醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控淺談

王斌

在醫(yī)療保障基金管理與運(yùn)行的關(guān)鍵時(shí)期，一些新興的醫(yī)療保險(xiǎn)手段越漸漸的映入到人們的眼簾當(dāng)中。如何積極的利用醫(yī)療保險(xiǎn)為人們保駕護(hù)航，已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的工作重點(diǎn)，本文將針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控進(jìn)行詳細(xì)的探究。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的特點(diǎn)

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式積極轉(zhuǎn)變的前提下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理也積極的開(kāi)展了“統(tǒng)收統(tǒng)支”在醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌之后，在保障縣級(jí)、區(qū)級(jí)財(cái)務(wù)核算功能不變的同時(shí)，取消縣級(jí)、區(qū)級(jí)原有的基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。保留原有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支基本戶(hù)，并在區(qū)級(jí)、縣級(jí)征繳機(jī)構(gòu)統(tǒng)一將的醫(yī)療保險(xiǎn)基金上繳?？梢哉f(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理任務(wù)是非常沉重的。但是在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行與管理的過(guò)程中，其風(fēng)險(xiǎn)也是有跡可循的，只有嚴(yán)格的針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中各項(xiàng)環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的把控，才能夠切實(shí)有效的針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型

（一）企業(yè)參保率低帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，必須是在企業(yè)以及事業(yè)單位的參與下，為企業(yè)的職工參保。但是就我國(guó)很多企業(yè)以及單位來(lái)說(shuō)，雖然有能力參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是很多用人單對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏深刻的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致很多企業(yè)用人單位，很難真切的認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，甚至不愿意參保。由于其法律意識(shí)淡薄的原因，總會(huì)存在僥幸的心理。此外，很多單位年輕職工的思想意識(shí)相對(duì)先進(jìn)，能夠積極的參與醫(yī)療保險(xiǎn)，但是單位中高很多年邁病弱的老年職工，參與單位參保的積極性相對(duì)較低。

（二）基金征繳效率低帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)前我國(guó)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與繳納的管理力度相對(duì)較弱，并且缺乏有效的基金強(qiáng)制管理手段，使得社會(huì)中存在基金征繳效率低的現(xiàn)象。首先，便是很多擔(dān)保單位，為了壓低醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，會(huì)故意隱瞞自身的工資標(biāo)準(zhǔn)，甚至出現(xiàn)惡意拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納的現(xiàn)象。其次，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)日漸激烈的當(dāng)下，很多單位由于自身發(fā)展困難，造成無(wú)法及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一般都是上門(mén)繳費(fèi)，導(dǎo)致了的拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)象日漸嚴(yán)重，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

社會(huì)很多投保人員，在利益的驅(qū)使下，往往會(huì)為了騙取保費(fèi)，而做出一些違法犯罪的現(xiàn)象。此外，還有很多醫(yī)院針對(duì)復(fù)查、針灸、換藥等一系列費(fèi)用采取提前收入住院的手段，以便于謀取更多醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理工作帶來(lái)了很大的風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控措施

（一）擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍

在我國(guó)即將步入全面小康的關(guān)鍵時(shí)期，習(xí)總書(shū)記在十九大會(huì)議中明確的提出“全面實(shí)施全民參保計(jì)劃。完善城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，盡快實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。此外，我國(guó)應(yīng)該積極的頒布相關(guān)強(qiáng)制參與保險(xiǎn)的規(guī)章制度，加大政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的干預(yù)力度，使得我國(guó)社會(huì)群眾“有病可醫(yī)”。

（二）強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳力度

“大樹(shù)法則”是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度改革中，最為重要所遵循的原則，參與保險(xiǎn)的人數(shù)越多，醫(yī)療保障基金的保障力度才越大。所以，想要切實(shí)的強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力，就必須積極的加大社會(huì)醫(yī)療保障的征繳力度。其次，建立完善的保險(xiǎn)基金稽查制度。構(gòu)建出一個(gè)完善、有效的社會(huì)保險(xiǎn)基金稽查隊(duì)伍，嚴(yán)格的針對(duì)偷繳、漏繳、遲繳的情況進(jìn)行嚴(yán)格的糾察。最后，嚴(yán)格的按照“五戶(hù)原則”，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金事業(yè)添加活力，切實(shí)的增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防御的能力。

（三）完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督審核機(jī)制

為了切實(shí)的杜絕弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)象的發(fā)生，必須要完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理機(jī)制。嚴(yán)格的打擊醫(yī)患聯(lián)手頂替住院床位的現(xiàn)象。切實(shí)的將醫(yī)院與藥房分區(qū)分配給各個(gè)稽查人員，將責(zé)任落實(shí)到人頭上，以便于責(zé)任的追究。

（四）建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防御體系

嚴(yán)格的按照我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的基本原則，將新型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制進(jìn)一步深化。明確基金保值增值政策和基金監(jiān)管措施，盡量保障醫(yī)療保險(xiǎn)單位有效供應(yīng)量，盡量避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)。

四、結(jié)語(yǔ)

總而言之，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的當(dāng)下，積極的發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)是非場(chǎng)重要的。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅能夠有效得解決廣大群眾的看病問(wèn)題，而且切實(shí)的做到了“老有所依”。在實(shí)際開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行時(shí)，必須擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，在強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳力度，避免騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象發(fā)生，切實(shí)的增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。（作者單位為煙臺(tái)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心 ）