譚喜蘭

在大醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院實行藥品零差價銷售，導致收入減入，并且由于政策支持社會資本涌入醫(yī)療市場，醫(yī)院擴張困難，競爭越趨激烈。公立醫(yī)院必須由原來的規(guī)模經濟思維轉換到醫(yī)院精細化管理的理念上來，必須向管理要效益。兩全面預算管理是實現醫(yī)院精細化管理的最主要、最有效的工具之一。部分公立醫(yī)院開始嘗試實施全面預算管理，但是多流于形式，效果不理想。本文通過對公立醫(yī)院以預算管理中存問題的分析，提出了強化全面預算理念、建立全面預算機制和制定預算考核的措施。

全面預算管理

公立醫(yī)院 精細化管理

引言

《財政部國家衛(wèi)計委國家中醫(yī)藥局關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》（財社[2015]265號）（以下簡稱《指導意見》）文件的規(guī)定，所有公立醫(yī)院都必須實行全面預算管理，并要建立建全預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調整、決算、分析和考核制度，強化內部預算管理。但是目前大部分公立醫(yī)院的預算工作只局限于完成上級財政部門的收支預算和項目預算編制申報，并未真正開展全面預算管理，這是因為目前的公立醫(yī)院存在全面預算管理理念不清晰、全面預算管理機制不完善等間題。本文通過分析公立醫(yī)院在預算管理中存在的問題，結合現實提出加強公立醫(yī)院全面預算管理的措施，為公立醫(yī)院推行全面預算管理提出建議。

通過對公立醫(yī)院進行全面預算管理問題的思考和研究，使用公立醫(yī)院對全面預算管理的認識更清晰。全面預算編制就是將醫(yī)院的總體目標層層分解到各業(yè)務科室去執(zhí)行，這個過程會使醫(yī)院會更加了解自身的優(yōu)劣勢，促使優(yōu)化配資醫(yī)院資源。預算的審批可以保證醫(yī)院的運行不會偏離預算目標，起到事前控制的作用。預算執(zhí)行過程的全跟蹤，可以實時監(jiān)控預算目標的實現程度和執(zhí)行狀況，通過分析比較某一期間的執(zhí)行結果和預算目標，醫(yī)院可以發(fā)現新的發(fā)展機會或預算執(zhí)行中存在的問題和風險，從而采取必要的措施調整經營戰(zhàn)略或預算，更好地促進公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

公立醫(yī)院在預算管理中存在的若干問題

（1）全面預算管理理念模糊，全面預算管理環(huán)境不理想

目前公立醫(yī)院普遍存在對全面預算管理理念認識不足、概念模糊的情況。醫(yī)院領導未能充分認識全面預算管理的作用，對其重視不足，認為預算就是財務部門的工作。通常與預算相關的文件下來，領導直接下發(fā)到財務部門閱辦，即使有下發(fā)到臨床醫(yī)療部門傳閱，他們也以非醫(yī)療專業(yè)文件為由，甚至連閱讀痕跡都很難找到。所以就算有個別資深的財務人員有全面預算管理理念，但是離全面預算的“全員參與”的基礎環(huán)境要求相去甚遠。

（2）未建立全面預算管理機制，全面預算不全面

一是，長期以來，公立醫(yī)院由于領導層的不重視，大部分醫(yī)院并未建立與自身發(fā)展戰(zhàn)略相適應的全面預算管理制度。醫(yī)院各科室參與度不高，預算編制的工作主要還是由財務部門閉門獨造—非全員。二是，全面預算應該涵蓋公立醫(yī)院的所有經濟活動，包括經營、投資、財務等各項活動。目前公立醫(yī)院的預算管理現狀是：有醫(yī)療業(yè)務收支和財政專項預算，沒有投資和籌資預算；有全年預算，沒有按季（月）預算；有全院預算，沒有具體業(yè)務部門預算—非全覆蓋。三是，目前大部分公立醫(yī)院的預算管理沒有執(zhí)行過程監(jiān)督和分析，預算和實際業(yè)務活動之間相互不影響、相不關聯—非全程，全面預算管理不全面。

（3）缺乏有效的全面預算考核指標，預算執(zhí)行不到位，全面預算管理流于形式

沒有有效的全面預算考核指標，或是不做全面預算考核，是大部分公立醫(yī)院的現狀。沒有考核就沒有管理，像小學生做作業(yè)，如果沒有老師的批改，那做與不做都沒區(qū)別了，布置作業(yè)就是一個形式而已。全面預算考核是通過對預算完成結果進行檢查、考核與評價，為實施獎懲與激勵提供依據，為改進預算管理提供建議和意見。沒有全面預算考核，就等于沒有結果檢查和激勵，醫(yī)院的預算執(zhí)行就會不到位，全面預算管理只是流于形式，預算目標就無法實現。

加強公立醫(yī)院全面預算管理的措施

（1）全面強化預算管理理念，營造良好的全面預算管理基礎環(huán)境

全面預算管理是涵蓋醫(yī)院人、財、物各方面的一切業(yè)務活動，全員參與的全面、嵌入式綜合管理。

1.改變請示審批流程，做到事前控制。在醫(yī)院各科室的每個經濟事項的請示審批環(huán)節(jié)，增設預算審批流程。預算審批由財務部門或預算管理辦公室來完成，首先在預算系統中查打對應的預算項目，有則進行預算核銷，通過審核；沒有則預算審批不通過。在全院員工心中形成“無預算，不開支”意識，引起大家對預算的重視。

2.加強對財務人員預算和業(yè)務知識培訓，發(fā)揮其在預算管理中的引領作用。歷來預算被認為是財務的專項工作，所以全面預算管理的理念在財務人員心中有較清晰的概念和思維。在全面預算管理推行的過程，財務部門通常被設定為牽頭部門，但是掌握預算管理內涵、能熟練運用和操作的財務人員不多，因此要對財務人員是加強預算管理知識培訓。同時更要加強業(yè)務知識培訓，只有在熟悉業(yè)務的情況下，財務人員才能找出各個環(huán)節(jié)的管控點，進而協調各層次與各科室之間的關系，發(fā)揮財務人員在預算管理中的組織、引領作用。

3.結合政策要求，培養(yǎng)業(yè)務科室人員的全面預算管理意識。根據《指導意見》和新《醫(yī)院財務制度》的要求，醫(yī)院要實行全面預算管理，并建立全面預算管理制度。醫(yī)院通過專題宣講和專家指導等方式，讓業(yè)務科室人員對全面預算管理的內涵和實質、運用和操作有準確的認識，強調預算管理對醫(yī)院發(fā)展的意義，提高全面預算管理的意識，從而減少全面預算管理的實施障礙。

（2）構建公立醫(yī)院全面預算管理機制，實行全面預算管理

1.建立全面預算管理組織架構

建立有效的全面預算管理組織架構是推行全面預算管理的重要內容，通過機構設置，明確職責，將全面預算管理的責任進行分配和執(zhí)行。

第一，職工代表大會。職工代大會是醫(yī)院全面預算管理的決策機構，也是常設機構，負責審議批準醫(yī)院的年度預算、和預算執(zhí)行結果方案。

第二，全面預算管理領導小組。它是全面預算管理的專門機構，但非常設機構，主要由院長、副院長、各職能科室負責人組成。主要制定頒布公立醫(yī)院全面預算管理制度，包括預算管理的政策、措施、辦法等。監(jiān)督全面預算的執(zhí)行，并組織預算考核。

第三，全面預算管理辦公室。它是全面預算管理領導小組的下設機構，也是常設機構，具體負責全面預算管理的組織領導和日常工作，包括預算編制、調整、分析以及提議預算核的獎懲方案等。

第四，各業(yè)務科室。各業(yè)務科室是全面預算管理的執(zhí)行機構，他們根據自己的職責，編制自己部門科室的預算，經過討論分析后，執(zhí)行醫(yī)院批準下達的預算，同時根據外部環(huán)境的變化或政策要求，及時提出預算調整，接受預算管理部門的監(jiān)督和考評。

2.完善全面預算管理各項制度

全面預算管理是一個人員全員參與、業(yè)務全方位覆蓋、流程全過程跟蹤的龐大復雜的系統工程，必須要建立完善的制度體系來規(guī)范和約束。首先根據全面預算管理的內容制定相關的預算編制制度、執(zhí)行制度、控制制度、調整制度、分析制度、考核制度等制度。其次注意和醫(yī)院他管理制度相互協調，統一。比如事項申請審批制，就是溶人了預算管理的理念。

（3）制定科學有效的全面預算考核指標體系，使全面預算真正落到實處

全面預算考核就是對預算執(zhí)行結果的檢驗。公立醫(yī)院全面預算考核內容主要有兩方面，一是對全面預算目完成情況的考核；一是對全面預算組織工作的考核。全面預算考核小組應根據考核內容制定科學有效的考核指標體系，同時該指標體系還應與公立醫(yī)院績效評指標體系相協調，將醫(yī)院外部環(huán)境因素與醫(yī)院自身業(yè)務發(fā)展相結合?？己私Y果要及時反饋到各業(yè)務科室，可以促使各項預算工作順利進行，如有問題也能及時查找原因，改進方法，保證全面預算管理真正落到實處。

結論

無論是政策要求還是公立醫(yī)院內在發(fā)展需求，全面預算管理已經成為了公立醫(yī)院經濟管理的重工手段。全面預算的編制其實是就是將醫(yī)院戰(zhàn)略目標細化的過程，通過對預算業(yè)務的執(zhí)行，流程的管控，實現醫(yī)院戰(zhàn)略目標，達到了醫(yī)院精細化管理的目的。

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