李瀟瀟

摘要：我國政府為了提高廣大人民群眾生活質(zhì)量，解決人民群眾看病難、看病貴的問題，對于國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行了較大幅度的改革，并取得了很大的成效。然而，在新醫(yī)療體制改革下，公立醫(yī)院如何能改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，從提升自身的醫(yī)療服務(wù)水平出發(fā)，并在較為激烈的同行業(yè)競爭中站穩(wěn)腳跟，是亟待解決的問題。本文從新醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算的必要入手，提出公立醫(yī)院在進(jìn)行全成本核算過程中存在的問題，并分析其原因，從而找到解決問題的辦法，最終提出公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算的相關(guān)策略。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全成本；核算

2017年1月9日，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)[2016]78號），標(biāo)志著國內(nèi)醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入。其中強(qiáng)調(diào)“實(shí)施藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程改革，調(diào)整利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，推動(dòng)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備、優(yōu)先使用基本藥物，建設(shè)符合國情的國家藥物政策體系，理順?biāo)幤穬r(jià)格，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級，保障藥品安全有效、價(jià)格合理、供應(yīng)充分”?？梢?，政府對于醫(yī)療領(lǐng)域“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題極為重視，欲切實(shí)解決“看病難、看病貴”問題。新醫(yī)療體制改革下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其國內(nèi)公立醫(yī)院的要求也越來越高。出于國內(nèi)對于公立醫(yī)院“去事業(yè)單位”的呼聲，公立醫(yī)院企業(yè)化管理為時(shí)不遠(yuǎn)。這就需要公立醫(yī)院在對外提升醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，對內(nèi)也要加強(qiáng)成本費(fèi)用管理，實(shí)現(xiàn)開源節(jié)流、雙向并舉。公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算是一個(gè)很好的選擇，通過全成本核算可以很好地降低成本費(fèi)用、提高經(jīng)濟(jì)效益。因而，公立醫(yī)院有必要克服全成本核算過程中存在的問題，并輔以相應(yīng)的策略，從而使得全成本核算能夠順利開展。

一、新醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院全成本核算的必要性

1.醫(yī)院全成本核算的內(nèi)涵

（1）全成本管理內(nèi)涵。全成本管理中企業(yè)的成本管理不是簡單靜態(tài)的成本核算，即不單單將已發(fā)生的成本進(jìn)行核算，而是將成本核算動(dòng)態(tài)化，并且從管理者角度、客戶角度、部門角度、項(xiàng)目角度、行業(yè)角度等方面全方位、立體化考察。同時(shí)，全成本管理還可以從企業(yè)的成本產(chǎn)生過程進(jìn)行分析、有效控制產(chǎn)品成本，并分析成本的發(fā)生過程中，哪些是可控制的、哪些是不可控制的、哪些是不可預(yù)見其發(fā)生的。全成本管理把企業(yè)成本以誰受益誰承擔(dān)的方式，按責(zé)任成本分?jǐn)偟狡渌鶎?yīng)的成本對象上。同時(shí)，在信息化技術(shù)較為發(fā)達(dá)的今天，全成本核算應(yīng)附以信息化技術(shù)這個(gè)載體，合理、高效的運(yùn)用信息化技術(shù)，將企業(yè)的靜態(tài)成本、動(dòng)態(tài)成本進(jìn)行有效的結(jié)合，從而發(fā)揮其更大的效益。

（2）公立醫(yī)院的全成本核算。公立醫(yī)院的全成本核算，不僅要核算臨床科室的成本，還應(yīng)核算那些輔助科室、行政后勤部門的成本。同時(shí)，公立醫(yī)院還應(yīng)打破以往成本核算的固有束縛，從患者、內(nèi)部科室、其他兄弟醫(yī)院、藥品及醫(yī)療器械供應(yīng)商等角度，全面進(jìn)行成本核算、監(jiān)控。

2.公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算的必要性

（1）有利于公立醫(yī)院管理者綜合素質(zhì)的提升。全成本核算，顧名思義是對單位所有環(huán)節(jié)的成本進(jìn)行仔細(xì)的核算，即不留死角，沒有漏點(diǎn)。以公立醫(yī)院為例，其內(nèi)部管理過程中實(shí)行的全成本核算，在擴(kuò)大成本核算范圍的同時(shí)，對于核算的成本對象進(jìn)行了再分工，從而創(chuàng)新并發(fā)展了醫(yī)院的成本核算方式、方法以及核算管理體系，從而使得成本核算的質(zhì)量得到了一次大飛躍。全成本核算的實(shí)施，促進(jìn)了公立醫(yī)院相關(guān)管理者成本意識的增強(qiáng)，尤其是醫(yī)院管理層會(huì)更加重視成本核算，從而將日常行政管理的側(cè)重點(diǎn)由努力提升醫(yī)療服務(wù)水平向加強(qiáng)成本核算意識方面進(jìn)行良性轉(zhuǎn)換。更為重要的是，公立醫(yī)院全成本核算方式的推行，可以有效提高醫(yī)院的人力資源管理水平，改變?nèi)粘＝?jīng)營管理中存在的不足之處，從而在微觀層面促進(jìn)我國醫(yī)療體制改革的順利進(jìn)行。

（2）有利于提高公立醫(yī)院的診療及服務(wù)質(zhì)量。救死扶傷是對醫(yī)療工作者的殷切希望，也是最高的工作評價(jià)。因此，公立醫(yī)院作為廣大病患生命健康的守護(hù)神，提高自身的診療服務(wù)水平是其最為本職的工作。公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算對于其診療及服務(wù)水平的提高起到一定的積極作用。比如，在患者來診環(huán)節(jié)公立醫(yī)院通過全成本核算，可以有效防止醫(yī)療資源浪費(fèi)，并且可以更好地為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，公立醫(yī)院在注重全成本核算的過程中，可以高效、合理的配置相關(guān)的醫(yī)護(hù)力量，最大限度地節(jié)省醫(yī)療成本。另外，在醫(yī)院日常的管理工作中，還存在醫(yī)護(hù)力量不足、診療及護(hù)理工作量相對較大的問題，有些公立醫(yī)院還存在著醫(yī)護(hù)工作者嚴(yán)重不足的狀況。因而建立及完善公立醫(yī)療的全成本核算，能夠有效提高醫(yī)院工作人員的服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)水平，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體發(fā)展有著一定的促進(jìn)作用。由此，我國的公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身的全成本核算水平，這也是提高醫(yī)療單位服務(wù)水平服務(wù)質(zhì)量的前提，也會(huì)由此惠及廣大人民群眾。

（3）有利于降低患者的就診費(fèi)用。作為一個(gè)病患來說，來醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)過程中承受著來自身體、精神以及醫(yī)療費(fèi)用等方面的壓力，這是一個(gè)客觀存在且不容忽視的問題。2017年4月21日，國家衛(wèi)計(jì)委王培安副主任、國務(wù)院扶貧辦黨組成員夏更生在介紹《健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃》有關(guān)情況時(shí)提到，在未來幾年努力解決國內(nèi)700萬左右患病人員因病致貧、因病返貧問題。可見，雖然經(jīng)過十幾年的醫(yī)療體制改革，但是診療費(fèi)用相對較高，仍成為阻礙全面小康的一塊“絆腳石”。患者的醫(yī)療費(fèi)用水平之所以較高，其內(nèi)在原因較為復(fù)雜。但是有一點(diǎn)可以明確，就是大多數(shù)醫(yī)院沒有進(jìn)行合理的成本費(fèi)用核算及成本費(fèi)用控制，醫(yī)療成本相對較高也相應(yīng)地提升了患者的診治費(fèi)用。若是公立醫(yī)院能夠有效地實(shí)施全成本核算管理，將每一個(gè)診療環(huán)節(jié)的各項(xiàng)成本如醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材、相關(guān)藥品、人力成本、其他費(fèi)用消耗能夠做以全面的分析及判斷，其醫(yī)療成本的支出可能會(huì)達(dá)到一個(gè)相對合理的水平，這不僅會(huì)有效地提高醫(yī)院在同行業(yè)中的競爭地位，更為重要的是能夠有效降低病患的就診費(fèi)用。

二、目前公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算過程中存在的問題

1.公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員全成本核算意識有待加強(qiáng)

目前來看，公立醫(yī)院的全成本核算不能有效運(yùn)行及推廣與院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的全成本意識淡薄有著很大的關(guān)系。首先，公立醫(yī)院管理層的全成本核算意識有待加強(qiáng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常屬于技術(shù)含量較高的單位，公立醫(yī)療的管理層如院長，大多以醫(yī)療技術(shù)見長，或是某領(lǐng)域?qū)＜?、某?xiàng)目學(xué)科帶頭人、某類專業(yè)治療能手，其醫(yī)療技術(shù)都具備一定的權(quán)威性。因而，公立醫(yī)院的管理層在其日常院務(wù)管理工作中難免將其工作側(cè)重點(diǎn)放在如何提高醫(yī)療診治水平、如何運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)療器械為患者解除病痛，抑或是引進(jìn)國際前沿的醫(yī)療技術(shù)。對于院內(nèi)的全成本核算意識方面則相對較為淡薄，認(rèn)為全成本核算應(yīng)由院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，對這方面工作認(rèn)識相對較淺顯，從而使得全成本核算在公立醫(yī)院難以順利開展。其次，公立醫(yī)院的員工對于全成本核算意識不強(qiáng)。公立醫(yī)院員工特別是一線工作者，大都將全部心思放在如何治療病患上，在實(shí)際工作中對于全成本核算問題沒有深入到每名醫(yī)護(hù)工作人員的心中，從而在日常出診、檢查、處置、治療等過程中造成了一定的浪費(fèi)，使得公立醫(yī)院的治療成本提高。

2.公立醫(yī)院全成本核算難以發(fā)揮應(yīng)有的效果

從現(xiàn)實(shí)情況來看，部分醫(yī)院的醫(yī)療體制改革進(jìn)程較為緩慢，還沒有完全達(dá)到醫(yī)療體制改革的要求，更有甚者，少數(shù)醫(yī)院依然延續(xù)以前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思維方式。全成本核算及控制是一個(gè)較為系統(tǒng)而復(fù)雜的工作，涉及公立醫(yī)院的方方面面，需要由醫(yī)院的全體醫(yī)護(hù)人員共同參與才能完成。在院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員參與的同時(shí)，還需要他們在日常工作中發(fā)現(xiàn)存在的問題，并積極想辦法、想策略予以解決。但是從目前來看，公立醫(yī)院的內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置中缺乏相關(guān)部門機(jī)構(gòu)設(shè)置，從而使得醫(yī)院關(guān)于全成本核算的輿情難以充分得到尊重及認(rèn)可，最終為全成本核算在公立醫(yī)院的實(shí)施帶來了一定困難。

3.公立醫(yī)院的全成本核算方面存在一些不足

首先，全成本核算手段較為落后。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，一些公立醫(yī)院在其日常診療過程中已開始逐步運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)替代手工操作，為公立醫(yī)院提高工作效率起到了一定的積極作用。然而，公立醫(yī)院成本核算手段仍較為落后，尚未采用信息化的核算技術(shù)，依然采用大量的手工操作，全成本核算工作略顯不足，其計(jì)算結(jié)果很容易出現(xiàn)差異。

其次，全成本核算的種類相對單一，過多停留于科室成本核算，對病種成本、項(xiàng)目成本等涉及較少。由于公立醫(yī)院的全成本核算體系較為單一，多停留于科室成本核算層面，成本核算結(jié)果及應(yīng)用不甚理想，尚未充分實(shí)現(xiàn)有效的利用價(jià)值，存在著與成本控制、預(yù)算及醫(yī)保支付、綜合全成本核算等相分離的情況。同時(shí)，每類病種的成本核算是不一樣的，但是院方財(cái)務(wù)部門為了便于內(nèi)部管理，僅對科室成本進(jìn)行籠統(tǒng)的核算，沒有對病種進(jìn)行系統(tǒng)核算，從而不便于醫(yī)院之間的橫向比較，同一類病種容易出現(xiàn)資源浪費(fèi)的情況。

最后，沒有完全貫徹權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。由于公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，雖然近些年來去事業(yè)單位的呼聲日漸高漲，但是總體說來事業(yè)單位收付實(shí)現(xiàn)制的核算身影仍不能完全擺脫，公立醫(yī)院各項(xiàng)成本尚未執(zhí)行嚴(yán)格意義上的權(quán)責(zé)發(fā)生制，從而不利于全成本核算的推行。

4.公立醫(yī)院資源配置缺乏相對的合理性

首先，公立醫(yī)院的人員配置方面。公立醫(yī)院以其齊備的醫(yī)療器械設(shè)備、高超的醫(yī)療手段、較為頂尖的專家等在疾病的預(yù)防、治療方面受到了患者的認(rèn)可，使得公立醫(yī)院近些年來的經(jīng)濟(jì)效益有了較為顯著的提高，醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)地位、薪資收入也顯著提高，使得很多人千方百計(jì)進(jìn)入公立醫(yī)院，但因其對于相關(guān)業(yè)務(wù)沒有足夠的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有的對設(shè)施使用都還缺乏實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，同樣影響了醫(yī)改進(jìn)程，使得全成本核算難以有效的推行。

其次，公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備配置方面的問題。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的臨床、診斷以及治愈率的提高與先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備有著較大的聯(lián)系。因此，公立醫(yī)院對于先進(jìn)的大型醫(yī)療設(shè)備采購也較為熱衷。但部分公立醫(yī)院對于現(xiàn)有設(shè)備的功能、使用年限、達(dá)到的診療效果不甚了解，其采購過程中極易出現(xiàn)重復(fù)采購現(xiàn)象，從而造成一定的資源浪費(fèi)，這也影響了全成本核算的實(shí)施效果。

三、新醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算的策略

1.提高公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的全成本核算意識

公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算的關(guān)鍵在于一個(gè)“全”字，而這個(gè)全字囊括了院內(nèi)的方方面面，其中最為重要的是人的因素，即公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的因素。提高公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，是順利推行全成本核算的關(guān)鍵。要加強(qiáng)公立醫(yī)院相關(guān)人員的全成本核算意識。公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的本職工作是醫(yī)治患者的疾病，為其解除病痛。其提高醫(yī)療技術(shù)水平、加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)固然重要。然而，與此同時(shí)加強(qiáng)其全成本核算的意識也非常重要。只有從思想意識上加強(qiáng)全成本核算理念，才能使得全成本核算深入人心。

2.公立醫(yī)院可適當(dāng)借鑒企業(yè)管理模式

從發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院管理模式來看，我國公立醫(yī)院去事業(yè)編制、向企業(yè)化體系邁進(jìn)已成為醫(yī)療體制改革的必然。對此，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的運(yùn)營特點(diǎn)，適當(dāng)引進(jìn)并借鑒企業(yè)管理模式，會(huì)對新醫(yī)療體制改革的進(jìn)程起到一定的積極作用。針對目前公立醫(yī)院全成本核算管理進(jìn)展緩慢的現(xiàn)實(shí)，建議公立醫(yī)院引進(jìn)股份制發(fā)展模式，實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部全員持股的方式。公立醫(yī)院采取股份制運(yùn)營后，由于職工每人持有股份，對于醫(yī)院的發(fā)展及日常管理都會(huì)非常關(guān)心，醫(yī)院成本費(fèi)用支出的跑、冒、滴、漏現(xiàn)象將從根本上得以杜絕，一些有建設(shè)性的想法也會(huì)不斷涌現(xiàn)，從而為公立醫(yī)院的發(fā)展、壯大起到一定的良性作用。股份制改革以后，那些借醫(yī)院的醫(yī)療器械、藥品、耗材來謀取私利的現(xiàn)象也能得以遏制，從而使得公立醫(yī)院的成本費(fèi)用得以下降，最終將惠及每一位患者。

3.加強(qiáng)公立醫(yī)院全成本財(cái)務(wù)核算工作

公立醫(yī)院的全成本核算工作，歸根結(jié)底還是要由院內(nèi)的財(cái)務(wù)部門執(zhí)行并完成，因而財(cái)務(wù)部門應(yīng)嚴(yán)格遵循財(cái)務(wù)制度做好全成本核算工作。

（1）加強(qiáng)全成本核算的信息化工作。公立醫(yī)院管理層應(yīng)高度重視成本核算的電算化發(fā)展，促進(jìn)核算人員電算化操作水平的提高。財(cái)務(wù)人員應(yīng)對現(xiàn)有的財(cái)務(wù)軟件、資產(chǎn)管理軟件、辦公自動(dòng)化軟件達(dá)到熟練操作的程度，形成一個(gè)良好的計(jì)算機(jī)信息化氛圍，讓財(cái)務(wù)人員真正體會(huì)到信息化管理的益處，從而不斷提高成本核算信息化水平。

（2）打破原成本核算以科室為單位的界限。成本核算以科室為單位，看似簡單其弊病較多。公立醫(yī)院應(yīng)該建立較為完整的目標(biāo)成本管理體系，將目標(biāo)成本細(xì)化至病種、個(gè)人。這樣應(yīng)形成人人有目標(biāo)、科室有方向的整體成本管理體系。同時(shí)這也便于不同醫(yī)院之間.成本核算比較，從而對于類似的病種所發(fā)生的成本進(jìn)行歸類，有利于節(jié)約相應(yīng)的醫(yī)療資源。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。首先，必須對費(fèi)用與成本的概念進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分。其次，要對資產(chǎn)管理相關(guān)人員所呈報(bào)的折舊提取、物資領(lǐng)用、物資實(shí)耗等數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，避免人為錯(cuò)誤的發(fā)生。最后，嚴(yán)格區(qū)分資本性支出與收入性支出的范圍。對于購入的各項(xiàng)資產(chǎn)應(yīng)列入資本性支出，而公立醫(yī)院日常發(fā)生的各項(xiàng)成本費(fèi)用應(yīng)列入收入性支出核算。

4.整合公立醫(yī)院內(nèi)部資源配置使其趨于合理

（1）公立醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員管理。“多勞多得、少勞少得、不勞不得”是我國社會(huì)主義優(yōu)越性的集中體現(xiàn)。對于公立醫(yī)院來說，每名醫(yī)護(hù)工作者都應(yīng)該滿足崗位業(yè)務(wù)技能及要求。另外，公立醫(yī)院還應(yīng)該加強(qiáng)對于醫(yī)護(hù)人員的績效考核管理，可以采用醫(yī)院積分制管理來調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，并將全成本核算管理列入績效考核的重點(diǎn)內(nèi)容。只有加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員管理，合理配置公立醫(yī)院人力資源，才能使其發(fā)揮最大的效益。

（2）合理配置各類醫(yī)療設(shè)備資源。先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備能夠提高醫(yī)生對患者疾病的判斷力及治愈率，因而公立醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)各類醫(yī)療設(shè)備資源管理。公立醫(yī)院對于本院醫(yī)療設(shè)備應(yīng)該定期盤點(diǎn)，對于盤點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)排查，從而保障醫(yī)療設(shè)備的精密性、穩(wěn)定性。加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備資源管理可以有效降低公立醫(yī)院的診療成本，對于全成本核算的開展起到了推動(dòng)作用。

無論是推行醫(yī)療體制改革，還是公立醫(yī)院實(shí)施全成本核算管理，其目的只有一個(gè)，就是讓廣大人民群眾從中受益。公立醫(yī)院對于全成本核算的順利實(shí)施，應(yīng)該從提高醫(yī)護(hù)人員的全成本核算意識、借鑒企業(yè)化管理模式及加強(qiáng)全成本的財(cái)務(wù)核算等方面做起，使公立醫(yī)院在為患者解決病痛、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)社會(huì)的長治久安方面貢獻(xiàn)出其應(yīng)有的力量。

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（責(zé)任編輯：劉海琳）