陳菁

摘 要：在新醫(yī)改背景下，取消藥品加成后對醫(yī)院產(chǎn)生了一定的消極影響，本文在分析這種影響的基礎(chǔ)上提出了新醫(yī)改背景下取消藥品加成后成本管理的新思路，目的在于為醫(yī)院開展成本管理工作提供相應(yīng)的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改背景；取消藥品加成；成本管理；新思路

一、新醫(yī)改下醫(yī)院的發(fā)展情況

1.產(chǎn)生的醫(yī)療消耗量比較大，醫(yī)院開源節(jié)流發(fā)展趨勢明顯

在醫(yī)院管理中，自從取消了藥品加成政策之后，便對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升產(chǎn)生了一定的影響。醫(yī)院在開展成本管理工作的時候，要遵循開源節(jié)流的原則。以某市區(qū)舉例，在2015年的時候，整個市區(qū)大約有20多家的醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售改革，醫(yī)院收入出現(xiàn)了明顯下降的情況，在合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，遵循原地原則兌換財政補(bǔ)助藥品差價，醫(yī)院逐步加強(qiáng)管理，不斷降低經(jīng)營成本。

2.補(bǔ)償方式有了明顯改變，降低藥占比很有必要

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院收入從藥品補(bǔ)償提成、政策性補(bǔ)住、醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用等方面，漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院服務(wù)費(fèi)和政策補(bǔ)貼。除了中草藥以及中藥片劑之外，全面取消了對藥品加成，因此在這一階段，醫(yī)院相關(guān)收入減少了，需要調(diào)整醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)價格，增加政府投入，節(jié)省成本等。我國大約有1000多個市區(qū)和縣區(qū)取消了藥品加成，大約占據(jù)全國的60%以上。第一批國家試點(diǎn)的縣區(qū)是300多個，第二批國家試點(diǎn)縣區(qū)是600多個。多個地區(qū)如廣東、江蘇、安徽、河南等省份的醫(yī)院都取消了藥品加成。從醫(yī)院實(shí)際發(fā)展情況來看，藥品的補(bǔ)償提成是非常重要的醫(yī)院收入來源之一，取消藥品補(bǔ)償提成一定程度上影響了醫(yī)院的基本收入來源，所以，各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極降低藥占比，逐步打破以往的以藥養(yǎng)醫(yī)體系，以滿足新醫(yī)改的要求。

3.政府補(bǔ)償措施不合理，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格是大勢所趨

醫(yī)院取消了藥品加成之后，各個科室可以根據(jù)藥品零差率產(chǎn)生的損失情況，在遵循相關(guān)原則的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整相關(guān)的服務(wù)價格；同時，也可以通過省級專項(xiàng)年度預(yù)算以及縣級專項(xiàng)補(bǔ)助來彌補(bǔ)損失。從當(dāng)前實(shí)際情況可以看出，政府補(bǔ)償措施的實(shí)行對于財政支出形成了一定壓力。然而，政策性補(bǔ)助對于醫(yī)院的日常運(yùn)營來說是杯水車薪，難以從根本上緩解醫(yī)院運(yùn)營的資金壓力。所以，僅僅通過政策補(bǔ)貼來補(bǔ)償醫(yī)院損失，并不是可取的方式。

現(xiàn)階段，可以通過調(diào)整多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價格，彌補(bǔ)由于藥品收入大幅度降低帶來的損失。目前，無法通過技術(shù)勞務(wù)價格來體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值。以某市區(qū)醫(yī)院的掛號費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用以及手術(shù)費(fèi)用為例，某醫(yī)院的掛號費(fèi)用是1元/次，I級護(hù)理費(fèi)用是12元，換藥費(fèi)用是12元，可以看出，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)性質(zhì)的費(fèi)用并不高，部分甚至非常低。在整個服務(wù)過程中，作為醫(yī)院的醫(yī)護(hù)工作者，技術(shù)勞務(wù)的價值無法通過服務(wù)價格體現(xiàn)出來，存在嚴(yán)重的倒掛現(xiàn)象。另外，醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作者的技術(shù)性質(zhì)勞動和其他行業(yè)相比，也存在著很大程度的差別。比如，實(shí)施氣管切開術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)價格是230多元；單胎順產(chǎn)接生術(shù)是550元。而在其他社會行業(yè)中，比如普通足療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是60—300元之間，汽車保養(yǎng)費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是200—1000元。醫(yī)療行業(yè)在眾多行業(yè)中存在著特殊性，并且也屬于風(fēng)險較高的行業(yè)，但是在醫(yī)療行業(yè)當(dāng)中，技術(shù)勞務(wù)的價格與服務(wù)價格嚴(yán)重不匹配，甚至在特殊情況下，還存在服務(wù)價格低于服務(wù)成本的現(xiàn)象。

隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)和體系遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)新醫(yī)改后的變化，所以，醫(yī)院必須采取有效措施對服務(wù)價格進(jìn)行調(diào)整。目前，在醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)項(xiàng)目中還存有很多不合理的現(xiàn)象，例如，在醫(yī)院進(jìn)行檢查時儀器使用費(fèi)高昂，而護(hù)理費(fèi)用較低。因此，醫(yī)院需要根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，以充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價值。

二、新醫(yī)改取消藥品加成后成本管理的新思路

1.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院退費(fèi)管理工作

最近幾年，在醫(yī)院運(yùn)營過程中經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)療退費(fèi)情況，這一現(xiàn)象逐漸得到了人們的普遍關(guān)注。當(dāng)前，因?yàn)獒t(yī)院管理體系不健全，各個環(huán)節(jié)之間銜接不緊密，在醫(yī)療退費(fèi)管理過程中經(jīng)常出現(xiàn)失誤。這些問題產(chǎn)生的原因是多方面的，比如醫(yī)務(wù)人員工作能力不足，責(zé)任意識不強(qiáng)，操作流程不規(guī)范，監(jiān)督管理未落實(shí)到位，退費(fèi)存在不合理因素等。醫(yī)療退費(fèi)管理不規(guī)范，不利于患者順利接受診療，對于醫(yī)院聲譽(yù)也存在不利影響，也會對醫(yī)院費(fèi)用收支造成干擾。因此，醫(yī)院應(yīng)該規(guī)范管理流程，采用更為先進(jìn)的管理技術(shù)和方式，對醫(yī)院費(fèi)用管理制度進(jìn)行不斷的完善，以免造成醫(yī)院運(yùn)營損失。

2.有效控制藥占比，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平

在醫(yī)院日常運(yùn)營過程中，主要收入渠道是科室收入。正因如此，醫(yī)院如果想要把控藥品所占的比重，應(yīng)該科學(xué)分析研究不同科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理流程，根據(jù)實(shí)際情況采取有效措施，有針對性地降低不同科室的藥占比。以前，醫(yī)院大部分科室的收入來源都是藥品的補(bǔ)償提成，所以，部分醫(yī)院會出現(xiàn)大處方抓藥的情況。醫(yī)院只有對藥占比進(jìn)行合理的把控，才能滿足新醫(yī)改的各項(xiàng)要求，從以藥養(yǎng)醫(yī)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐约拣B(yǎng)醫(yī)，不斷提升醫(yī)院的社會效益，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。并且，醫(yī)院還需要擴(kuò)大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的范圍，不斷提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的能力，使醫(yī)療人員積極地投身到工作中，不斷提升醫(yī)療技術(shù)，逐步降低醫(yī)療成本。目前，很多醫(yī)院制定的改革方案中，一項(xiàng)很重要的措施便是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，在控制藥占比的基礎(chǔ)上提升醫(yī)療技術(shù)水平，科學(xué)地調(diào)整比例，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升。

3.構(gòu)建完善的預(yù)算管理體系，充分發(fā)揮預(yù)算管理的作用

預(yù)算管理對于醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，實(shí)施預(yù)算管理能夠防止醫(yī)院運(yùn)營偏離財務(wù)目標(biāo)，同時避免財務(wù)工作的盲目性，不斷提升醫(yī)院資金和各項(xiàng)資源的利用率，降低運(yùn)營成本，提升運(yùn)營效益。醫(yī)院經(jīng)營管理涉及面廣、流程復(fù)雜、工作煩瑣，醫(yī)院需要構(gòu)建完善的預(yù)算管理體系，以全面預(yù)算管理為抓手，通過科學(xué)合理的財務(wù)管理，圍繞醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)統(tǒng)籌醫(yī)院資源資金分配，提升各個部門的工作效率，防范運(yùn)營風(fēng)險，提升醫(yī)院管理水平和經(jīng)濟(jì)效益。

首先，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及各科室的實(shí)際情況，認(rèn)真調(diào)查分析，制定科學(xué)合理的預(yù)算方案。可采用零基預(yù)算法，根據(jù)醫(yī)院和各科室的實(shí)際情況編制預(yù)算，以避免預(yù)算與實(shí)際情況脫節(jié)。其次，加大預(yù)算執(zhí)行力度。預(yù)算方案通過審批，在實(shí)施過程中應(yīng)該嚴(yán)格按照預(yù)算方案來開支，嚴(yán)格管理資金，避免挪用、濫用資金等現(xiàn)象發(fā)生。最后，完善監(jiān)督和內(nèi)部審計(jì)，強(qiáng)化預(yù)算管理的權(quán)威性和嚴(yán)肅性。完善的監(jiān)督管理是預(yù)算管理的有效保障，只有落實(shí)責(zé)任制，完善考核，才能充分發(fā)揮預(yù)算管理的作用，不斷提升醫(yī)院全面預(yù)算管理的水平。設(shè)置內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備素質(zhì)過硬的審計(jì)人員，對醫(yī)院和各科室的開支情況進(jìn)行審計(jì)，特別是重大項(xiàng)目應(yīng)開展專題審計(jì)，不斷完善內(nèi)部控制體系，加強(qiáng)流程管理，強(qiáng)化對資金使用的管理，杜絕違規(guī)使用資金等行為。對于審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)該及時進(jìn)行整改，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，不斷提升預(yù)算管理的權(quán)威性。

4.推廣品管圈，加強(qiáng)科室的成本控制力度

品管圈，也稱QCC，它是一種新的管理方式和管理工具，不同于傳統(tǒng)管理方式。品管圈可以讓基層醫(yī)務(wù)工作人員都參與管理，同時也可以將管理落實(shí)到各個部門和各個環(huán)節(jié)中。對于醫(yī)院出現(xiàn)的質(zhì)量管理問題，可以使用QCC工具加以分析解決。對于各科室的運(yùn)營成本管理，也可以通過品管圈進(jìn)行討論分析，品管圈小組成員可以根據(jù)自己的工作實(shí)踐提出降低運(yùn)營成本的方法，通過多種管理方法進(jìn)行分析檢驗(yàn)，最終形成有效的措施建議，并上報管理部門實(shí)施。同時，品管圈也有利于變過去的被動式管理為主動式管理，充分調(diào)動科室工作人員的積極性，主動為科室降低成本、提升效益。

5.健全藥品集中采購制度，提升醫(yī)院的采購話語權(quán)

在實(shí)施了藥品零加成政策后，醫(yī)院藥品收入和相關(guān)成本基本上保持了平衡狀態(tài)，醫(yī)院要想增強(qiáng)醫(yī)療競爭力，應(yīng)當(dāng)降低藥品采購的成本，提升采購資金的使用效益。目前，醫(yī)院成本管理的重要環(huán)節(jié)便是全面掌握醫(yī)院在藥品采購過程中的話語權(quán)。新醫(yī)改明確指出，醫(yī)院使用的所有藥品和藥物都要遵循價格合理、質(zhì)量為主的原則，通過公開招標(biāo)、集中采購的方式，合理控制藥品價格。在藥品加成取消之后，各個醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況提出了各具特色的藥品采購實(shí)施方案。例如，部分省市經(jīng)過調(diào)查研究，確定出了最高限價，以設(shè)區(qū)、市為單位進(jìn)行議價采購，不斷提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品招標(biāo)采購中的參與程度。通過健全藥品集中采購制度，醫(yī)院提升了藥品采購的話語權(quán)，提高了相關(guān)議價能力，有利于醫(yī)院降低采購成本，節(jié)約資金，同時也有利于避免采購過程中的暗箱操作，降低醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險。

6.加強(qiáng)精細(xì)化管理，減少業(yè)務(wù)上消耗量

現(xiàn)階段，很多醫(yī)院都在逐步增強(qiáng)對于費(fèi)用開支及運(yùn)營成本的控制能力，取得了不錯的成效。但是當(dāng)前醫(yī)院的成本管理還不夠細(xì)化，在很多環(huán)節(jié)還有較大的改善空間。例如，醫(yī)院在成本管理過程中經(jīng)常忽視一次性用品等相關(guān)醫(yī)藥耗材、醫(yī)院辦公場所的辦公品、醫(yī)院運(yùn)營中產(chǎn)生的水電費(fèi)等，這些是醫(yī)院經(jīng)營期間產(chǎn)生的成本。因此，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)精細(xì)化管理，使全體工作人員樹立精細(xì)化管理理念，將成本管理落實(shí)到醫(yī)院運(yùn)營管理的方方面面、邊邊角角，促進(jìn)醫(yī)院成本管理全覆蓋。

三、結(jié)語

在新醫(yī)改背景下，取消藥品加成是很有必要的，但同時也使得醫(yī)院運(yùn)營面臨較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院需要緊緊圍繞發(fā)展目標(biāo)，采取多種措施以滿足新醫(yī)改的各項(xiàng)要求，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提升資金使用效益，合理開源節(jié)流，不斷增強(qiáng)醫(yī)院的競爭力，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，充分體現(xiàn)醫(yī)院的社會公益性。

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3.盛紅彬，等.取消醫(yī)院藥品加成的效果分析.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017. （責(zé)任編輯：王文龍）