李艷 于力

[摘要] 目的 探討加強血液科醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通能力的必要性和方法，以促進和諧醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。方法 通過提出血液科醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通面臨的問題，闡述了提高血液科醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通能力的必要性，分析了職業(yè)化醫(yī)患溝通的特點，提出了切實可行的方法，以求血液科醫(yī)師更好地開展臨床診療工作。結(jié)果 血液科醫(yī)師需要從態(tài)度認識上、理論知識上以及方法實踐上不斷努力，提高職業(yè)化醫(yī)患溝通能力。結(jié)論 加強血液科醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通能力具有必要性和重要性，積極有效的方法措施有利于提高職業(yè)化醫(yī)患溝通能力。

[關(guān)鍵詞] 職業(yè)化醫(yī)患溝通;醫(yī)學(xué)教育;血液科

[中圖分類號] R714.254 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（c）-0013-04

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對于疾病本身的認識不斷加深，新的診療技術(shù)和藥物層出不窮。在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診治中，新一代高通量測序技術(shù)的發(fā)展使我們能夠?qū)ζ溥M行精準的診斷和預(yù)后分層[1-2];同時，在傳統(tǒng)化療的基礎(chǔ)上，去甲基化治療、細胞免疫治療、造血干細胞移植技術(shù)、新型靶向藥物治療等蓬勃發(fā)展，大大提高了患者的客觀緩解率和生存期[3]。然而，面對血液科惡性腫瘤患者，血液科醫(yī)師針對這一特殊疾病人群的醫(yī)患溝通能力并沒有隨著“硬件”診療技術(shù)的提高而提高。由于職業(yè)性醫(yī)患溝通這一“軟件”的缺失，血液病患者的精神心理狀態(tài)普遍較差，從一定程度上影響了患者的就醫(yī)體驗、生活質(zhì)量及疾病的恢復(fù);同時，血液科醫(yī)師每天診療惡性腫瘤患者，接受的負面事件多于一般內(nèi)科醫(yī)生，目前缺乏職業(yè)化醫(yī)患溝通的理念和能力，也使自身常常在臨床工作中感到無助、無奈，甚至產(chǎn)生職業(yè)倦怠感和其他心理問題。因此，提高血液科醫(yī)師的職業(yè)化醫(yī)患溝通能力，有助于營造舒適愉悅的診療氛圍，有助于構(gòu)建和諧健康的醫(yī)患關(guān)系，有助于患者和醫(yī)生雙方的身心健康，從而共同促進預(yù)防性（Preventive）、預(yù)測性（Predictive）、個體化（Personality）、參與性（Participatory）和精準醫(yī)療（Precision medicine）的5 P醫(yī)學(xué)模式[4]的發(fā)展，具有重要的現(xiàn)實意義。

1? 正確認識職業(yè)化醫(yī)患溝通，是提高溝通能力的前提

廣義上的醫(yī)患溝通（Doctor-patient Communication），就是患者在就醫(yī)過程中，醫(yī)患雙方為了診治患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診療疾病過程中進行的各種交流。由于醫(yī)生和患者各自角色身份的特殊性，使得醫(yī)患溝通不同于一般的人際溝通。比如，醫(yī)生和患者對于共同面對的疾病，存在著嚴重的信息不對稱，從而導(dǎo)致關(guān)注點不一樣。醫(yī)生更多地掌握了疾病相關(guān)的專業(yè)知識，側(cè)重具體診療方案的制定;而患者由于缺乏必要的醫(yī)學(xué)認知，更多的是焦慮、恐懼、不安，特別渴望來自醫(yī)生的關(guān)愛和安慰?，F(xiàn)實診療活動中，很多醫(yī)患矛盾出現(xiàn)在醫(yī)患溝通上，醫(yī)生覺得患者不能夠正確地關(guān)注重點的診療情況，甚至不能配合，而患者認為醫(yī)生只談病情，不關(guān)心他的情緒和感受，進而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)患糾紛。

作為在診療活動中更具有主動性的醫(yī)生一方，主動學(xué)習(xí)和認識職業(yè)化醫(yī)患溝通是非常有必要的，既是順利開展診療工作的需要，又是促進雙方身心健康的需要。血液科醫(yī)師接診的絕大多數(shù)患者都是惡性血液腫瘤患者，很多即使積極治療也難以獲得良好的轉(zhuǎn)歸，更多的面對死亡，診療環(huán)境更加壓抑。因此，職業(yè)化醫(yī)患溝通的需求更為強烈和緊迫[5]。

1.1? 職業(yè)化醫(yī)患溝通是一種意識

職業(yè)化醫(yī)患溝通（Professional doctor-patient communication）對廣義的醫(yī)患溝通提出了更高的要求，它需要在溝通的過程中具有更專業(yè)的理念和方法。職業(yè)化醫(yī)患溝通是一種主動的、強烈的意識。醫(yī)生首先要明確，開展職業(yè)化醫(yī)患溝通是診療活動中必不可少的一部分，而不能單純地認為“好好看病治病，用療效說話”就行[6]。

1.2? 職業(yè)化醫(yī)患溝通的方式

職業(yè)化醫(yī)患溝通有很多方式，語言的、文字的，甚至是肢體的，貫穿整個診療過程。比如，接診患者詢問病史主要靠語言溝通，通過合理地設(shè)置提問內(nèi)容和方式，全面準確地了解完整的病史，這其中也要隨時注意觀察患者的眼神和表情，從而判斷其所述內(nèi)容的準確性，尤其對于一些敏感的病史問題。向患者解釋病情和協(xié)商診療方案時，則是語言配合相關(guān)醫(yī)療文書來開展，文字內(nèi)容占主導(dǎo)，以便患者能準確獲知相關(guān)信息。在接診患者時的查體、治療過程中的查房巡視中，肢體語言也發(fā)揮著重要的作用，比如對恐懼疾病的患者的一個擁抱，對臨終患者的一個握手，對喪失治療信心的患者的一個拍肩鼓勵的動作等。尤其是在告知患者壞消息的時候，肢體上的提示和安撫顯得尤為重要。

在上述各種方式中，由于語言的互動性最強，所以是最主要的溝通工具。所謂“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”，因此語言溝通是需要重點學(xué)習(xí)和關(guān)注的溝通技術(shù)和藝術(shù)，要自發(fā)養(yǎng)成和自覺訓(xùn)練。在目前的診療活動中，醫(yī)生更多的作為主導(dǎo)，在醫(yī)患溝通過程中“講得多、講得快”，醫(yī)患關(guān)系更多是“家長式”，患者被動地接受信息而難以有效地反饋自己的想法。而在職業(yè)化醫(yī)患溝通的語言溝通訓(xùn)練上，首先要將“家長式”的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎锇槭健?，醫(yī)生要學(xué)會聆聽，從一定程度上克制自己講話的欲念，并且不以個人的價值觀念來評判對方的陳述。避免一邊忙于其他工作，注意力不集中，機械聽取的狀態(tài)，要使自己的思維和對方講話的節(jié)奏同步，并適時予以回應(yīng)。

1.3? 職業(yè)化醫(yī)患溝通的兩大框架

醫(yī)療技術(shù)和溝通技術(shù)是職業(yè)化醫(yī)患溝通的整體框架，都需要專業(yè)性。目前，人們不斷追求醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性，并且取得了很好的效果。比如，利用最新的新一代高通量測序技術(shù)對血液腫瘤患者進行基因篩查，找到預(yù)后不良基因并制定針對性診療方案;CART技術(shù)不斷優(yōu)化提高，從單CAR到雙CAR再到u-CAR，使很多常規(guī)診療方案無效的患者重新燃起了生的希望;各種新藥，尤其是靶向治療藥物的上市，也使很多患者的療效大大改善[1，3]。然而，對于患者的溝通技術(shù)還停留在“隨意狀態(tài)”，即沒有接受過專門的培訓(xùn)，隨醫(yī)生本人的性格特點、語言特點，甚至心情而“隨意”進行著，很多時候溝通不當，不僅沒能起到正面作用，反而帶來不良作用。因此，亟需構(gòu)建起“溝通技術(shù)”這一重要框架，使之與“醫(yī)療技術(shù)”相輔相成，相互促進。

2? 學(xué)習(xí)腫瘤患者心理學(xué)，培養(yǎng)同理心，是提高溝通能力的關(guān)鍵

血液科醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通的對象是惡性血液腫瘤患者，其與良性疾病患者的心理有顯著的不同。在開展溝通前，要做到“知己知彼，心中有數(shù)”，這就需要學(xué)習(xí)和儲備腫瘤患者心理學(xué)相關(guān)知識，以便能夠換位思考，在同理心的引導(dǎo)下順暢地進行職業(yè)化醫(yī)患溝通[7]。

2.1? 腫瘤患者早期心理

腫瘤在大眾的傳統(tǒng)認識中是“不治之癥”，往往是“談癌色變”，尤其是被影視劇廣泛渲染的“血癌”，即白血病。因此，很多腫瘤患者在被告知罹患腫瘤后，主要表現(xiàn)為震驚、恐懼、焦慮、情緒不穩(wěn)、精神緊張，希望能夠否認腫瘤的診斷。具體表現(xiàn)為懷疑醫(yī)生的診斷，與醫(yī)生對抗性強，要求復(fù)查甚至輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院咨詢，希望否定診斷。這是患者對“確診腫瘤”這一重大不良生活事件應(yīng)激產(chǎn)生的保護性心理反應(yīng)，但容易延誤治療。此時，醫(yī)生要主動對患者的疑慮給予肯定并接受其是正常的心理反應(yīng)，繼而耐心解釋診斷情況以減少患者疑慮;要允許患者發(fā)泄不良情緒，密切關(guān)注患者的言行，保護患者，預(yù)防發(fā)生意外事件，增強患者的安全感。

2.2? 腫瘤患者中期心理

經(jīng)過早期的心理反應(yīng)，患者逐漸承認自己罹患腫瘤的事實，則表現(xiàn)出憤怒和絕望，會“怨天尤人”，感嘆命運的不公，遷怒于家人及醫(yī)護人員，嚴重者出現(xiàn)沖動性行為。此階段醫(yī)生面對患者時要保持嚴肅性和專業(yè)性，增強患者戰(zhàn)勝腫瘤的信心;對檢查治療做詳細的解釋，使患者理解治療的作用，明確告知接受治療帶來的好處，消除恐懼心理。根據(jù)患者身心情況，鼓勵患者在治療間歇期適當回復(fù)部分日程工作，使患者像“正常人”一樣回歸家庭和社會，體會到自身的價值，增加治療的依從性和信心。同時建立立體式溝通網(wǎng)絡(luò)，即包括患者家屬、其他病友在內(nèi)的多維溝通系統(tǒng)，讓家屬理解患者的行為，請其他病友分享治療感受尤其是成功的經(jīng)驗，使患者感覺到自己并不是孤軍奮戰(zhàn)，而是有強大的社會支持，能夠振奮起來，抗擊病魔。

2.3? 腫瘤患者晚期心理

多數(shù)腫瘤患者的轉(zhuǎn)歸都是走向死亡。隨著死亡終點的臨近，腫瘤患者先是具有極強的求生欲望，希望出現(xiàn)奇跡，進而抑郁、消極、孤獨，接受生命終點的到來，默默的等待。這一階段，醫(yī)生應(yīng)保持患者的尊嚴，尊重患者的隱私，多應(yīng)用恰當?shù)姆钦Z言溝通技術(shù)，如文字、肢體等表達對患者的關(guān)心。安靜平和地聆聽患者的述說，重視患者的微小愿望，并加強與患者家屬的交流，主動發(fā)現(xiàn)并共同滿足患者的生理、心理和社會需要，做好臨終關(guān)懷，避免不必要的過度治療，使患者盡量輕松、平和、安詳?shù)刈呦蛏K點。

3? 推廣巴林特小組，是提高溝通能力的有效方法

巴林特小組（Balint group）是一種體驗式臨床職業(yè)化醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)技術(shù)方法，由匈牙利精神分析專家米歇爾·巴林特（Michael Balint）創(chuàng)立[8-9]，突出強調(diào)醫(yī)生與患者之間的職業(yè)化關(guān)系是醫(yī)學(xué)的核心。巴林特小組通過案例分享，幫助醫(yī)生更好地理解患者，同時明確自己在醫(yī)患關(guān)系中的作用，培養(yǎng)醫(yī)生的職業(yè)化醫(yī)患溝通能力，提升醫(yī)生對心身醫(yī)學(xué)的整體認識，使患者在軀體和心理上得到全方位的治療和關(guān)懷，提供高效優(yōu)質(zhì)的整體服務(wù)，并在服務(wù)過程中，使醫(yī)生自身也體會到心身整體關(guān)注的成就感，促進個人職業(yè)化素質(zhì)的提高。

3.1? 巴林特小組的起源和發(fā)展

巴林特先生是20世紀初期著名的精神分析學(xué)家，熱衷于心身醫(yī)學(xué)的研究。他曾指出，當臨床醫(yī)生面對來診的患者時，由于其所受的教育和培訓(xùn)絕大多數(shù)是關(guān)于軀體疾病的，所以醫(yī)生很容易只關(guān)注軀體疾病，而忽視患者的心理問題;相反的，接受心理精神相關(guān)疾病培訓(xùn)的醫(yī)生，則可能回避軀體疾病，錯誤地引導(dǎo)患者鉆進精神折磨的怪圈[10]。因此，巴林特先生在對全科醫(yī)生進行精神分析臨床督導(dǎo)的過程中，開展了小組討論，提出了許多心身醫(yī)學(xué)方面的重要觀點。后來，這種討論形式逐漸發(fā)展為特定的培訓(xùn)模式，即巴林特小組。

隨著人們對“生物-醫(yī)學(xué)-社會-心理”這一疾病健康模式的認知，世界范圍內(nèi)興起了精神分析治療領(lǐng)域的新運動，即國際巴林特運動。歐洲各國率先組建了巴林特協(xié)會，其中德國開展的最為成功。我國巴林特小組工作方法率先由上海同濟大學(xué)從德國學(xué)習(xí)引進[11]，后有多家單位開展推廣，其中以北京協(xié)和醫(yī)院在2011 年和2012 年連續(xù)舉辦的2屆國際巴林特小組工作培訓(xùn)班成效最為顯著，促進了我國臨床醫(yī)生職業(yè)化醫(yī)患溝通能力的提高[12-14]。中國巴林特聯(lián)盟于2011年正式成立，并于2012年正式加入國際巴林特聯(lián)盟，其在推進和發(fā)展巴林特小組活動，提高廣大臨床醫(yī)生的自我服務(wù)能力方面發(fā)揮著重要作用。目前，解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科不定期開展巴林特小組活動，筆者作為1名血液科醫(yī)生多次參加，對于緩解工作壓力、消除職業(yè)倦怠感、提升職業(yè)化醫(yī)患溝通能力頗有幫助。

3.2? 巴林特小組工作方法

巴林特小組的實質(zhì)是認知與情感的學(xué)習(xí)，這種學(xué)習(xí)專注于醫(yī)患關(guān)系，目的是提高醫(yī)護人員傾聽和共情的能力[15]。醫(yī)生通過參與巴林特小組活動，獲得了持續(xù)學(xué)習(xí)的環(huán)境和方法，其可以從活動中獲得對醫(yī)患關(guān)系的新的認知，學(xué)習(xí)利用心身醫(yī)學(xué)理論和技能解答臨床問題的能力，從而提高職業(yè)化醫(yī)患溝通能力，更好地理解和服務(wù)患者，促進患者心身健康的恢復(fù)。

巴林特小組一般由8～12名成員組成，多數(shù)是醫(yī)生和護士，當然最好有在醫(yī)療環(huán)境下不同崗位的人員參加，比如醫(yī)務(wù)行政人員、護工、保潔、保安等，從而有助于從不同角度理解和分析案例。組長在巴林特小組活動的開展中起著舉足輕重的作用，其通過建立并維護小組規(guī)則，為組員創(chuàng)造一個安全和自由的環(huán)境，需由有巴林特小組活動經(jīng)驗的醫(yī)師擔任，必要時可以配備1名副組長，但不是必須的。巴林特小組具體角色及流程見表1。

小組實踐中“思考活躍自由”地開展討論，多維度、多視角地觀察問題所在，增加醫(yī)生的自我覺察能力，幫助他知曉自己的態(tài)度，并促使其改變。醫(yī)生的思想、感覺和軀體感覺借助巴林特小組進行關(guān)系分析和平行呈現(xiàn)，報告者也得到一種新的觀念和方式，因此盲點被照亮，困難的交往模式被澄清[15]。

3.3? 巴林特小組對職業(yè)化醫(yī)患溝通的意義

巴林特小組的培訓(xùn)學(xué)習(xí)模式，是提升醫(yī)師職業(yè)化醫(yī)患溝通能力的切實可行的有效方法。在血液科醫(yī)師中逐步推進和持續(xù)開展巴林特小組活動，將有助于鼓勵醫(yī)生評價自己的人際溝通技巧，了解自己在既往工作中醫(yī)患溝通的局限性，尤其是讓醫(yī)生注意到自身與患者互動關(guān)系中的盲點，切中要害，有針對性的學(xué)習(xí)和提高，提升處理醫(yī)患關(guān)系的能力。同時，巴林特小組安全的溝通環(huán)境是一個很好的平臺，醫(yī)師還可以獲得和同行切磋交流醫(yī)患溝通經(jīng)驗的機會，促進健全、沉穩(wěn)、厚重的醫(yī)師人格的發(fā)展，獲得職業(yè)支持和職業(yè)發(fā)展[4，16]。

綜上所述，血液科醫(yī)師面對的是一群特殊的癌癥患者，提升職業(yè)化醫(yī)患溝通能力具有必要性和重要性，需要從態(tài)度認識上、理論知識上以及方法實踐上不斷努力，進而提高醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)性、法律性和人文性，以解決醫(yī)療問題、避免醫(yī)患糾紛、使醫(yī)患雙方都得到關(guān)愛，促進和諧醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。

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（收稿日期：2018-05-22）