成明珠

在新形勢(shì)下，我國(guó)立足于民生，旨在通過(guò)醫(yī)院改革而解決“看病貴”、“看病難”的問(wèn)題，在這一形勢(shì)下，醫(yī)院將面臨取消藥品加成、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保覆蓋范圍擴(kuò)大后定額結(jié)算等諸多問(wèn)題。為此，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與成本核算就顯得尤為重要。

一、公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀探討

對(duì)于政府而言，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算，目的是行使政府衛(wèi)生主管部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的職能，建立健全公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，為政府制定投入政策奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，科學(xué)制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)。對(duì)公立醫(yī)院自身而言，加強(qiáng)成本核算，不僅有利于提升自身經(jīng)濟(jì)管理水平，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，也有利于加強(qiáng)各部門的績(jī)效管理，樹(shù)立醫(yī)院全體員工的成本意識(shí)，提高資源的利用率。目前，公立醫(yī)院成本核算依然存在以下問(wèn)題：

（一）成本核算目的不明確

受傳統(tǒng)觀念和體制所影響，公立醫(yī)院的成本核算依然是為內(nèi)部分配需要，而沒(méi)有從市場(chǎng)角度考慮。尤其是行政部門外的醫(yī)護(hù)人員，缺少成本核算意識(shí)，甚至認(rèn)為公立醫(yī)院不需要成本核算，注意費(fèi)用控制即可。為此，醫(yī)院戰(zhàn)略管理需要迫切關(guān)注成本管理。

（二）成本核算對(duì)象不清楚

成本核算不僅是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門、財(cái)務(wù)人員的事情，而是全院、全體員工的共同責(zé)任。成本核算并不是財(cái)務(wù)人員坐在辦公室就能完成的，需要全體醫(yī)護(hù)人員共同參與。首先，成本核算需要醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室、醫(yī)技科室、信息部門等多部門的共同協(xié)作；其次，成本是否合理不但需要財(cái)務(wù)部門的評(píng)價(jià)，更需要醫(yī)務(wù)處、臨床科室結(jié)合工作實(shí)際進(jìn)行論證。

（三）成本核算核心數(shù)據(jù)作用甚微

成本核算目的是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理效率，真正達(dá)到開(kāi)源節(jié)流的目的，但在實(shí)踐中，可控成本率在績(jī)效考核體系、科（室）主任考核評(píng)價(jià)體系中的權(quán)重不明顯，醫(yī)院績(jī)效辦和財(cái)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)與溝通欠缺。同時(shí)，醫(yī)院成本核算方式及運(yùn)作方式還較為傳統(tǒng)，成本核算在一定程度上影響了醫(yī)院自身的發(fā)展。

在公立醫(yī)院管理中，因?qū)Τ杀竟芾碚J(rèn)識(shí)較為模糊，經(jīng)營(yíng)意識(shí)和成本意識(shí)難以適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)需要，普遍存在重醫(yī)療輕理財(cái)、重收入輕支出、重投資輕效益等問(wèn)題。一直以來(lái)，公立醫(yī)院采用的是預(yù)算會(huì)計(jì)制度，以差額預(yù)算補(bǔ)助形式進(jìn)行核算，即便有了成本核算，也存在重醫(yī)療業(yè)務(wù)科室核算管理輕職能部門成本核算管理。

二、新形勢(shì)下加強(qiáng)成本核算提高經(jīng)濟(jì)管理效率的對(duì)策

（一）轉(zhuǎn)變觀念，正確認(rèn)識(shí)成本核算對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的作用

在新形勢(shì)下，公立醫(yī)院綜合改革倒逼回歸“公益性”，現(xiàn)代醫(yī)院成本管理的目標(biāo)不再由利潤(rùn)最大化這一直接動(dòng)因決定。而是定位于更具廣度和深度的顧客滿意層面上，成本管理作為開(kāi)源節(jié)流的總樞紐將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。為此，必需正確認(rèn)識(shí)成本控制在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的作用。以昭通市第一人民醫(yī)院為例，于2016年7月，專門成立“醫(yī)院績(jī)效管理考核領(lǐng)導(dǎo)組”，按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、衛(wèi)計(jì)委《推行“九不準(zhǔn)”》及十八屆三中全會(huì)準(zhǔn)定提出：加快公立醫(yī)院改革，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度等等的一些相關(guān)要求，根據(jù)國(guó)家的政策規(guī)定要求結(jié)合醫(yī)院實(shí)情，建立適合自身特點(diǎn)的績(jī)效管理體系，制定績(jī)效考核分配制度，控制好各個(gè)科室的成本，調(diào)動(dòng)職工工作積極性。明確以院領(lǐng)導(dǎo)班子為組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)，各行政職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人為領(lǐng)導(dǎo)組成員，為醫(yī)院成本管理奠定了基礎(chǔ)。由下設(shè)績(jī)效管理考核辦公室進(jìn)行所有的收入、成本數(shù)據(jù)采集錄入，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，及時(shí)調(diào)整各科室配比情況，配合財(cái)經(jīng)中心隨時(shí)監(jiān)控各項(xiàng)成本的消耗情況，發(fā)現(xiàn)情況和問(wèn)題及時(shí)反饋調(diào)整或修改。為更好發(fā)揮全體醫(yī)護(hù)人員在成本管理中的作用，我院積極通過(guò)行政會(huì)、黨員代表會(huì)、職工代表大會(huì)等宣傳成本管理知識(shí)，以科室主任為帶頭，落實(shí)日常管理。

（二）合理配置資源，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)和效益意識(shí)

成本控制的關(guān)鍵在資源的有效利用，為此，公立醫(yī)院應(yīng)在人力資源配置及設(shè)備使用上加強(qiáng)管理。以昭通市第一人民醫(yī)院為例，一是建立醫(yī)院人力資源管理系統(tǒng)，對(duì)人員實(shí)行入、出歸口管理；實(shí)行嚴(yán)格的定崗定編，競(jìng)聘上崗制定；按照科室承擔(dān)的任務(wù)，結(jié)合各班次人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力進(jìn)行合理搭配和優(yōu)化組合；在確保醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的前提下，建立滿負(fù)荷工作制。二是建立設(shè)備管理系統(tǒng)。以設(shè)備管理中心全面對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理，做到了統(tǒng)一管理和調(diào)配，定期清查、及時(shí)維修，有效的提高了設(shè)備的使用率；三是建立床位管理系統(tǒng)，清楚地了解全院各?？拼参坏姆植记闆r，從而根據(jù)各?？撇≡吹恼即睬闆r，全面整合醫(yī)院的床位資源，最大限度地提高床位的使用效率。四是結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂合理的采購(gòu)計(jì)劃，制定低值易耗品的管理制度。在醫(yī)院成本控制中，風(fēng)險(xiǎn)和效益意識(shí)也較為重要。在傳統(tǒng)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中，容易將收入和效益混同，其實(shí)，收入并不等于效益，高收入高效益才是最佳理想狀態(tài)。為此，在重大經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的立項(xiàng)選擇和科室合作項(xiàng)目的引進(jìn)上，要進(jìn)行充分的事前成本分析和效益預(yù)測(cè)，形成嚴(yán)格規(guī)范的論證報(bào)告。

（三）優(yōu)化流程，提高效率，因地制宜降低成本

流程管理對(duì)成本起著直接影響作用，為此，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，通過(guò)流程優(yōu)化而降低成本。以昭通市第一人民醫(yī)院為例，將掛號(hào)窗口和收費(fèi)窗口合并，這不僅縮減了人員，也提高了效率。在住院部，按時(shí)段，電梯分單層和雙層上下，利于家屬探訪、患者上下。同時(shí)，昭通市第一人民切實(shí)結(jié)合實(shí)際，一是各科室制定相應(yīng)的工作計(jì)劃，合理安排檢查、治療項(xiàng)目，盡量避免檢查項(xiàng)目之間的相互干擾；二是建立以制度完善、落實(shí)嚴(yán)格為保證的動(dòng)態(tài)管控機(jī)制；三是落實(shí)費(fèi)用一日清單制度，按照價(jià)格規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確記錄收費(fèi)項(xiàng)目，既不能自立或私自更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多收、亂收患者的費(fèi)用，也不能因?yàn)楣ぷ魇韬錾偈铡⒙┦召M(fèi)用，為醫(yī)院造成不必要的損失。要指派專人核對(duì)賬目，每天定時(shí)核對(duì)實(shí)際消耗與核算是否一致，退藥、補(bǔ)藥是否落實(shí)，有無(wú)錯(cuò)收或漏收項(xiàng)目等。出現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目與病情記錄不符時(shí)，要及時(shí)審核復(fù)查；四是落實(shí)三級(jí)聯(lián)審互查制度；五是落實(shí)負(fù)數(shù)沖減管控制度。對(duì)已發(fā)生的非正常負(fù)數(shù)沖減，動(dòng)態(tài)講評(píng)，定期質(zhì)控。

（四）建立健全獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制、目標(biāo)反饋機(jī)制

首先，公立醫(yī)院要建立健全獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，要切實(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定一套完整的獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)方案。以昭通市第一人民醫(yī)院為例，制定了《績(jī)效工資分配方案（試行） 》、《關(guān)于績(jī)效管理實(shí)施方案（試行）》。同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通與交流，提高服務(wù)質(zhì)量；要加強(qiáng)對(duì)未結(jié)費(fèi)用的管理，盡量避免無(wú)故欠費(fèi)出現(xiàn)；要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的管理，要嚴(yán)格按照醫(yī)保政策落實(shí)費(fèi)用報(bào)銷制度，同時(shí)，要狠抓醫(yī)保病人的費(fèi)用控制，確保合理檢查、合理治療和合理用藥。

其次，建立以定期分析、科學(xué)調(diào)控為目標(biāo)的評(píng)價(jià)反饋機(jī)制。對(duì)醫(yī)院效益投入與產(chǎn)出進(jìn)行分析，使院、科兩級(jí)對(duì)醫(yī)院、科室的運(yùn)營(yíng)情況做到心中有數(shù)，便于決策和適時(shí)調(diào)整戰(zhàn)略。分析比較成本效益升降的原因，找出成本管理中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地修訂降低成本的途徑和方法。

在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中，成本核算涉及的面較廣，內(nèi)容較多，即使明確的核算反復(fù)，在實(shí)際操作中也不能按部就班，而要切實(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)整并優(yōu)化核算方法，這樣才能提高成本核算效率，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。（作者單位為云南省昭通市第一人民醫(yī)院）