陳夜 彭好

氣胸是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)常見(jiàn)的急危重癥之一，嚴(yán)重的氣胸可以并發(fā)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭，增加原有疾病的死亡率[1]。現(xiàn)將遂寧市中心醫(yī)院新生兒科收治的43例氣胸患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究新生兒氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以有效預(yù)防或減少新生兒氣胸的發(fā)生，為新生兒氣胸的防治提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：統(tǒng)計(jì)2015年1月—2016年10月在遂寧市中心醫(yī)院新生兒科住院，符合新生兒氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒為氣胸組，共43例；采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法選擇同期在我院住院的非氣胸患兒為非氣胸組，共41例。排除標(biāo)準(zhǔn)：外科病術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU 有創(chuàng)通氣者、先天性胸部畸形及肺發(fā)育不良、資料不完整的病例。

2.收集指標(biāo)：新生兒性別、胎齡、分娩方式、體重、Apgar評(píng)分、是否患有新生兒肺炎、是否患有胎糞吸入綜合征(MAS)、是否患有新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、是否使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、是否進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣等10個(gè)因素。

3.新生兒氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒在自主呼吸尤其是機(jī)械通氣狀態(tài)下，臨床情況突然惡化，如突然呼吸加快伴呻吟、面色蒼白或發(fā)紺；患側(cè)呼吸音減低，胸廓抬高，兩側(cè)胸廓不對(duì)稱、呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生增加、心尖搏動(dòng)移位、血壓降低、心率下降，或血?dú)夥治鯬H、PO2 下降，PCO2 升高，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，患兒病情無(wú)改善；胸部X線檢查提示有氣胸樣改變[2]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分別對(duì)上述各危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，單因素分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，然后將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，各危險(xiǎn)因素的定義及賦值見(jiàn)表1。

表1 危險(xiǎn)因素的定義及賦值表

結(jié)果

1.新生兒氣胸的單因素分析結(jié)果：胎齡、剖宮產(chǎn)、Apgar評(píng)分、肺炎、胎糞吸入綜合征(MAS)、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、有創(chuàng)機(jī)械通氣是新生兒氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而性別、體重與新生兒氣胸的發(fā)生無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 新生兒氣胸危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果[例(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

2.新生兒氣胸的多因素分析結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鲇薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：胎齡、剖宮產(chǎn)、肺炎、MAS、NRDS、CPAP、有創(chuàng)機(jī)械通氣是新生兒氣胸的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3.肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用與新生兒氣胸關(guān)系：本研究44 例NRDS 患兒中應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)的有30 例(PS 組)，發(fā)生氣胸的有20 例；未應(yīng)用PS 的有14例(NPS 組)，發(fā)生氣胸的有11例，PS 組氣胸發(fā)生率66.7%，低于NPS 組氣胸的發(fā)生率(78.6%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表4。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，使用PS的氣胸患兒進(jìn)行過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣的有17例，使用PS的非氣胸患兒進(jìn)行過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣的有4例(為使用PS并進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣組)；使用PS的氣胸患兒未進(jìn)行過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣的有3例，使用PS的非氣胸患兒未進(jìn)行過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣的有6例(為使用PS并未進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣組)。使用PS并進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣組的氣胸患兒比例81.0%明顯高于使用PS并未進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣組的氣胸患兒比例(33.3%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表3 新生兒氣胸危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

表4NRDS患兒使用過(guò)PS和未使用過(guò)PS與發(fā)生氣胸的關(guān)系[例(%)]

組別非氣胸氣胸合計(jì)PS10(33.3)20(66.7)30NPS3(21.4)11(78.6)14合計(jì)133144

表5使用PS并有無(wú)有創(chuàng)機(jī)械通氣與發(fā)生氣胸的關(guān)系[例(%)]

組別非氣胸氣胸合計(jì)使用PS并進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣組4(19.0)17(81.0)21使用PS并未進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣組6(66.7)3(33.3)9合計(jì)102034

注：P<0.05

討論

新生兒氣胸是由于氣體分布異常導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹破裂所致。氣胸量較大時(shí)，肺受壓明顯，使得靜脈回流受阻，導(dǎo)致氣體交換異常，心搏出量減少，是危及新生兒生命的急癥。

有文獻(xiàn)報(bào)道新生兒氣胸的發(fā)生率為0.05%～2%，且多見(jiàn)于足月兒[3]。本資料結(jié)果與之相符，在氣胸患兒中，足月兒占79.1%。可能是由于足月兒剛出生時(shí)吸氣活動(dòng)增強(qiáng)，肺內(nèi)壓劇烈升高，易導(dǎo)致肺泡破裂，從而產(chǎn)生氣胸[4]。本資料Logistic回歸顯示剖宮產(chǎn)也是氣胸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)缺乏有效、緩慢的擠壓，胎兒氣道內(nèi)的液體大部分未被擠出，當(dāng)新生兒娩出時(shí)，胸腔壓力的急劇改變和氣道阻力的增加，肺泡過(guò)度膨脹破裂，引起新生兒氣胸[5]。因此在無(wú)明顯剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)該提倡自然分娩，尤其是足月兒，以降低新生兒氣胸發(fā)生的概率。

新生兒肺實(shí)質(zhì)性疾病是新生兒氣胸發(fā)生的基本病因[6],本研究顯示新生兒肺炎、MAS和NRDS是新生兒氣胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于胎糞吸入綜合征，由于胎糞吸入后可以引起活瓣栓塞，吸氣時(shí)氣體進(jìn)入氣道，但呼氣時(shí)氣體排出受阻，同時(shí)新生兒由于肺泡間缺少側(cè)孔，使通氣與非通氣肺泡間的氣體難以均勻分布，故易發(fā)生氣胸[7]。因此早期預(yù)防氣胸的關(guān)鍵在于熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇的操作流程，在生后第1次呼吸出現(xiàn)之前及時(shí)清除吸入的羊水或胎糞。而呼吸窘迫綜合征是一種常見(jiàn)于早產(chǎn)兒，因肺表面活性物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，充氣的肺泡過(guò)度擴(kuò)張而破裂，引起氣胸，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，是早產(chǎn)兒死亡的一個(gè)主要因素[8]。PS可有效擴(kuò)張肺泡、改善患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，還可有效改善呼吸機(jī)參數(shù)，促使患兒呼吸功能恢復(fù)正常，減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。但應(yīng)用PS后肺順應(yīng)性改善，如未及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)可導(dǎo)致潮氣量過(guò)大而發(fā)生氣胸，本研究結(jié)果顯示：使用PS的氣胸患兒進(jìn)行過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣的比例占81.0% ，因此考慮本資料中PS 的應(yīng)用導(dǎo)致氣胸增加可能與呼吸機(jī)使用以及使用PS后肺順應(yīng)性改善但呼吸機(jī)參數(shù)未及時(shí)調(diào)整有關(guān)。

臨床常用的機(jī)械通氣包括無(wú)創(chuàng)CPAP與有創(chuàng)機(jī)械通氣兩大類。本研究結(jié)果顯示 CPAP與有創(chuàng)機(jī)械通氣均是氣胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CPAP作為一種無(wú)創(chuàng)通氣治療手段，可以提升跨肺壓，增加功能殘氣量，防止肺泡發(fā)生萎陷，還能延緩肺活性物質(zhì)的滅活時(shí)間[10]。但CPAP 提供的高壓力可能會(huì)引起毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，最終發(fā)生氣胸[11]。有創(chuàng)機(jī)械通氣峰壓及平均壓均高于CPAP提供的壓力，因此較CPAP更易發(fā)生氣胸。同時(shí)有研究證實(shí)，由于容量傷和氣壓傷，機(jī)械通氣易對(duì)本來(lái)就存在肺功能不全的患兒造成呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和慢性肺疾病等并發(fā)癥[12]。由于上述并發(fā)癥的產(chǎn)生，更易損傷呼吸道防御屏障，進(jìn)一步破壞肺泡結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氣胸。 因此，在臨床使用CPAP和有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒病情變化，規(guī)范呼吸機(jī)使用指征，及時(shí)調(diào)整壓力或呼吸機(jī)其他參數(shù)，尤其是使用肺表面活性物質(zhì)患兒更要注意使用后參數(shù)調(diào)整，以預(yù)防和減少氣胸的發(fā)生。

綜上所述，胎齡、剖宮產(chǎn)、肺炎、MAS、NRDS、CPAP、有創(chuàng)機(jī)械通氣與新生兒氣胸的發(fā)生密切相關(guān)。加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健及嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高新生兒復(fù)蘇技能，規(guī)范呼吸機(jī)應(yīng)用技術(shù)，尤其是肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用后呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整，并積極治療原發(fā)病,可降低氣胸發(fā)生的機(jī)率。

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