曹陳震

我國計劃經(jīng)濟時代已建立三級醫(yī)療保健體系，滿足了廣大群眾的就醫(yī)需求。在該體系下，民眾按照疾病的輕重緩急前往不同級別的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)改后，盡管國家仍在強調(diào)分級診療，突出初級預(yù)防保健，引導(dǎo)合理的就醫(yī)秩序，但由于計劃經(jīng)濟時期有序的分級診療得以實現(xiàn)的相關(guān)制度發(fā)生變化，實際上呈現(xiàn)出無序就醫(yī)的局面。本文試對醫(yī)改前后的分級診療效果進行比較，并對效果差異的原因進行淺析。

醫(yī)改 分級診療 效果差異

引言

自2009年新醫(yī)改開始，已達8年之久。新醫(yī)改在醫(yī)療保障覆蓋面取得了巨大進展，已基本實現(xiàn)了醫(yī)保全民覆蓋，目前正在推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一體化，異地就醫(yī)結(jié)算和按病種付費等。相比之下，在新醫(yī)改中作為重要內(nèi)容的分級診療制度建設(shè)，實施效果并不如人意，群眾就醫(yī)依然呈現(xiàn)涌入大城市的高等級醫(yī)院的趨勢。事實上，我國在建國初期就已經(jīng)建設(shè)成三級醫(yī)療保健體系，滿足了群眾的就醫(yī)需求，且就醫(yī)格局基本有序。

醫(yī)改前的分級診療

（1）城鄉(xiāng)三級醫(yī)療體系

我國自20世紀(jì)50年代起，城鄉(xiāng)就建成了初級衛(wèi)生保健、綜合性醫(yī)療服務(wù)和高水平醫(yī)療服務(wù)的層次分明的診療體系。城市三級醫(yī)療服務(wù)體系分為市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道衛(wèi)生所。在農(nóng)村地區(qū)，各縣都建立了醫(yī)院，公社建立了衛(wèi)生院，生產(chǎn)大隊建立了醫(yī)療保健室（站）。由此，在城鄉(xiāng)三級醫(yī)療體系中，不同程度的病人可以被分流到不同層級的醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)治。

（2）三級醫(yī)療體系的效果關(guān)于計劃經(jīng)濟時期三級醫(yī)療保健網(wǎng)的效果，當(dāng)時的研究者認(rèn)為，這套體系至少確保了最高水平的資源用來處理最嚴(yán)重的疾病，即醫(yī)療資源能夠被恰當(dāng)利用。當(dāng)時的中國以極低水平的人均GDP，在許多健康指標(biāo)上達到了發(fā)達國家的水平，因此被世界銀行譽為“中國模式”，苧級醫(yī)療保健網(wǎng)就在其中發(fā)揮了重要作用。

醫(yī)改后的分級診療

我國醫(yī)療體制改革主要有兩個重要時間節(jié)點：第一個時間節(jié)點是1985年，也就是通常認(rèn)為的把公立醫(yī)院推向市場的醫(yī)療體制改革元年；第二個時間節(jié)點是2009年，即最近的一次醫(yī)療體制改革，通常將2009年的醫(yī)療體制改革稱為新醫(yī)改。

醫(yī)改開始后，分級診療體系并沒有被忽視，而是一直被強調(diào)。第一輪醫(yī)改中醫(yī)院被氛分為三級十等，實際是對前期的三級醫(yī)療保健網(wǎng)的延續(xù)發(fā)展。在新醫(yī)改中，分級診療體系建設(shè)是重要內(nèi)容。加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人才，打造醫(yī)聯(lián)體，推動家庭醫(yī)生簽約，鼓勵醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè)等是重要的引導(dǎo)基層就診的舉措。然而，分級診療的實施效果與醫(yī)改前截然相反。

⑴診療人次

從2009年到2016年，全國診療總?cè)舜沃鹉暝黾?。根?jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的統(tǒng)計公報，2009年到2016年各級醫(yī)療機構(gòu)的診療人次和所占總診療人次的比例變化趨勢如下：

三級醫(yī)院的診療量上升明顯，從6.9億人次逐年上升到16.3億人次，且占全國醫(yī)療機構(gòu)總診療量的比例持續(xù)上升，從12.57%上升到20.55%；二級醫(yī)院診療人次上升緩慢，占比逐年下降，2014年開始才有微小上升；一級醫(yī)院診療人次變化不明顯，與其他級別醫(yī)療機構(gòu)相比，診療人次極低且占比持續(xù)下降，直到2015年才有所上升；基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次占比從61.75%持續(xù)下降至55.11%。此外，2013年至2016年，在總診療人次逐年增加的情況下，基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次變化較小，且2015年比2014減少0.2億人次。

由此可見，定級醫(yī)院中最低級的一級醫(yī)院所擔(dān)負的診療人次比例極低，而且近7年來，這一比例總體上不斷降低?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)所擔(dān)負的診療人次占比也逐年下降。與此形成鮮明對比的是三級醫(yī)院所負擔(dān)的診療人次增長迅猛，所占比例逐年升高。從2012年開始，定級醫(yī)院的就醫(yī)格局已開始呈現(xiàn)倒金字塔結(jié)構(gòu)。2014年時，占定級醫(yī)院數(shù)量12.36%的三級醫(yī)院已經(jīng)包攬了定級醫(yī)院中一半的診療服務(wù)。

2016年底，我國醫(yī)院占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的2.96%，門診量卻占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診總量的41.2%基層醫(yī)療機構(gòu)占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的94.22%，門診量卻只占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診總量的55.1%。這離世界衛(wèi)生組織提出的將80%的疾病在基層解決的目標(biāo)相差甚遠，也與分級診療的制度設(shè)計目標(biāo)背道而馳。

（2）醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次和病床使用率

根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的統(tǒng)計公報，2009至2016年各級醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次和病床使用率變化趨勢如下：

在醫(yī)師的日均擔(dān)負診療人次上，從2009年到2016年，三級醫(yī)院顯著高于二級和一級醫(yī)院，且有明顯的逐年增長的趨勢，2015年這三級醫(yī)院均有下降，3級醫(yī)院仍最高；此外，一級醫(yī)院的醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次自2013年開始呈現(xiàn)下降趨勢。

在病床使用率上，2009年至2014年三級醫(yī)院的病床一直都被超負荷使用，每年的使用率均超過100%，且遠超低級別機構(gòu)。一級醫(yī)院的病床使用率自2014年開始呈現(xiàn)下降趨勢。在2015年，這彐級醫(yī)院的病床使用率均有所下降，但三級醫(yī)院病床仍保持較高使用率，僅距離滿載1.2個百分點。

由上述分析可見，3級醫(yī)院的門診服務(wù)量和所占比重增加明顯，一二級醫(yī)院變化較小，而基層醫(yī)療機構(gòu)所占比重下降明顯。二三級醫(yī)院的住院服務(wù)遠超一級醫(yī)院，三級醫(yī)院病床使用率幾近飽和。因此，雖然政府自新醫(yī)改以來一直強調(diào)“強基層”，同時提倡居民就近到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，但分流就醫(yī)的效果并不如意，仍明顯呈現(xiàn)出涌入高等級醫(yī)院的趨勢。

就醫(yī)秩序差異原因淺析

雖然兩輪醫(yī)改都重視分級診療，然而群眾就醫(yī)格局卻未能實現(xiàn)合理有序，這與計劃經(jīng)濟時期的相關(guān)制度設(shè)計發(fā)生了變化有重要關(guān)系。

（1）計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療保障制度瓦解

在第一輪醫(yī)改開始之前，我國的經(jīng)濟改革已經(jīng)開始。隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變，計劃經(jīng)濟時期發(fā)揮作用的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度也發(fā)生了變化。

醫(yī)改前，城市勞動人口主要被勞動保險醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度所覆蓋。許多勞動者享受近乎免費的醫(yī)療服務(wù)。他們基本不用繳納保險費用，而多數(shù)醫(yī)療費用也由勞動保險或公費醫(yī)療支付。此外，他們的家屬也受益于這兩個制度。當(dāng)時農(nóng)村人口主要被合作醫(yī)療制度所覆蓋，其在執(zhí)行疾病預(yù)防計劃方面非常有效，可以保證病人在早期就得到診斷、治療。

在這三個醫(yī)療保障制度下，人們?nèi)粝胂硎茚t(yī)療費用報銷、減免等，須就地就近接受治療?；鶎訜o法解決的病患，經(jīng)過嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診程序，可轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。

經(jīng)濟改革開始后，政府試圖降低自身與國企的醫(yī)療財政負擔(dān)。職工被要求與企業(yè)一起分擔(dān)他們的醫(yī)療保險費用，以減輕企業(yè)的負擔(dān)。加上轉(zhuǎn)制、破產(chǎn)的企業(yè)單位日益增多，勞動保險醫(yī)療制度走向瓦解。

城市中有序的就診體系因此被破壞。首先，很多單位消失，或者單位停辦附屬的醫(yī)療機構(gòu)，強制基層首診已無法實現(xiàn)。其次，在經(jīng)濟改革后，很多人已經(jīng)不受任何醫(yī)療保險計劃的覆蓋，他們也就沒有必要為了獲得醫(yī)保待遇通過基層轉(zhuǎn)診再去尚級醫(yī)院。

20世紀(jì)80年代以來，隨著農(nóng)村家庭承包經(jīng)營責(zé)任制的實施以及市場化的推進，農(nóng)村的絕大多數(shù)集體經(jīng)濟逐漸瓦解，農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員流失嚴(yán)重，加上合作醫(yī)療本身的一些缺陷，原來建立在合作或集體經(jīng)濟基礎(chǔ)之上的合作醫(yī)療也隨之逐漸衰弱。根據(jù)衛(wèi)生部1998年進行的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.68%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.57%。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣之前，農(nóng)村居民基本自費就醫(yī)。

（2）公立醫(yī)院自負盈虧

建國后，政府新建了大量的公立醫(yī)療機構(gòu)，以此向民眾直接提供醫(yī)療服務(wù)。在1978年以前，無論是由各級政府部門以及大的行業(yè)組織直接管理的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，還是隸屬于企事業(yè)單位的基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，所需的各種費用，包括醫(yī)務(wù)人員的工資和基本建設(shè)經(jīng)費等，都由政府財政預(yù)算中專列的“衛(wèi)生事業(yè)費”和“衛(wèi)生基建費”撥付。

在第一輪醫(yī)改中，政府試圖減輕醫(yī)療財政負擔(dān)，公立醫(yī)院開始自負盈虧，也就是從醫(yī)療服務(wù)和藥品器械當(dāng)中賺取維持運行和發(fā)展的資金。在該背景下，醫(yī)療機構(gòu)成為競爭對手。而在競爭中，高等級醫(yī)院憑借先進的醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員占據(jù)了優(yōu)勢。

因此，隨著計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療保險制度的消亡，患者沒有了醫(yī)療保險待遇要求的制約，傾向于選擇實力強的高等級醫(yī)院，呈現(xiàn)了一個就醫(yī)自由卻無序的醫(yī)療市場。即使在現(xiàn)有的社會基本醫(yī)療保險制度下，不同級醫(yī)院之間存在報銷比例差距，但由于缺少強制的基層首診，各級機構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)價格與報銷待遇差距較小，仍然不能引導(dǎo)人們有序就醫(yī)。

結(jié)語

當(dāng)前我國醫(yī)保制度的快速發(fā)展，如覆蓋面的擴大，報銷比例的提升，異地就醫(yī)直接結(jié)算等，在方便群眾就醫(yī)，減輕醫(yī)療負擔(dān)的同時，也賦予了群眾更大的就醫(yī)自由。高等級醫(yī)院擁有明顯的硬軟件優(yōu)勢，吸引著群眾前去就醫(yī)。國家應(yīng)合理配置資源，切實提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平，使基層具備履行其職能的基本條件，提高群眾信任度，從而引導(dǎo)患者前往首診。

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