何方

[摘要] 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置失衡是“看病難”的重要原因。該研究界定了“看病難”的內(nèi)涵，在制度安排-激勵(lì)機(jī)制-行為結(jié)果的框架內(nèi)分析“看病難”的成因，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置與城市行政級(jí)別一致且持續(xù)強(qiáng)化，造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集中化供給和分散化需求之間不匹配，形成“看病難”。基于該文研究，提出“醫(yī)院集團(tuán)化跨地區(qū)配置、建設(shè)醫(yī)療資源流動(dòng)機(jī)制、患者需求本地化”的政策建議。

[關(guān)鍵詞] 看病難； 激勵(lì)機(jī)制；醫(yī)療資源；資源配置

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（b）-0016-03

[Abstract] The imbalance of excellent medical resource allocation is an important cause of difficulty of getting medical service. The paper identifies the connation of difficulty of getting medical service， and analyzes the causes of difficulty of getting medical service in the frame of system arrangement-motivation mechanism-behavioral results， and the paper puts forwards the policy suggestions of hospital group trans-regional allocation， establishing the medical resources flow mechanism and localization of patient needs.

[Key words] Difficulty of getting medical service； Motivation mechanism； Medical resources；Resource allacation

“看病難，看病貴”是我國(guó)醫(yī)療體制改革著力解決的兩大關(guān)鍵問(wèn)題?！翱床≠F”相應(yīng)的改革方向和措施均已明確，2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、2016年《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》相繼發(fā)布，力圖通過(guò)管制藥品價(jià)格、建立全民醫(yī)保以解決看病貴問(wèn)題。這些舉措對(duì)緩解個(gè)人醫(yī)療支出確實(shí)有明顯的功效，體現(xiàn)了執(zhí)政黨關(guān)注民生，構(gòu)建和諧社會(huì)的理念，也贏(yíng)得了社會(huì)廣泛的贊譽(yù)。

但解決“看病貴”的政策能否應(yīng)用于解決“看病難”值得斟酌?！翱床≠F”是指居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)較高，因而降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大財(cái)政報(bào)銷(xiāo)比例和支出規(guī)?？捎行Ы档蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)。“看病貴”的解決方案中，將所有患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求視為同質(zhì)，并不考慮醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性，其唯一目的是通過(guò)費(fèi)用分擔(dān)降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)支出。從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，“看病難”往往集中在“看專(zhuān)家難”這個(gè)層面上，無(wú)論是異地求診還是出于對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)的考慮，由最高水平的專(zhuān)家對(duì)病情給出結(jié)論性判斷是所有患者共同的愿望，而專(zhuān)家的高度稀缺性決定了“看病難”很難通過(guò)管制服務(wù)價(jià)格、加大財(cái)政居民保險(xiǎn)投入的政策予以解決。以北京市為例，由于學(xué)科門(mén)類(lèi)、專(zhuān)家排名在全國(guó)處于領(lǐng)先，因此無(wú)法避免全國(guó)患者涌入北京市強(qiáng)勢(shì)醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)學(xué)科。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委研究統(tǒng)計(jì)和抽樣測(cè)算，2013年北京市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院外來(lái)就診患者達(dá)3 036萬(wàn)人次，外來(lái)就醫(yī)流動(dòng)人口日均70萬(wàn)左右，占門(mén)診量的1/3，已成為“全國(guó)看病中心”[1]。

為解決醫(yī)療資源配置不平衡，我國(guó)采取擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、實(shí)施轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院托管、構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、異地就醫(yī)結(jié)算等一系列舉措，但由于患者基層首診效果不信任、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足等系列問(wèn)題仍未根本改變。隨著居民收入增加，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求仍會(huì)進(jìn)一步增加，“看病難”有可能是未來(lái)一段時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問(wèn)題，因此“看病難”的內(nèi)涵與成因成為本文探討的核心問(wèn)題。該文界定了“看病難”的內(nèi)涵，總結(jié)出“看病難”和“看病貴”的差異，在制度安排、微觀(guān)行為以及績(jī)效框架內(nèi)，以三甲醫(yī)院度量?jī)?yōu)質(zhì)資源分析其時(shí)空變化并驗(yàn)證本文論點(diǎn)，提出相應(yīng)政策設(shè)計(jì)。

1 “看病難”的內(nèi)涵

“看病難”可從2個(gè)方面界定：①?gòu)某杀臼找娼嵌瓤?，患者要獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源超過(guò)了其支付能力；②從時(shí)間角度看，為獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源所花費(fèi)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。顯然，“看病難”與空間可及性和經(jīng)濟(jì)可及性?xún)煞矫婷芮邢嚓P(guān)。前者意味著病患無(wú)法及時(shí)到達(dá)醫(yī)療資源所在地或無(wú)法獲得與之疾病相關(guān)的醫(yī)療資源；后者則表明如果診療服務(wù)價(jià)格過(guò)高，病患將無(wú)力承擔(dān)，即便資源存在也無(wú)法獲取?？臻g可及性與收入水平密切相關(guān)，即便在醫(yī)療資源分配極不均勻的條件下，較高的收入水平仍可解決空間可及性約束獲得高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。因此收入水平越低，對(duì)空間可及性要求越高，在資源稀缺的情況下，收入水平、空間可及性和醫(yī)療負(fù)擔(dān)三者之間難以存在均衡，表現(xiàn)為收入水平較低者的醫(yī)療支出個(gè)人負(fù)擔(dān)比重相對(duì)較高，所需時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，獲取高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)難度大[2]。

看病難表現(xiàn)為3種形式：①若地方醫(yī)療投入各項(xiàng)要素規(guī)模相對(duì)較少，醫(yī)療資源短缺無(wú)法滿(mǎn)足既定的醫(yī)療服務(wù)需求，這種情形可稱(chēng)之為“絕對(duì)性看病難”[3]；②如果投入要素的具有異質(zhì)性，高質(zhì)量的醫(yī)師和較高科技水平的設(shè)備投入無(wú)疑提高了醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量，表現(xiàn)為城市醫(yī)院能夠診療其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所不能診療的各種“疑難雜癥”，這種情形表現(xiàn)為“相對(duì)性看病難”，表明不同區(qū)域的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量有較大差別，而地方優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺是常態(tài)，造成患者去大型、綜合三甲醫(yī)院的“擁擠效應(yīng)”；③患者因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)高而沒(méi)有能力獲得醫(yī)療資源，即為經(jīng)濟(jì)性看病難，也就是所謂“看病貴”。

從患者角度來(lái)看，“看病難”和“看病貴”屬于同一問(wèn)題，即需要支付更多時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。但是2種現(xiàn)象差異顯著：①“看病貴”并不涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差別，然而“看病難”所對(duì)應(yīng)的恰恰是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這反映了醫(yī)療資源的差異性需求；②“看病難”反映的是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置與需求的空間失衡，而“看病貴”的關(guān)鍵是居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)；③針對(duì)“看病貴”的保險(xiǎn)和支付政策并不完全適用于“看病難”，而當(dāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更為稀缺時(shí)，管制服務(wù)價(jià)格很難見(jiàn)成效。因此，“看病難”和“看病貴”形成原因和解決方法不同。

“看病難”伴隨異地就醫(yī)，隨著跨地結(jié)算工作推進(jìn)，將產(chǎn)生一系列重要影響：①就診人群向大城市流動(dòng)漸漸成為“新常態(tài)”，就診人群無(wú)法在本地獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，必須到外地就診；②大城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生和各項(xiàng)資源均出現(xiàn)不同程度的過(guò)度使用，患者若求診則必須承受較高掛號(hào)費(fèi)用、較長(zhǎng)排隊(duì)時(shí)間等一系列因?yàn)榫驮\人群過(guò)于密集而導(dǎo)致的所謂“擁擠效應(yīng)”，而直補(bǔ)工作會(huì)加大定點(diǎn)醫(yī)院工作壓力；③對(duì)大城市本地患者形成較大就診壓力，異地就醫(yī)增長(zhǎng)相應(yīng)地減少了對(duì)本地居民的服務(wù)時(shí)間，隱含著本地患者與外地患者的沖突。

因此，“看病難”可歸結(jié)為優(yōu)質(zhì)資源配置與低收入的病患較高品質(zhì)醫(yī)療需求之間的矛盾，配置不當(dāng)將會(huì)加劇病患獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的難度，當(dāng)患者愿意支付更高支出以解決資源供給和需求空間失衡問(wèn)題時(shí)，又進(jìn)一步提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的相對(duì)稀缺程度。

2 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置失衡與“看病難”

在制度安排和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為驅(qū)動(dòng)下，我國(guó)醫(yī)療資源配置分布與地區(qū)的行政層級(jí)密切相關(guān)，城市行政級(jí)別越高，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越多。作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集合體三甲醫(yī)院的時(shí)空變動(dòng)反映了城市層級(jí)與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的一致性和持續(xù)強(qiáng)化。

三甲醫(yī)院集中在大城市。該研究計(jì)算了2009年和2014年各地三甲醫(yī)院數(shù)量以及百萬(wàn)常住人口三甲醫(yī)院數(shù)量比。數(shù)據(jù)表明，2009—2014年期間，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源顯著增加，三甲醫(yī)院年均增家11%，相當(dāng)于每年增加79個(gè)三甲醫(yī)院。其中浙江和貴州增長(zhǎng)最快，分別由30家和7家增加到62家和28家。百萬(wàn)常住人口擁有的三甲醫(yī)院數(shù)量均值由2009年的0.69提高到2014年的0.95，這表明增大醫(yī)療體系投入顯著提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給水平。然而，從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布來(lái)看，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置既有格局并未發(fā)生根本改變。2009年和2014年北京百萬(wàn)常住人口三甲醫(yī)院數(shù)量始終保持最高水平，分別為1.99和2.09。區(qū)域間的標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.426和0.432，幾乎沒(méi)有改變，變異系數(shù)則由0.613下降至0.457，這意味著獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域差距縮小的動(dòng)力主要來(lái)自投入擴(kuò)大而不是配置變動(dòng)。該研究也計(jì)算了2014年省會(huì)城市三甲醫(yī)院數(shù)量和占比，省會(huì)城市占比約為50%，如果將四大直轄市納入計(jì)算，它們的三甲醫(yī)院數(shù)量將超過(guò)55%。這表明在299個(gè)地級(jí)以上城市中，11%的城市占據(jù)了55%的三甲醫(yī)院。

高端醫(yī)療設(shè)備和人才集中在大城市。從大型醫(yī)療設(shè)備配置來(lái)看，也趨向集中于省會(huì)城市。隨著醫(yī)院配備日趨完善，呈現(xiàn)向下一級(jí)城市擴(kuò)散的趨勢(shì)，但總體上省會(huì)城市仍具有地級(jí)市無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。省會(huì)城市先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)更為明顯， 衛(wèi)生資源分布存在明顯的“首位集中”現(xiàn)象。據(jù)調(diào)查南寧市擁有127臺(tái)乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備，占廣西乙類(lèi)設(shè)備總數(shù)的21.75%，高出第二的桂林10個(gè)百分點(diǎn)[4]，2005—2007年烏魯木齊乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備擁有量約為50%，SPECT設(shè)備全區(qū)僅有5臺(tái)，而烏魯木齊具有3臺(tái)[5]。從醫(yī)生能力來(lái)看，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源也繼續(xù)向城市流動(dòng)，在疾病診斷水平、手術(shù)水平等方面，城市顯著性地高于縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省會(huì)城市高于一般地級(jí)市。低等級(jí)醫(yī)院的人才隊(duì)伍和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均相對(duì)低下，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中，中專(zhuān)及以下和沒(méi)有學(xué)歷的人員比例達(dá)到63%，村級(jí)衛(wèi)生組織中這一比例高達(dá)90%，其中1/3村醫(yī)沒(méi)有學(xué)歷（第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2009）。全國(guó)的醫(yī)療技術(shù)人員城鄉(xiāng)分布差距由2009年的5.45倍擴(kuò)大到2012年的10.61倍，東部地區(qū)由2.77倍擴(kuò)大到6.03倍，中部地區(qū)由7.10倍擴(kuò)大到11.68倍，西部地區(qū)由15倍擴(kuò)大到23.60倍[6]。入選2009年河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程的56位衛(wèi)生科技領(lǐng)軍人才分布在全省15 家醫(yī)療衛(wèi)生單位，其中高校附屬醫(yī)院10 家，省直醫(yī)療衛(wèi)生單位5 家，主要集中在省會(huì)城市[7]。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置失衡加劇“看病難”。醫(yī)療資源空間配置特別是優(yōu)質(zhì)資源向城市集中的結(jié)果導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)供需空間失衡。2014年，中央屬、省屬和地級(jí)市（地區(qū)）屬綜合醫(yī)院病床使用率均在100%以上，表明醫(yī)院出現(xiàn)“加床”現(xiàn)象；而縣級(jí)綜合醫(yī)院病床使用率相對(duì)較低。從診療人次來(lái)看，中央屬綜合醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次顯著高于其他醫(yī)院，高達(dá)11人次。三級(jí)醫(yī)院感覺(jué)工作量很大經(jīng)常加班的高出一、二級(jí)醫(yī)院約10%[8]。而且大城市醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)更高，2004 年北京就診人數(shù)與醫(yī)師之比是1∶21，到了2013 年，這一比例上升到1∶31。綜合性三甲公立醫(yī)院有的門(mén)診醫(yī)師平均每半天要接診80 人次的患者[1]。由于醫(yī)療資源使用效率反映了病患向城市流動(dòng)特別是前往三甲醫(yī)院診療的現(xiàn)象，無(wú)疑提高了病人的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，從而造成所謂“看病難”。

總的看來(lái)，我國(guó)醫(yī)療資源配置突出特征是醫(yī)療服務(wù)供給能力與城市等級(jí)高度一致，醫(yī)療衛(wèi)生體系資源配置呈現(xiàn)“倒金字塔型”，因此醫(yī)療資源使用效率也反映了病患向城市流動(dòng)特別是前往三甲醫(yī)院診療的“擁擠效應(yīng)”，擁擠效應(yīng)無(wú)疑提高了病人的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，從而造成所謂“看病難”。

3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療供給側(cè)改革的政策建議

初始時(shí)制度安排傾向于醫(yī)療資源不均衡布局，但財(cái)政分權(quán)導(dǎo)致的市場(chǎng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化了醫(yī)療資源的不均衡，而改變這一格局難度頗大[9]。顯然“看病難”主要是因優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性引起，相關(guān)制度安排又強(qiáng)化了醫(yī)療資源的集中，造成醫(yī)療服務(wù)供給和需求空間失衡。但必須指出的是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向城市集中具有合理性，且醫(yī)療資源配置存量規(guī)模較大，因此試圖根本性改變集中化配置的格局既不可能也無(wú)必要。因此力圖通過(guò)存量改革進(jìn)行資源優(yōu)化配置的方法并不可取，最好的做法是通過(guò)地區(qū)間的溢出效應(yīng)讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)散。

在既有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源格局配置既定的前提下，該研究提出“醫(yī)院集團(tuán)化跨地區(qū)配置、建設(shè)醫(yī)療資源流動(dòng)機(jī)制、患者需求本地化”的醫(yī)療資源配置的供給側(cè)改革思路：

（1）醫(yī)院集團(tuán)化跨地區(qū)配置。鼓勵(lì)以三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨區(qū)域配置醫(yī)療資源，延伸優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)半徑。首先要政府間達(dá)成合作協(xié)議，將地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥給三甲醫(yī)院；其次是醫(yī)院管理和醫(yī)院的集團(tuán)管理應(yīng)作區(qū)分，醫(yī)院管理仍由醫(yī)院負(fù)責(zé)，但醫(yī)院集團(tuán)管理按照企業(yè)模式展開(kāi)。應(yīng)在信息化條件下促進(jìn)要素集團(tuán)內(nèi)流動(dòng)，將患者內(nèi)部化于醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部。

（2）建設(shè)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動(dòng)機(jī)制。①搭建集團(tuán)設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員資源平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享；②建立雙向交流機(jī)制，醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部通過(guò)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉特別是高技術(shù)人才現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)以及醫(yī)護(hù)培訓(xùn)；③設(shè)立人才培養(yǎng)計(jì)劃，建立優(yōu)秀人才上升通道。雙向交流機(jī)制建設(shè)有望破除人才的屬地化特性。對(duì)于地方優(yōu)秀人才也應(yīng)當(dāng)建立向上通道，已解決他們生活中的要求，以更好激發(fā)這部分人的工作熱情。

（3）患者需求本地化管理。謀劃醫(yī)院集團(tuán)時(shí)，成員中必需包含綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院。在此基礎(chǔ)上搭建集團(tuán)的信息平臺(tái)，借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)病患信息共享，在集團(tuán)內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診制度，就地解決消費(fèi)者需求。只有當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以集團(tuán)化運(yùn)作時(shí)，才能有效將高端人才、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，真正實(shí)現(xiàn)基層確診，一旦解決基層確診，患者后續(xù)治療很大可能選擇本地服務(wù)，這才真正意義上解決雙向轉(zhuǎn)診中的問(wèn)題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 盧平，陳偉，袁江帆，等.北京醫(yī)改形勢(shì)下患者“看病難”問(wèn)題[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016（10）：960-962.

[2] Tao Y，K Henry，Q Zou，et al.“Methods for measuring horizontal equityin health resource allocation：A comparative study”[J].HealthEconomics Review，2014，4（1）：1-10.

[3] Horev T，Pesis-Katz I，Mukamel DB.Trends in geographic disparities in allocation of health care resources in the US[J]. Health Policy，2004，68（2）：223-232.

[4] 孫健，朱平華.廣西乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置和利用現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016（23）：4319-4321，4324.

[5] 姜小明.大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響[R].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)研究課題研究報(bào)告，2008.

[6] 付文琦，劉國(guó)祥，吳群紅，等.醫(yī)改背景下我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員分布變化趨勢(shì)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015（7）：35-37.

[7] 尹姍姍，聶偉，雷霖，等.河南省高層次衛(wèi)生人才現(xiàn)況分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2012（4）：482-484.

[8] 于廣軍，劉寶，黃丞，等.看病難和看病貴問(wèn)題：基于醫(yī)生角度的實(shí)證分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2007（12）：20-22.

[9] 衛(wèi)計(jì)委.2010年全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/，衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站.

（收稿日期：2018-07-08）