黃舉華 馮澤永 孫文革

[摘要] 綜述現(xiàn)階段平衡計分卡在醫(yī)院成本控制中的應(yīng)用研究文獻，歸納國內(nèi)外平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀，對平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理的優(yōu)越性進行探討。通過分析平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理存在的困難和面臨的挑戰(zhàn)，從而總結(jié)得出將平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理的有效途徑和方法。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;平衡計分卡;醫(yī)院成本管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（c）-0102-04

自新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院在回歸公益性和堅持以病人為中心的過程中，受制于政府補助的不足，大型公立醫(yī)的運營和發(fā)展需要同時兼顧其社會效益和經(jīng)濟效益;與此同時，伴隨著分級診療制度的逐步推進、公立醫(yī)院取消藥品加成政策的實施，大型公立醫(yī)院的經(jīng)濟自我補償能力減弱;另外民營醫(yī)院的迅速崛起，民營醫(yī)院企業(yè)化的經(jīng)營管理模式在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)中展現(xiàn)出其獨特的競爭力。公立醫(yī)院在堅持公益性和承擔社會責(zé)任的基本前提下面臨著巨大的運營挑戰(zhàn)，控制和降低醫(yī)院成本已成為醫(yī)院管理的必然選擇。怎樣搞好醫(yī)院成本管理，已成為當前公立醫(yī)院管理和運營必須思考和努力的方向。該文通過對平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀、優(yōu)越性、存在的挑戰(zhàn)等進行回顧性探討，期望能為新時期的醫(yī)院成本管理提供新的思路和方法。

1? 平衡計分卡（BSC，Balanced ScoreCard）簡介

平衡計分卡誕生于對企業(yè)業(yè)績的評價體系研究中，第一次提出是在1992年，由哈佛商學(xué)院的教授羅伯特·S·卡普蘭（Robert S·Kaplan）和復(fù)興全球戰(zhàn)略集團的創(chuàng)始人大衛(wèi)·P·諾頓（David·P·Norton）在他們共同著作的《平衡計分卡-業(yè)績衡量與驅(qū)動的新方法》中提出，該文章發(fā)表在當時的《哈佛商業(yè)評論》上。文章中提到，在對企業(yè)的業(yè)績展開評價的過程中，不能僅僅選擇財務(wù)指標來衡量和評價，而應(yīng)當從多角度多層面對企業(yè)的業(yè)績進行評價，這些方面包含財務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)發(fā)展等。

1993年，卡普蘭和諾頓對實施平衡計分運用于公司業(yè)績評價較為成功的多家公司進行了分析和研究，并發(fā)表文章《平衡計分卡的實際應(yīng)用》，詳細介紹了這些成功案例關(guān)于平衡計分卡的運用過程。

在接下來的研究中，他們試圖將平衡計分卡與企業(yè)的戰(zhàn)略管理相結(jié)合，建立新的企業(yè)戰(zhàn)略管理體系和評價方法，并于1996年在《哈佛商業(yè)評論》上發(fā)表文章《把平衡計分卡作為戰(zhàn)略管理體系的基石》，明確介紹了將公司長期戰(zhàn)略目標和短期計劃的執(zhí)行與平衡計分卡聯(lián)合起來的新程序和方法。同年，卡普蘭和諾頓出版了關(guān)于平衡計分卡的專著《平衡計分卡：優(yōu)化戰(zhàn)略為行動》，預(yù)示著平衡計分卡已從業(yè)績評價正式轉(zhuǎn)變到促進戰(zhàn)略實施的評價和運用，也意味著平衡計分卡理論走向成熟。

卡普蘭和諾頓對平衡計分卡研究的腳步并未停止，2000年他們關(guān)于平衡計分卡的新書《戰(zhàn)略中心型組織：實施平衡計分卡的組織如何在新的競爭環(huán)境中立于不敗》，進一步闡述了平衡計分卡融合公司長期目標的作用和優(yōu)越性。在這短短的十年時間里，平衡計分卡理論得到了極大的發(fā)展和演變并逐步得到完善。在進入21世紀后，平衡計分卡理論迅速被諸多學(xué)者和企業(yè)研究并在不同的國度、不同的專業(yè)領(lǐng)域進行運用[1]。

在總結(jié)平衡計分卡近20多年的發(fā)展和運用時發(fā)現(xiàn)，其最突出的特點是：能將企業(yè)的愿景、使命和發(fā)展戰(zhàn)略融入具體的目標和測評指標，以實現(xiàn)戰(zhàn)略和績效的有機結(jié)合。他被評為20世紀最具影響力的管理工具之一，并被譽為近年來最偉大的管理工具之一。作為一項廣泛應(yīng)用的管理分析工具，從財務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與創(chuàng)新四個維度體現(xiàn)組織目標的戰(zhàn)略實施和修正過程，兼顧戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)、長期與短期、內(nèi)部與外部、結(jié)果與動因、財務(wù)和非財務(wù)等各要素，實現(xiàn)各方利益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一[2]。

2? BSC在醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用

2.1? 國外應(yīng)用現(xiàn)狀

國外醫(yī)院對于平衡計分卡的應(yīng)用更多的是用于醫(yī)院業(yè)績評價和績效管理等方面，文獻記載的國外醫(yī)院最早運用平衡計分卡探索醫(yī)院成本管理是在美國，1997年美國密西根洲的醫(yī)療機構(gòu)開始將平衡計分卡運用到醫(yī)療機構(gòu)，通過平衡計分卡對患者滿意度、臨床結(jié)果、衛(wèi)生財務(wù)狀況、成本、內(nèi)部成長等多層面進行醫(yī)院管理[3]。美國杜克兒童醫(yī)院通過平衡計分卡對醫(yī)院經(jīng)濟管理工作進行評價和控制，在較短時間內(nèi)就取得了良好的效果，醫(yī)院的成本降低了3 000萬美元，醫(yī)院的盈利也增加了5 000萬美元，來醫(yī)院就醫(yī)的病人逐漸增多;同時患者的滿意度也得到了較大幅度的提高，患者人均付出的費用較以前下降25%[4]。其實踐證明平衡計分卡無論是在業(yè)績、績效評價還是在各項經(jīng)濟管理工作中，都具有其獨特的優(yōu)勢并能取得很好的效果。

2.2? 國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理的研究比較少，國內(nèi)最早開始用于醫(yī)院成本管理是在2004年，重慶市第九人民醫(yī)院承擔了中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會科研課題“運用平衡計分卡對醫(yī)院經(jīng)濟管理和成本費用控制研究”[5]，隨后該院在時任院長張培林的帶領(lǐng)下，在該院實施了平衡計分卡的理論實踐，并取得了很好的經(jīng)濟效益與社會效益，為國內(nèi)平衡計分卡理論運用于醫(yī)院成本管理實踐積累了比較成熟的經(jīng)驗。自此平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理有了陸續(xù)的研究，2008年，王妹[6]對平衡計分卡理論的核心內(nèi)容進行了詳細的闡述，對醫(yī)院成本核算管理應(yīng)用平衡計分卡的可行性、程序設(shè)計、應(yīng)用設(shè)計以及應(yīng)注意的問題進行了探討。2009年，王大剛等人[7]在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進行了平衡計分卡運用于醫(yī)院成本控制和績效管理的應(yīng)用實踐研究，對BSC用于醫(yī)院成本控制評價四個維度指標的選擇進行了詳細的探討，并對平衡計分卡運用于醫(yī)院的必要性和可行性進行了分析。第三軍醫(yī)大學(xué)2008級博士陳樂斌[8]對平衡計分卡運用于醫(yī)院成本控制指標體系構(gòu)建進行了較為詳細的理論研究，該研究從戰(zhàn)略出發(fā)，通過德爾菲法對指標進行了篩選，利用層次分析法確認了各指標的權(quán)重。南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院高嬋，在綜合分析江蘇省具有代表性的5家三級甲等綜合醫(yī)院成本相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，運用專家咨詢法建立了醫(yī)院成本控制指標體系，運用層次分析法確定了指標的權(quán)重，最終建立了院級層面的包含4個一級指標11個二級指標和36個三級指標的醫(yī)院成本控制指標體系。項繼云等[9]將平衡計分卡的理論引入油田醫(yī)院成本管理，該研究首先從理論和實踐運用兩方面對平衡計分卡運用于醫(yī)院成本的可行性進行了探討，用SWOT分析對油田醫(yī)院戰(zhàn)略進行定位;其次是基于戰(zhàn)略并結(jié)合預(yù)算建立成本控制指標;然后利用層次分析法確定指標權(quán)重，最終建立起了適用于油田醫(yī)院的包含4個一級指標9個二級指標和31個三級指標的成本控制指標體系。近幾年來，對于BSC運用于醫(yī)院成本控制理論性研究偏多，大都集中在對指標體系的構(gòu)建，但對其運用于醫(yī)院的實踐尚有一定的距離，但平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理的優(yōu)越性和先進性是毋庸置疑的。

2.3? BSC用于醫(yī)院成本管理的優(yōu)越性

2.3.1 BSC能從多角度平衡地對成本控制進行評價? 傳統(tǒng)的醫(yī)院成本控制更側(cè)重于財務(wù)指標的考核評價，忽略了對非財務(wù)指標的評價，從而使得執(zhí)行過程中過度追求成本下降而降低了為患者服務(wù)的質(zhì)量、服務(wù)效率，增加了內(nèi)部管理流程的復(fù)雜性，不能實現(xiàn)醫(yī)院的全面發(fā)展。平衡計分卡考評體系通過4個維度，能從財務(wù)和非財務(wù)指標對醫(yī)院成本進行全方位的考核評價，促使醫(yī)院良性發(fā)展。BSC 4個維度相關(guān)性：BSC比較注重財務(wù)指標，同時兼顧促進財務(wù)指標實現(xiàn)的驅(qū)動因素。其目的是將組織發(fā)展戰(zhàn)略落實到行動上，最終達到財務(wù)回報。戰(zhàn)略是BSC 的出發(fā)點，而財務(wù)目標和指標是BSC的歸宿，更是BSC的焦點所在。

①財務(wù)維度。可通過選取與管理目標相關(guān)的諸如總收入[10]、人均業(yè)務(wù)收入、每床業(yè)務(wù)收入、管理人力成本占收入的比例、藥占比、檢查收入占比、醫(yī)保報銷比例、科室收支結(jié)余情況、科室欠費、業(yè)務(wù)收入增長率等財務(wù)指標進行考評，以達到創(chuàng)收節(jié)支、平衡收入結(jié)構(gòu)，控制人力成本，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

②內(nèi)部流程維度?？赏ㄟ^評價病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)、診斷符合率、檢驗結(jié)果出具時間、病例書寫合格率、護理技術(shù)操作合格率、物價檢查合格率、醫(yī)保拒付病例數(shù)、科室物品完好率、患者對后勤服務(wù)滿意度等指標對醫(yī)院內(nèi)部管理流程就行優(yōu)化，達到規(guī)范管理秩序，提高服務(wù)效率的目的。

③顧客維度。從門診次均費用、人均床日費用、患者滿意情況、醫(yī)療投訴情況、醫(yī)療糾紛情況、科室間協(xié)作情況、科室間服務(wù)及時性、人均工資性收入等方面進行考核。提升客戶滿意度，從而獲得良好的社會效益;獲得內(nèi)部員工的滿意，增強職工的工作積極性和科室間的協(xié)作，激發(fā)內(nèi)部發(fā)展活力。

④學(xué)習(xí)和成長維度。從考核醫(yī)學(xué)教學(xué)研究投入經(jīng)費、培訓(xùn)支出、培訓(xùn)覆蓋率、專業(yè)論文數(shù)量、三基考試合格率、醫(yī)護比例、床護比率等指標促進醫(yī)護人員技能提升，提高職工素質(zhì)和科研水平，挖掘人力資源促進醫(yī)院發(fā)展的潛力。

2.3.2 能將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標融入考核指標中? 醫(yī)院戰(zhàn)略管理是指在保證醫(yī)院公益性的前提下為適應(yīng)外部環(huán)境的變化，達到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目標而開展的一系列事關(guān)醫(yī)院全局和戰(zhàn)略性謀劃活動[11]。新的醫(yī)療體制改革以回歸醫(yī)院公益性為出發(fā)點，強化衛(wèi)生資源的合理配置。為適應(yīng)新時期公立醫(yī)院改革、分級診療政策的挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須重視戰(zhàn)略管理。在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中必須緊密圍繞醫(yī)院的公益性制定出能使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、提升醫(yī)院核心競爭力的戰(zhàn)略規(guī)劃和管理目標，并將戰(zhàn)略規(guī)劃和管理目標落實到醫(yī)院的經(jīng)營管理活動和職工的具體行動中去。平衡計分卡作為一種管理工具，是以戰(zhàn)略為出發(fā)點，將總體戰(zhàn)略與各維度指標相結(jié)合，運用于醫(yī)院的成本管理時能很好的將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標融入到成本考核指標體系中，并化作具體的行動，最終達成戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)[12]。

2.3.3 能實現(xiàn)醫(yī)院成本控制的全過程管理? 實施醫(yī)院成本控制最重要的環(huán)節(jié)就是實現(xiàn)成本的事前、事中和事后的全過程管理。當前大多數(shù)醫(yī)院管理者們忽略了成本控制事前預(yù)算和事中控制，僅僅停留在事后的成本核算。平衡計分卡運用于醫(yī)院成本控制將能有效的解決此問題。平衡計分卡的運用是從戰(zhàn)略目標出發(fā)，事前將醫(yī)院和科室管理的目標從財務(wù)和非財務(wù)的角度融入考核指標，根據(jù)管理和戰(zhàn)略目標的需要設(shè)置考核指標體系，實現(xiàn)事前有預(yù)算、有計劃;在成本控制實施過程中對科室實施月度或季度考核并嚴密監(jiān)控指標變化情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促相關(guān)部門進行糾正;事后按年度對控制評價體系進行分析評價修訂。

2.4? 平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理面臨的困難和挑戰(zhàn)

2.4.1 獲得高層領(lǐng)導(dǎo)的同意與支持較難? 一方面受限于大多數(shù)醫(yī)院的院長和高層管理者是來自臨床業(yè)務(wù)科室的專業(yè)翹楚，他們大多是醫(yī)學(xué)類專業(yè)[13]，來自管理類專業(yè)的院級領(lǐng)導(dǎo)相對較少，因此他們對平衡計分卡理論的熟悉程度不夠;另一方面，平衡計分卡運用于醫(yī)院績效管理相對較成熟，有諸多的成功案例，但運用于醫(yī)院成本管理的研究和運用相對較少，將平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理的效果難以預(yù)期，因此導(dǎo)致領(lǐng)導(dǎo)難以下定決心選擇平衡計分卡開展醫(yī)院成本管理。

2.4.2 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不明確，指標選擇的合理性和實用性難以保障? 平衡計分卡的核心思想就是將組織的戰(zhàn)略愿景融入指標體系之中，將戰(zhàn)略化為行動。因此戰(zhàn)略是實施平衡計分卡的起點，如果醫(yī)院沒有明確的戰(zhàn)略規(guī)劃和目標，平衡計分卡體系將失去作用。另外如何將戰(zhàn)略目標與指標體系相結(jié)合，如何通過對過程、結(jié)果指標的評價達到驅(qū)動戰(zhàn)略目標實現(xiàn)，需要科學(xué)的選取指標并確定評價標準，這是運用平衡計分卡進行成本管理的關(guān)鍵過程，也是建立平衡計分卡的難點。

2.4.3 醫(yī)院資源配置不合理? 首先是人力資源配置欠缺，財務(wù)人員專業(yè)性不強，如果醫(yī)院自身沒有熟悉平衡計分卡理論的專業(yè)人員和專業(yè)團隊，就難以建立有效的適合醫(yī)院的平衡計分卡指標體系，難以說服領(lǐng)導(dǎo)。其次是信息化水平不足，平衡計分卡指標數(shù)據(jù)的獲取需要順暢的資料收集途徑并保證相關(guān)信息的收集與反饋及時準確，因此對信息化水平要求較高。

3? 總結(jié)

通過對文獻的分析和對平衡計分卡理論的探析，不難發(fā)現(xiàn)，平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理具有其獨特的優(yōu)越性和先進性，該理論基于醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標，從財務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長等4個維度對醫(yī)院的成本實施控制與評價。指標體系包含了財務(wù)與非財務(wù)的內(nèi)容，兼顧過程和結(jié)果的驅(qū)動因果關(guān)系，平衡醫(yī)院與患者、與政府的相關(guān)利益。

就平衡計分卡在醫(yī)院國內(nèi)成本管理中的運用現(xiàn)狀而言，理論性的研究較多，但落實到實際的運用卻相對較少。多數(shù)的研究無法與醫(yī)院實體相結(jié)合，因此雖然有例如高嬋、劉樂斌、項繼云等學(xué)者通過不同的方法建立了成本控制的指標體系，但指標體系建立沒有基于戰(zhàn)略，因此如果直接用于醫(yī)院成本控制，其效果尚待檢驗;另外，他們在建立指標體系時也只是建立的院級層面的指標，沒有針對臨床、醫(yī)技、行政后勤等不同類別的科室建立不同的考核評價指標體系，因此指標體系驅(qū)動戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的執(zhí)行性也有待商榷，還需要進一步研究和細化。但他們在指標體系建立、戰(zhàn)略設(shè)定、指標篩選、指標權(quán)重等的方法確定及其運用上進行了詳細的研究和探討，這對于我們在進行平衡計分卡運用于醫(yī)院成本管理時的理論研究和實踐運用具有借鑒意義。

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（收稿日期：2018-00-00）