吳曉昇

由于生活及交通方式的改變，久坐不動(dòng)成為工作常態(tài)。殊不知，這會(huì)對(duì)身體造成不小的風(fēng)險(xiǎn)和危害。近日，《中國日?qǐng)?bào)》的年輕女記者小吳因崴腳而不幸離世，令人痛惜。深究其因，竟然是“因長時(shí)間不運(yùn)動(dòng)而引發(fā)肺栓塞”。原來，女記者在崴腳后，因下肢活動(dòng)受限無法行走，加之肥胖體質(zhì)等高危因素，從而引發(fā)肺栓塞，最終不幸離世。

病死率較高的血管疾病

肺栓塞是臨床上比較常見的疾病，發(fā)病癥狀比較隱匿，而且誤診率高，病死率也居高不下。我國缺乏相關(guān)的確切數(shù)據(jù)，但在歐美發(fā)達(dá)國家，肺栓塞是第三位最常見的心血管疾病，其發(fā)病率在1.5‰左右，僅次于缺血性心臟病和高血壓，死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，而未經(jīng)治療的病死率則高達(dá)30%。

肺栓塞是指各種栓子（包括血栓、脂肪顆粒、空氣、羊水等）堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)功能障礙的臨床病癥。

人體靜脈血通過右心室先流經(jīng)肺動(dòng)脈，經(jīng)過肺毛細(xì)血管網(wǎng)與肺泡進(jìn)行氧合交換后，再經(jīng)過肺靜脈流向左心室供應(yīng)全身各個(gè)器官、組織。所以，當(dāng)肺動(dòng)脈堵塞時(shí)，氧氣不能進(jìn)行有效地交換，人體供氧機(jī)制產(chǎn)生障礙，從而造成器官缺血缺氧，甚至壞死。

在發(fā)病機(jī)制上，肺栓塞與心肌梗死（簡稱“心?！保┦诸愃?，也因此常被通俗地稱為“肺梗死”（簡稱“肺梗”）。

高危因素分原發(fā)性和繼發(fā)性

在臨床中，絕大多數(shù)的肺栓塞患者都可能存在易發(fā)因素、高危因素，其具體可分為原發(fā)性危險(xiǎn)因素和繼發(fā)性危險(xiǎn)因素兩類。

原發(fā)性危險(xiǎn)因素多與遺傳相關(guān)，常引起患者反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞，但在臨床上一般比較少見。而繼發(fā)性的危險(xiǎn)因素比較多見，常見的高危因素包括：

血栓性靜脈炎和靜脈曲張 下肢深靜脈血栓形成是并發(fā)肺栓塞最為常見的原因，這是因?yàn)檠ㄐ造o脈炎形成的血栓多比較松軟、易脫落，當(dāng)深靜脈血栓脫落后可通過大靜脈、右心室到達(dá)肺動(dòng)脈，發(fā)生肺栓塞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，半數(shù)以上的下肢深靜脈血栓形成患者可能并發(fā)肺栓塞。

創(chuàng)傷、手術(shù) 肺栓塞在外科或外傷者中并發(fā)率較高，當(dāng)出現(xiàn)骨折、下肢疼、手術(shù)、心肺功能不全，或健康人因不適當(dāng)?shù)拈L期臥床或長途乘車，肢體活動(dòng)減少，可引起血流減慢，極易形成深靜脈血栓。像前面所述的女記者，雖然沒有明顯的骨折，但可能屬于軟組織創(chuàng)傷。軟組織創(chuàng)傷后，受傷的組織可釋放某些物質(zhì)損傷肺血管內(nèi)皮，引起多發(fā)性肺微血栓形成。

腫瘤 癌癥可通過影響人體的凝血機(jī)制，形成血栓，增加肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如胰腺癌、肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等均可見并發(fā)肺栓塞。

妊娠和避孕藥 孕婦血栓塞的發(fā)病率比未孕婦女要高7倍。服用避孕藥可影響凝血因子的變化，靜脈血栓形成的概率比不服藥者高4～7倍。

另外，肥胖、高齡、糖尿病、紅細(xì)胞增多癥等也是發(fā)生肺栓塞較為常見的高危因素。

臨床癥狀缺乏特異性

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，輕者可無任何癥狀，比較隱匿，重者可出現(xiàn)休克、猝死。

肺栓塞早期可出現(xiàn)深靜脈血栓形成的典型癥狀，如下肢腫脹、增粗，患者疼痛或壓痛。但有半數(shù)以上深靜脈血栓形成者無上述癥狀，而是出現(xiàn)下列癥狀：

突發(fā)呼吸困難 此為肺栓塞最常見的癥狀，活動(dòng)后癥狀較為明顯，靜息時(shí)可緩解，癥狀時(shí)輕時(shí)重。

咳嗽 多為干咳，即使有痰也是少量白痰，可伴有喘息。

胸痛 發(fā)生率約70%，可突然發(fā)生，呼吸時(shí)或咳嗽時(shí)加重，有時(shí)可出現(xiàn)劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，酷似心絞痛。

心悸、瀕死感 有時(shí)伴有憂慮感，如不加以觀察，易被誤診為心理因素，如癔癥發(fā)生。

咯血 出現(xiàn)咯血多提示肺梗死，量一般不多，大咯血少見，多為鮮紅色，時(shí)間長者可轉(zhuǎn)為暗紅色。

另外，暈厥或意識(shí)喪失也比較常見，多為栓塞導(dǎo)致的腦供血不足所引起。還有些病人可出現(xiàn)腹痛癥狀。

需要注意的是，肺栓塞癥狀的多樣性決定了其容易與一些疾病混淆，主要包括：冠心病，心肌梗死（胸悶、胸痛），肺炎（咳嗽、咯血、胸痛），急性左心衰（呼吸困難、大汗），主動(dòng)脈夾層（突發(fā)胸痛、意識(shí)喪失），氣胸（胸痛、氣促），哮喘（胸悶、氣喘、咳嗽和呼吸困難），胸膜積液（發(fā)熱、胸痛），腦血管疾?。〞炟?、意識(shí)障礙）等。

診斷檢查分三步

正是因?yàn)榉嗡ㄈ呐R床表現(xiàn)不典型，誤診、漏診率比較高。所以，診斷的關(guān)鍵在于提高對(duì)此病的警惕性，結(jié)合個(gè)體的高危因素和臨床表現(xiàn)，并做針對(duì)性的檢查。臨床上常按疑診、確診、求因三個(gè)步驟進(jìn)行診斷。

疑診 一般來講，如果有高危因素的患者出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、胸痛、下肢不對(duì)稱的腫脹等癥狀，就需要進(jìn)行肺栓塞的排查。

確診 針對(duì)性的主要檢查有：D-二聚體和凝血功能、常規(guī)心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心臟彩超、下肢血管彩超等。如經(jīng)過上述檢查后仍不能排除或確診肺栓塞的患者，那么需進(jìn)一步做放射性核素肺通氣/灌注掃描、CT動(dòng)脈造影、磁共振、肺動(dòng)脈造影等。

求因 一旦患者確診為肺栓塞，需積極尋找發(fā)生肺栓塞的因素和誘發(fā)因素，找到原因再對(duì)癥治療。

需要注意的是，由于肺栓塞癥狀缺乏特異性，所以，有時(shí)需要反復(fù)檢查和多種檢查進(jìn)行印證。而且肺栓塞病情有時(shí)變化迅速，有時(shí)癥狀反復(fù)發(fā)生，血管內(nèi)的血栓也有可能發(fā)生自溶、崩解，癥狀消失，所以，檢查沒能發(fā)現(xiàn)直接證據(jù)也是有可能存在的。

預(yù)防為主，減少臥床時(shí)間

肺栓塞的血栓部分甚至全部可自行溶解，但是，再次栓塞的概率也是很高的。因此，只要確診為肺栓塞，就應(yīng)積極進(jìn)行治療，以降低病死率。

治療的目的是幫助患者渡過危急期，緩解栓塞所引起的心肺功能障礙，預(yù)防再次栓塞，盡可能地保障組織器官的功能正常運(yùn)行。

針對(duì)急性肺栓塞，主要治療方法包括：溶栓治療、抗凝治療、介入手術(shù)治療、血栓內(nèi)膜切除以及藥物預(yù)防性治療。

因肺栓塞的栓子最多見于下肢深靜脈，預(yù)防主要針對(duì)下肢血栓性靜脈炎和血栓形成就顯得極為重要，如積極醫(yī)治肢部感染、防治靜脈曲張。具體包括：1.對(duì)于手術(shù)和創(chuàng)傷者，應(yīng)盡可能地減少臥床時(shí)間，鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)。如需要長期臥床，也應(yīng)當(dāng)積極定期做下肢主動(dòng)和被動(dòng)的活動(dòng)，以減輕血液淤滯。2.對(duì)于有血栓形成的多種高危因素者（如高齡伴高脂血癥、糖尿病等），可根據(jù)需要實(shí)行預(yù)防性抗凝治療。3.長途乘車或坐飛機(jī)、坐辦公室等久坐者應(yīng)適時(shí)活動(dòng)下肢，以防下肢血栓形成。4.對(duì)于遺傳性高凝狀態(tài)或肺栓塞家族史者，應(yīng)及早檢查和診斷，并采取針對(duì)性治療方式，如安裝靜脈濾器、終生抗凝等。