社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制

田耕 黑蘊(yùn)紅 焦衛(wèi)平 崔洋海

[摘要] 在當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)依舊存在，這一因素也是導(dǎo)致百姓“看病難、看病貴”的主要原因。該文重點(diǎn)針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)成因進(jìn)行分析，并對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)行防控工作中的不足展開(kāi)探討，提出針對(duì)性的完善意見(jiàn)，旨在進(jìn)一步防范與控制醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)方；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范控制

[中圖分類號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（b）-0063-02

道德風(fēng)險(xiǎn)是市場(chǎng)失靈的直接反映，主要是指在某種保險(xiǎn)機(jī)制之下由于委托者與代理者存在信息不對(duì)等情況，從而導(dǎo)致代理者為實(shí)現(xiàn)利益最大化而不惜采取犧牲委托者利益的行為[1]?？v觀當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大環(huán)境來(lái)看，道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象依舊較為普遍，主要由于醫(yī)療市場(chǎng)存在一定的特殊性，導(dǎo)致醫(yī)方、患方及保方三者均存在不同程度的信息不對(duì)等，其中醫(yī)方出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的幾率則更大，影響更為深遠(yuǎn)。那么，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的成因是什么，如何對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的防范與控制，這便是該文需要重點(diǎn)探討的問(wèn)題。

1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的主要成因

1.1 信息不對(duì)

由于醫(yī)療行業(yè)具備專業(yè)性、技術(shù)性及特殊性等特點(diǎn)，醫(yī)生作為擁有眾多資料醫(yī)療信息的人群，同時(shí)手握處方權(quán)。相比之下，患者在自我診斷與醫(yī)療信息處理方面的能力尚且不足，再加上信息傳播存在一定的阻滯與誤差，導(dǎo)致患者普遍處在劣勢(shì)地位。如此一來(lái)，醫(yī)生便具備誘導(dǎo)需求的能力，同時(shí)無(wú)需承擔(dān)責(zé)任，這便是醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生根源，也即是醫(yī)療領(lǐng)域的“薩伊定律”。

1.2 疾病治療不確定性

面對(duì)不同疾病患者需要采取不同的治療手段以及面對(duì)不同的治療結(jié)果，正因?yàn)閭€(gè)體差異的存在導(dǎo)致疾病治療存在很大的不確定性，在這一條件下，為了能夠提高治療的確定性，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率，醫(yī)生一般都會(huì)建議患者選用更高、更貴的藥物或設(shè)備。此外，疾病治療存在的不確定性也導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)異質(zhì)性，促使價(jià)格與質(zhì)量無(wú)法劃等號(hào)，導(dǎo)致許多醫(yī)生只顧眼前利益而忽視了長(zhǎng)遠(yuǎn)收益。

1.3 制度存在欠缺

醫(yī)療費(fèi)用的支付方式包含預(yù)付制與后付制等，支付方式的差異也會(huì)對(duì)醫(yī)生行為產(chǎn)生直接影響[2]。倘若采取后付制支付方式，那么醫(yī)生與患者利益趨同，其中患者渴望得到優(yōu)質(zhì)且足額的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生則希望提供質(zhì)量好、價(jià)格高的醫(yī)療服務(wù)增加收入，這樣一來(lái)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)自然會(huì)顯露無(wú)疑。而倘若采取預(yù)付制支付方式，醫(yī)患雙方利益則出現(xiàn)分歧，由于收益為實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的差額，所以醫(yī)生有可能會(huì)提供成本更低、效果較差的醫(yī)療服務(wù)，同樣產(chǎn)生醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。此外，很多省市政府部門(mén)允許醫(yī)院通過(guò)對(duì)藥品收入進(jìn)行15%～20%的加成用于補(bǔ)償醫(yī)療成本，導(dǎo)致“工效掛鉤”薪酬激勵(lì)制度極為普遍，許多醫(yī)生為了增加收入而不惜展開(kāi)過(guò)度醫(yī)療行為。

2 我國(guó)防范控制醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)措施中存在的不足

2.1 形成惡性非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)

為防控醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)而將增多定點(diǎn)公立醫(yī)院，本希望通過(guò)賦予患者更多選擇權(quán)去促進(jìn)醫(yī)院形成良性競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。然而，醫(yī)方競(jìng)爭(zhēng)并非價(jià)格方面的競(jìng)爭(zhēng)，患者選擇醫(yī)院的主要原因在于醫(yī)療質(zhì)量，所以醫(yī)院為增加病源，不斷加大投入力度去購(gòu)置先進(jìn)設(shè)備與提供豪華服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療成本的快速上漲，最終通過(guò)醫(yī)保由國(guó)家財(cái)政買(mǎi)單。

2.2 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算辦法不合理

患者接受醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用需要社保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療準(zhǔn)入目錄逐一審核，倘若與規(guī)定不相符則一律拒付，這種結(jié)算辦法不僅導(dǎo)致社保機(jī)構(gòu)工作壓力驟增，還會(huì)出現(xiàn)更多失誤及爭(zhēng)議事件，再加上疾病治療存在很大的不確定性，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員難以對(duì)醫(yī)療行為的必要性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。

2.3 取消藥品加成推行困難

由于我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域存在錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，多方利益交錯(cuò)其中，某一環(huán)節(jié)波動(dòng)便會(huì)牽動(dòng)整個(gè)上下游，再加上政府財(cái)政存在補(bǔ)貼不足的情況，導(dǎo)致取消藥品加成目前雖在一部分城市推行但做到全面鋪開(kāi)還尚需時(shí)日。

3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制措施

相較于我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲是因?yàn)獒t(yī)藥合謀、欺詐等因素，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的成因則主要體現(xiàn)在健康觀念改變、醫(yī)療技術(shù)升級(jí)、通貨膨脹等等，兩者間存在較大差異[3]。正因?yàn)槲覈?guó)尚處在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型關(guān)鍵期，醫(yī)療改革推進(jìn)深度不足，導(dǎo)致醫(yī)院并未形成真正的市場(chǎng)主體，也就給了醫(yī)方出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的“契機(jī)”。因此，為了防范與控制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，該文認(rèn)為可結(jié)合我國(guó)實(shí)情，做好如下幾點(diǎn)。

3.1 優(yōu)化醫(yī)生薪酬激勵(lì)制度

醫(yī)生收入與其帶來(lái)藥品收入相掛鉤的制度存在一定弊端，科學(xué)來(lái)講醫(yī)生的收入應(yīng)該與其技術(shù)水平相掛鉤，所以關(guān)于醫(yī)生的薪酬激勵(lì)制度需要有效改革?，F(xiàn)階段，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)生的薪酬主要由政府或行業(yè)協(xié)會(huì)的資源分配進(jìn)行議定，比如日本、德國(guó)等；也有部分國(guó)家由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)會(huì)進(jìn)行協(xié)商，比如美國(guó)等。通常來(lái)講，國(guó)外醫(yī)生收入較高，其中政府出資占很大比重，在一定程度上能夠維持醫(yī)生的高收入水平，但反觀我國(guó)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生的補(bǔ)貼尚且不足，所以其薪酬更多需要依靠藥品銷售等收入。因此，該文認(rèn)為可吸取國(guó)外成功做法，采取政府定價(jià)或與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商，在保證醫(yī)生高收入水平的同時(shí)，也要加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，改善不同機(jī)構(gòu)醫(yī)生之間存在的收入嚴(yán)重失衡問(wèn)題。

3.2 構(gòu)建健全的醫(yī)生行為約束機(jī)制

3.2.1 構(gòu)建聲譽(yù)約束機(jī)制 不斷完善醫(yī)生聲譽(yù)約束機(jī)制，在全社會(huì)的監(jiān)督下促使醫(yī)生自我約束道德行為。當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的聲譽(yù)需要與醫(yī)生個(gè)人的聲譽(yù)分開(kāi)來(lái)看，倘若因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生的聲譽(yù)問(wèn)題而導(dǎo)致同醫(yī)院其他醫(yī)生聲譽(yù)受損，則無(wú)法體現(xiàn)該機(jī)制的合理性。因此，該文認(rèn)為可嘗試推行醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師制度，確保合理檢查與用藥，一旦出現(xiàn)有違反醫(yī)保規(guī)定的行為則給予相應(yīng)處罰，嚴(yán)重情況下直接取消定點(diǎn)資格[4]。

3.2.2 提高準(zhǔn)入門(mén)檻 不僅要提高醫(yī)師執(zhí)照審批嚴(yán)格程度，還需對(duì)醫(yī)師個(gè)人道德嚴(yán)格要求。比如美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)能夠?qū)Ω鞔筢t(yī)學(xué)院校合格證書(shū)的授予有嚴(yán)格控制權(quán)，并且可直接驅(qū)逐存在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)行為的成員，一切不合乎道德的醫(yī)生都將無(wú)法踏入該行業(yè)。

3.2.3 完善人才流動(dòng)市場(chǎng) 我國(guó)高水平醫(yī)生基本上都就職于公立醫(yī)院，這也是導(dǎo)致“看病難”的原因之一。所以，可嘗試通過(guò)醫(yī)生聲譽(yù)檔案的建立去鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓更多醫(yī)療人才在市場(chǎng)中流動(dòng)，通過(guò)市場(chǎng)去評(píng)斷個(gè)人價(jià)值，形成良性競(jìng)爭(zhēng)。

3.3 改革藥品銷售模式

DTC藥品銷售模式。所謂DTC（Direct to Consumer）模式，也即是直接面向消費(fèi)者的銷售模式，將其應(yīng)用至醫(yī)療事業(yè)中，制藥企業(yè)便可直接面向患者進(jìn)行醫(yī)生信息的傳播，比如可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)讓患者了解所患疾病的相關(guān)教育材料、自我診斷方法及醫(yī)療服務(wù)人員信息[5]。如此一來(lái)，藥品銷售環(huán)節(jié)得以簡(jiǎn)化，對(duì)藥價(jià)控制效果則更為明顯，并且患者得到良好健康教育且有了更大的藥品選擇余地，有效抑制醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)行為的出現(xiàn)。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度

3.4.1 組建復(fù)合型醫(yī)保人才隊(duì)伍 醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、支付方式設(shè)計(jì)、保障范圍確定等環(huán)節(jié)都具備較高專業(yè)要求，為了有效防控醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)組建一支復(fù)合型人才隊(duì)伍，要求掌握保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、法律等多方面知識(shí)，提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督效率。

3.4.2 做好醫(yī)保費(fèi)用審查監(jiān)督工作 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審計(jì)行政管理部門(mén)中獨(dú)立出醫(yī)保基金稽查機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹫归_(kāi)深入稽查。具體來(lái)講，采取“定性+定量”的評(píng)價(jià)方式，對(duì)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等稽查對(duì)象展開(kāi)多方面綜合評(píng)價(jià)，如協(xié)議履行程度、醫(yī)保政策執(zhí)行狀況等等。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、日常巡查、接受舉報(bào)以及外聘社會(huì)監(jiān)督員等方式去做好稽查管理，并且根據(jù)最終評(píng)定結(jié)果去執(zhí)行針對(duì)性的獎(jiǎng)懲制度，提升醫(yī)方發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為成本。此外，還可嘗試引入“第三方審查機(jī)制”，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將結(jié)算清單遞交醫(yī)保部門(mén)，再由醫(yī)保部門(mén)委托醫(yī)療費(fèi)用支付基金會(huì)與第三方審查機(jī)構(gòu)協(xié)同審查，待審查無(wú)誤之后，便可通知各地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用支付基金會(huì)向醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。

4 結(jié)語(yǔ)

總而言之，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚處在初期發(fā)展階段，再加上是在市場(chǎng)體系尚未完善的大環(huán)境下引入的，所以客觀來(lái)講醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)存在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的全過(guò)程當(dāng)中，并且具備一定的預(yù)測(cè)困難性。通過(guò)該文的分析可得知，對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制不可能一蹴而就，需要長(zhǎng)期不懈的堅(jiān)持，這一系統(tǒng)性工程需要得到全社會(huì)的支持，對(duì)現(xiàn)行相關(guān)制度予以完善，促進(jìn)個(gè)中道德風(fēng)險(xiǎn)逐步消亡，助推我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的良好發(fā)展。

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（收稿日期：2018-08-22）