醫(yī)囑

[中圖分類號] R95 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0078-02

靜脈用藥集中調(diào)配中心PIVAS：是指在符合國家標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過專門培訓(xùn)的技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進行全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的輸液和藥學(xué)服務(wù)的機構(gòu)[1]。近年來癌癥的發(fā)病率及死亡率逐年上升，據(jù)世界癌癥報告統(tǒng)計，2015年中國癌癥新發(fā)病人數(shù)429.2萬，死亡人數(shù)為281.4萬，相當(dāng)于平均每天12 000人新患癌癥、7 500人死于癌癥[1]，化療已成為治療腫瘤疾病重要手段，而絕大多數(shù)抗腫瘤藥物選擇性低、安全范圍小，在殺滅癌細胞的同時對正常組織器官也會產(chǎn)生不良反應(yīng)，其毒性不僅對患者有不良反應(yīng)，對長期接觸抗腫瘤藥物的工作人員也具有極大的危害，如何安全、經(jīng)濟、有效地使用抗腫瘤藥物就顯得尤為重要[2]。該院PIVAS于2004年8月建成并投入使用，擁有一支團結(jié)、高效的藥學(xué)團隊，為全院臨床科室開展長期、臨時醫(yī)囑的審核、配置，保證患者靜脈用藥的及時安全合理性。藥師通過對病區(qū)醫(yī)囑審核、與臨床有效溝通，及時糾正不合理醫(yī)囑，減少了藥物不良反應(yīng)，提高了患者用藥安全性。該文就2016年1月—2017年6月該院PIVAS 抗腫瘤藥物用藥情況進行統(tǒng)計分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于該院PIVAS不合理醫(yī)囑6 543條，其中抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑1 927條。

1.2 方法

根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典》《臨床用藥須知》《臨床靜脈輸注藥物使用手冊》、400 種中、西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表以及查閱相關(guān)文獻，對醫(yī)院PIVAS化療藥物不合理醫(yī)囑使用情況進行分析。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果

該院審核醫(yī)囑共2 735 355條，其中抗腫瘤藥物醫(yī)囑91 178條：總不合理用藥醫(yī)囑6 543條，占總醫(yī)囑比例為0.239%，其中化療藥物不合理醫(yī)囑1 927條，占總醫(yī)囑比例為0.07%，抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑29.45%，抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑體現(xiàn)，見表1。

2.2 不合理用藥情況

該院不合理醫(yī)囑分為溶媒選擇不適宜，超濃度用藥，超劑量用藥，溶媒用量過多或過少，給藥途徑不適宜，用法用量不適宜，化療方案不合理，用藥順序錯誤等8種類型記錄，見表2。

2.3 錯誤原因分析

①溶媒選擇不當(dāng)。溶媒的選擇對藥物的穩(wěn)定性、療效等有重要的影響[4]?；熕幬镉捎谄鋭┬汀⒗砘再|(zhì)和化學(xué)結(jié)構(gòu)等的影響，在溶媒的選擇上要求更高，藥物與不適宜溶媒配置后，可能降低藥效，甚至引起各種藥物不良反應(yīng)[2]。該院化療藥物溶媒易選擇錯誤的品種如需要用5%葡萄糖作溶媒的：洛鉑、卡鉑、奧沙利鉑、吡柔比星、紫杉醇脂質(zhì)體等，需要用0.9%氯化鈉注射液作溶媒的：表柔比星、放線菌素D、酒石酸長春瑞濱、培美曲塞、依托泊苷、長春新堿、奈達鉑、替尼泊苷等。氯化鈉注射液能促使洛鉑降解，洛鉑只能用葡萄糖注射液稀釋[5]；紫杉醇脂質(zhì)體只能用葡萄糖注射液稀釋，與其它溶液混合易產(chǎn)生脂質(zhì)體的聚集現(xiàn)象等。

②給藥濃度不合理。很多化療藥物的配置是有濃度要求的，藥物濃度過大，會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，對患者機體組織及器官造成損傷，甚至危及生命；藥物濃度過小，則會影響治療效果。常見對藥物濃度有要求的化療藥物如依托泊苷濃度不超過0.25 mg/mL，鹽酸表柔比星、鹽酸多柔比星濃度不得超過2 mg/mL，多西他賽的最終濃度≤0.74 mg/mL，利妥昔單抗使用時必須要稀釋到1 mg/mL等。

③超劑量?；熕幬锊涣挤磻?yīng)多，毒性大，患者耐受差，超劑量用藥容易對腫瘤患者的各個臟器造成損害，甚至構(gòu)成生命威脅，故化療藥物劑量的準(zhǔn)確性對患者的治療極重要，應(yīng)依照患者體表面積嚴(yán)格按藥品說明書精確計算。該院在這方面做得比較好，但同樣存在超劑量用藥的情況，如長春新堿用4 mg/次，培美曲塞二鈉用到1.5 g/次等。

④溶媒量過多或過少。溶媒量過多或過少會導(dǎo)致藥物濃度、滴注時間、滴速等不符合藥物稀釋濃度、用法用量等的要求，例如注射用培美曲塞二鈉必須用不含防腐劑的0.9%氯化鈉注射液進一步稀釋至100 mL；注射用酒石酸長春瑞濱必須先用生理鹽水稀釋至50 mL，于短時間（6～10 min內(nèi)）靜脈輸入；注射用吉西他濱用0.9%氯化鈉注射液溶解后再稀釋至100 mL，靜脈滴注30 min，延長輸注時間和增加給藥頻率都可能增加毒性等。

⑤給藥途徑不適宜。給藥途徑不同，藥物的藥動學(xué)不同，臨床作用也就不同，臨床一般根據(jù)腫瘤所在部位、所選化療方案，并結(jié)合抗腫瘤藥物的性質(zhì)來確定具體的給藥途徑[6]，如氟尿嘧啶能生成神經(jīng)毒性代謝產(chǎn)物氟代檸檬酸而導(dǎo)致腦癱，不能作鞘內(nèi)注射；培美曲塞二鈉僅可用于靜脈滴注；曲妥珠單抗、貝伐珠單抗不可用于靜脈推注；柔紅霉素應(yīng)避免肌內(nèi)注射及鞘內(nèi)注射等[5]。

⑥化療藥物的使用未作不良反應(yīng)及毒性的預(yù)處理。化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會造成正常細胞的損害，預(yù)處理在一定程度上可減少過敏反應(yīng)的發(fā)生，尤其是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)[2]，故應(yīng)用化療藥物的同時需要進行預(yù)處理、加用保護劑、水化等來保證化療的順利進行。如為防止使用紫杉醇發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，通常在紫杉醇治療前12及6 h左右給予地塞米松20 mg口服，或在該品前30～60 min靜滴地塞米松20 mg；該品前30～60 min靜注苯海拉明50 mg，以及該品前30～60 min給予西咪替丁300 mg；為減輕培美曲塞毒性反應(yīng)，該品治療時患者應(yīng)同時口服低劑量葉酸制劑或含葉酸的復(fù)合維生素，地塞米松預(yù)服給藥可降低皮膚反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度等。

⑦用藥順序錯誤。化療方案多采用多藥聯(lián)合使用對細胞周期特異性不同的化療藥物，這樣不僅可防止抗藥細胞克隆的形成，也使其藥物對細胞周期特異性藥物更加敏感，起到增效作用，療效優(yōu)于先后單獨使用相同藥物的療效[7]。如紫杉醇或多西他賽與鉑類藥合用，先用鉑類藥可使紫杉醇或多西他賽的清除率明顯降低，引發(fā)紫杉醇或多西他賽的劑量限制性毒性，應(yīng)先用紫杉醇或多西他賽再用鉑類藥來降低骨髓抑制[5]，長春瑞濱和順鉑聯(lián)合用藥方案，療程初期，靜脈血管相對于后期結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，應(yīng)先使用刺激性強的長春瑞濱，藥液出現(xiàn)滲出概率低，而后用順鉑，能夠達到更好的療效[2]。

⑧其他。其他不合理醫(yī)囑如超說明書用藥，超說明書用藥包括超適應(yīng)證、超給藥途徑、超劑量用藥等，超說明書用藥能促進醫(yī)藥學(xué)科的發(fā)展，在臨床實踐中也是不可避免的，但存在一定的風(fēng)險，需填寫超說明書用藥審批表，并提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批同意后方可調(diào)配[9-10]，該院存在超說明書用藥的情況，在這里不做例舉。醫(yī)囑錄入錯誤，數(shù)量與劑量不符，藥物與溶媒不成組套等在這里就不一一列舉了。

3 結(jié)論

PIVAS 的建立為藥師和臨床醫(yī)師搭建了很好的樞紐，PIVAS藥師應(yīng)加強藥學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，積極參與到合理應(yīng)用抗腫瘤藥物中來，有效減少抗腫瘤藥物的不合理醫(yī)囑，確保癌癥患者規(guī)范合理地應(yīng)用抗腫瘤藥物。

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（收稿日期：2017-11-16）