范惠霞 任彬

妊娠婦女機體功能出現(xiàn)特殊變化，對于營養(yǎng)物質(zhì)的需求明顯提高。葉酸作為水溶性維生素，能夠促進產(chǎn)生白細胞和紅細胞，葉酸缺乏能夠?qū)е聶C體貧血，對受精卵著床造成負面影響，增加發(fā)生胚胎停育、神經(jīng)管缺陷以及流產(chǎn)等發(fā)生風險[1,2]。而神經(jīng)管是在孕42天左右完成發(fā)育的，因該時期的血液很難采集到，而孕20周內(nèi)的葉酸接近神經(jīng)管發(fā)育時的葉酸水平，故本文用采集孕20周內(nèi)婦女的血液；有研究發(fā)現(xiàn)，服用葉酸增補劑、水果類、鈣、葉酸和維生素C的攝入量可以影響妊娠婦女血漿葉酸水平[3,4]，而本研究通過測定分析妊娠婦女血漿葉酸水平及影響因素，為育齡及妊娠婦女制定干預措施提供科學依據(jù)。

對象與方法

1.對象：選取2016年1月—2016年8月在山西省婦幼保健院進行孕期保健的妊娠20周內(nèi)的婦女724名作為研究對象。由經(jīng)過培訓的調(diào)查員對研究對象進行一對一的問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括婦女的一般情況、葉酸相關(guān)知識的認知情況、葉酸服用情況、飲食情況及相關(guān)因素等。

2.血標本采集儲存：孕20周內(nèi)婦女來院進行孕期保健時如空腹則由統(tǒng)一培訓的實驗室化驗員采集靜脈血4 ml，如非空腹則囑其次日空腹采血，采血后40 min內(nèi)離心分離血漿和血細胞，暫凍存于-20℃冰箱，隨后轉(zhuǎn)移至-70 ℃冰箱保存待測。

3.血液葉酸檢測：所有標本委托北京大學生育健康研究所應(yīng)用改良微生物法對血漿進行葉酸水平檢測。血漿葉酸<10.5 nmol/L認為血漿葉酸缺乏[3]。

4.相關(guān)指標：孕12周內(nèi)定義為孕早期，孕12周以上定義為孕中期。BMI<18.5 kg/m2、18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2、24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2、BMI≥28 kg/m2分別定義為消瘦、正常、超重、肥胖。

5.統(tǒng)計學處理:利用 Epi data 3.1建立數(shù)據(jù)庫，進行雙錄入，并邏輯糾錯，以確保數(shù)據(jù)的準確性。應(yīng)用 SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。因血清葉酸水平不服從正態(tài)分布，故以中位數(shù)(四分位間距)進行描述，且樣本均數(shù)的比較均用非參數(shù)檢驗。缺乏率的比較則用χ2檢驗或Fisher精確概率法。多因素采用二元Logistic回歸分析。

結(jié)果

1.調(diào)查對象一般情況：本次調(diào)查的724名孕婦年齡在20—45歲之間，平均年齡(27.9±5.6)歲。孕周為6-20周，平均孕周為(16.5±2.7)周。孕婦以孕中期為主，占89.8%；以非農(nóng)業(yè)戶籍為主，占88.8%；受教育程度以大專及以上為主，占81.1%。調(diào)查對象人口學特征見表1。

表1 調(diào)查對象人口學特征

2.孕婦血漿葉酸水平及缺乏情況

724名孕婦的血漿葉酸平均水平為38.5(42.9)nmol/L，缺乏率為4.4%(32/724)。孕早期、孕中期葉酸水平分別為45.9(50.1)nmol/L，38.0(41.2) nmol/L，缺乏率分別為6.8%(5/74)、4.2%(27/650)，差異均無統(tǒng)計學意義。

3.影響孕婦血漿葉酸水平及缺乏的單因素分析

是否聽說過葉酸、認為是否有必要服用葉酸、是否知道葉酸的作用、本次懷孕是否服用葉酸、開始服用葉酸時間、葉酸服用頻率、末次月經(jīng)前后一個月內(nèi)食用水果的次數(shù)、末次月經(jīng)前后一個月內(nèi)是否喝酒是孕婦血漿葉酸水平的影響因素，差異均有統(tǒng)計學差異。而是否知道葉酸的作用、本次懷孕是否服用葉酸、開始服用葉酸時間、末次月經(jīng)前后一個月內(nèi)食用水果的次數(shù)是孕婦血漿葉酸缺乏的影響因素。見表2。

表2 不同特征的孕婦血漿葉酸水平及缺乏情況

注：組間比較*P<0.05

4.影響孕婦血漿葉酸缺乏狀況的多因素Logistic分析

以孕婦血漿葉酸是否缺乏為因變量，將影響血漿葉酸水平單因素分析中有意義的因素作為自變量帶入多因素 Logistic回歸模型進行擬合，找出影響孕婦血清葉酸缺乏的因素。如表3所示，影響因素有3個，分別為認為是否有必要服用葉酸、本次懷孕是否服用葉酸、末次月經(jīng)前后一個月食用水果的次數(shù)，且均為孕婦血清葉酸缺乏發(fā)生的保護因素。認為有必要服用葉酸的孕婦葉酸缺乏率低于認為沒有必要服用葉酸的孕婦，僅為15.0%，本次懷孕服用葉酸孕婦葉酸缺乏率也低于未服用者，同樣僅為15.0%。隨著末次月經(jīng)前后一個月食用水果次數(shù)的增加，孕婦血清葉酸缺乏發(fā)生的概率逐漸減少。

表3 影響孕婦血漿葉酸缺乏狀況的多因素Logistic分析

討論

葉酸是人體必需的B族維生素，是人體細胞生長和分裂所必需的物質(zhì)之一，參與核酸、氨基酸、蛋白質(zhì)及磷脂的代謝，對 DNA和RNA的合成、細胞增殖和組織生長方面有重要意義[5]。妊娠期孕婦葉酸需求量增加，而體內(nèi)自身又不能合成，特別是孕早期正是胚胎分化，胎盤形成階段，細胞生長、分裂十分旺盛，容易發(fā)生葉酸缺乏。胚胎神經(jīng)管的發(fā)育是受孕4～6周，此時期如果孕婦體內(nèi)葉酸缺乏會影響神經(jīng)管的正常閉合而發(fā)生缺損[3]。國內(nèi)大量研究結(jié)果表明，妊娠期婦女妊娠早、中期葉酸水平與妊娠并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。本次研究結(jié)果顯示，妊娠6-20周的婦女的血清葉酸平均水平為38.5±42.9 nmol/L，缺乏率為4.4%。與張樂[5]等人2003年對山西省平定縣孕婦的調(diào)查結(jié)果比較，葉酸水平大幅度提高，缺乏率明顯降低，這與我省自1998年開展的“削峰”工程是息息相關(guān)的，開展健康教育動員婦女在懷孕前后增補葉酸是“削峰”工程的重要措施之一。

本研究單因素分析顯示，是否知道葉酸的作用、本次懷孕是否服用葉酸、開始服用葉酸時間、末次月經(jīng)前后一個月內(nèi)食用水果的次數(shù)是孕婦血漿葉酸水平及葉酸缺乏的共同影響因素。但多因素分析顯示，認為是否有必要服用葉酸、本次懷孕是否服用葉酸、末次月經(jīng)前后一個月食用水果的次數(shù)、孕前BMI、孕婦年齡成為影響因素。

張樂等人[4]研究發(fā)現(xiàn)，服用葉酸增補劑可以有效提高婦女血液葉酸水平，降低葉酸缺乏率，這與本研究結(jié)果一致。孕期增補葉酸是一種經(jīng)大量的流行病學和臨床試驗證實的可有效提高體內(nèi)葉酸水平且價格便宜、方便易行的方法。葉酸增補劑中所含的葉酸化合物是人合成的單谷氨酸形式，其生物利用率約是食物葉酸化合物利用率的2倍[6]。目前建議婦女每天服用0.4 mg/ d的葉酸增補劑，對神經(jīng)管缺陷患兒生育史或家族史的婦女，則建議使用4 mg/d(澳大利亞的推薦量為0.15 mg/d和5 mg/d)；劑型有單純?nèi)~酸片和含葉酸的復合維生素制劑2種；服用時間一般為妊娠前1～3個月和妊娠后 1～3 個月[7]。

知識—態(tài)度—行為(knowledge attitude practice，KAP)調(diào)查“知信行"理論認為，知識是建立積極、正確的信念和態(tài)度進而改變相關(guān)行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度則是行為改變的動力[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，認為有必要服用葉酸的婦女葉酸水平更高，正好驗證了KAP理論。認為沒有必要服用葉酸的婦女缺乏主動服用葉酸的動力，孕期服用葉酸的依從性不高，從而影響了孕婦的葉酸水平。因此應(yīng)該尋求高效可行的健康教育模式，從而提高孕婦的葉酸知識、態(tài)度、行為水平，是提高孕婦葉酸水平最有效、最經(jīng)濟的干預措施之一。

本研究還發(fā)現(xiàn)，水果的攝入可以降低葉酸的缺乏率。這是因為，新鮮水果是葉酸的主要來源之一，如橘子、香蕉、檸檬、石榴、葡萄、獼猴桃等，所以水果類的食用量影響葉酸的攝入量。其次，水果中含有的大量維生素C 參與細胞間質(zhì)的形成，維持牙齒、骨骼、血管、肌肉的正常功能，增強人體對疾病的抵抗力，它還可以促進葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩砘钚缘乃臍淙~酸，能增強人體對非血紅素鐵的吸收[3]。

綜上所述，雖然本研究妊娠20周內(nèi)孕婦葉酸營養(yǎng)狀況尚可，但我們?nèi)詰?yīng)該針對不同人群開展有針對性的健康教育，提高孕婦的葉酸知識、態(tài)度水平，提高葉酸服用的依從性，從而提高婦女體內(nèi)葉酸水平，保證母嬰健康。

參考文獻

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3 迪麗霍瑪爾·吾爾開希.維吾爾族孕婦膳食營養(yǎng),體內(nèi)葉酸、維生素B6、B12水平及相關(guān)因素研究.新疆醫(yī)科大學.2016.

4 張樂,任愛國,李智文,等.神經(jīng)管畸形高、低發(fā)區(qū)農(nóng)村孕早期婦女血液葉酸水平比較研究.中華流行病學雜志,2006,27:659-663.

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7 孫春梅.喀什農(nóng)村維吾爾族孕婦葉酸營養(yǎng)狀況及相關(guān)因素調(diào)查分析.新疆醫(yī)科大學.2011.

8 楊廷忠,鄭建中.健康教育理論與方法.杭州:浙江大學出版社.2004,51.