計(jì)秋旖 王梓 李曉燁

摘 要 心血管疾病是一類(lèi)常見(jiàn)的疾病，往往病程遷延、難以根治并伴隨許多疾病，涉及復(fù)雜的藥物治療和多方面的健康護(hù)理。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，參與心血管疾病患者的護(hù)理，通過(guò)用藥管理、用藥教育、個(gè)體化用藥分析等干預(yù)措施，可有效改善心血管疾病患者的藥物治療過(guò)程和預(yù)后。本文綜述了臨床藥師參與心血管疾病患者護(hù)理的作用、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析。

關(guān)鍵詞 心血管疾病 臨床藥師 藥學(xué)服務(wù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）05-0070-03

The role of clinical pharmacists in the care of patients with cardiovascular disease

JI Qiuyi*， WANG Zi， LI Xiaoye**

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Cardiovascular disease is one of the common diseases and is always associated with a highly complicated drug regimen and large number of comorbidities， and often requires disparate number of healthcare providers. Clinical pharmacist as a member of the medical team can effectively improve the process of medical treatment and the prognosis when participating in the care of the patients by various interventions such as the management and education of medication and the individualized medication analysis and so on. The role of clinical pharmacists in the care of patients with cardiovascular disease， the systematic reviews and the meta-analysis are summarized in this article.

KEY WORDS cardiovascular disease； clinical pharmacist； pharmacy service

心血管疾病（cardiovascular disease， CVD）是包括心臟和血管疾病、肺循環(huán)疾病和腦血管疾病的一組循環(huán)系統(tǒng)疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭等。心血管疾病往往用藥復(fù)雜，患者有較大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生藥物不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，可為患者提供用藥管理、用藥教育等服務(wù)，并幫助預(yù)防藥物相關(guān)的不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤，有效減少醫(yī)療費(fèi)用并改善患者的預(yù)后[1]。本文總結(jié)了在心血管疾病患者中實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)有效性的相關(guān)研究、綜述和meta分析。

1 臨床藥師在心血管疾病患者護(hù)理中的作用

于浩等[2]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院臨床藥師強(qiáng)化用藥教育可使冠脈造影顯示血管狹窄<60%、未植入支架的冠心病患者的再入院率及再手術(shù)率明顯降低。

Merenich等[3]研究了由內(nèi)科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士和臨床藥師協(xié)作的合作型實(shí)踐模式對(duì)冠心病患者的干預(yù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該模式下的患者全因死亡率降低，冠心病相關(guān)死亡率也有所降低，其中患者的隨訪時(shí)間均長(zhǎng)于3年。

Kripalani等[4]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入851名因急性冠脈綜合征或急性心力衰竭入院的患者，藥師通過(guò)住院患者用藥咨詢(xún)服務(wù)、依從性管理等方式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，藥師干預(yù)可改善藥物療效并可能減少潛在的藥物不良反應(yīng)。

Gattis等的單中心隨機(jī)試驗(yàn)入組了180名心力衰竭患者并分析藥師干預(yù)的作用，隨訪6個(gè)月的結(jié)果表明，患者的全因死亡率和心力衰竭時(shí)間均顯著減少（P<0.005）。Cheng等的研究也同樣發(fā)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)可減少住院和門(mén)診心力衰竭患者的住院率和再住院率。Roblek等[5]的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)以慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，考量了藥師干預(yù)對(duì)于患者發(fā)生臨床相關(guān)的藥物相互作用的影響，長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的隨訪結(jié)果表明，藥師干預(yù)可顯著降低臨床相關(guān)的藥物相互作用的發(fā)生率。

Silva等[6]的前瞻性、單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)納入了88名查加斯病并發(fā)心力衰竭的患者，隨機(jī)分為兩組，其中一組接受標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)+藥學(xué)服務(wù)，另一組僅接受標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)，隨訪12個(gè)月后比較得出，接受藥學(xué)服務(wù)的患者生活質(zhì)量更高，與藥物相關(guān)的問(wèn)題發(fā)生率降低，運(yùn)動(dòng)耐量更高，且用藥依從性更高。

Koshman等[7]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)旨在評(píng)估藥師的護(hù)理工作對(duì)心力衰竭患者的影響，該研究納入了多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析發(fā)現(xiàn)，藥師參與心力衰竭患者的治療可顯著降低各種原因及心力衰竭導(dǎo)致住院的風(fēng)險(xiǎn)。

Thomas等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中4項(xiàng)試驗(yàn)的研究對(duì)象為高齡心力衰竭患者，認(rèn)為接受藥師干預(yù)的高齡心力衰竭患者有著更低的非計(jì)劃入院率，較非干預(yù)組低25%，這意味著藥師干預(yù)可能使患者的病情更趨穩(wěn)定而降低了非計(jì)劃入院的風(fēng)險(xiǎn)。Kang等的meta分析納入了藥師對(duì)心力衰竭和急性冠脈綜合征患者進(jìn)行干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和比較研究，以評(píng)估進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的利弊。相比普通護(hù)理組，藥師護(hù)理組盡管無(wú)明顯改善死亡率的作用，但各種原因?qū)е伦≡旱谋壤鄬?duì)下降，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI）和β-受體阻滯劑的使用率也得以提高。李崢嶸等的研究將風(fēng)濕性心臟病伴心房顫動(dòng)的患者隨機(jī)分為藥學(xué)服務(wù)組和對(duì)照組，并通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio， INR）達(dá)標(biāo)率、不良事件發(fā)生率等指標(biāo)評(píng)估藥學(xué)服務(wù)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于兩組中入院時(shí)監(jiān)測(cè)INR不達(dá)標(biāo)的患者，藥學(xué)服務(wù)組患者出院時(shí)的INR達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（38.1%﹕13.3%，P=0.008），藥學(xué)服務(wù)可明顯提高住院患者的抗凝治療達(dá)標(biāo)率[8]。胡勇平[9]的研究比較了基層醫(yī)院臨床藥師指導(dǎo)非瓣膜性房顫患者華法林抗凝治療與傳統(tǒng)治療的差異，隨訪12個(gè)月的結(jié)果表明，藥師指導(dǎo)組的患者INR達(dá)標(biāo)率顯著提高（P<0.05），并具有更高的用藥依從性和安全性。

有回顧性隊(duì)列研究納入了非瓣膜性房顫合并心力衰竭的患者，將患者分為藥師干預(yù)組和常規(guī)治療組，以評(píng)估藥師干預(yù)對(duì)于患者服用華法林治療窗內(nèi)時(shí)間（time in therapeutic range， TTR）的影響，結(jié)果顯示，藥師干預(yù)組的TTR明顯延長(zhǎng)，而兩組在嚴(yán)重出血和輕微出血方面無(wú)顯著差異，表明藥師的干預(yù)可使華法林使用更有效。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5項(xiàng)研究以評(píng)估藥師對(duì)房顫患者進(jìn)行胺碘酮治療監(jiān)測(cè)服務(wù)（amiodarone monitoring services， AMS）的有效性，研究證據(jù)表明，藥師提供AMS的模式可改善治療過(guò)程中對(duì)胺碘酮治療監(jiān)測(cè)指南的依從性，并加強(qiáng)對(duì)胺碘酮相關(guān)不良反應(yīng)的認(rèn)知程度，有益于房顫患者的胺碘酮復(fù)律治療過(guò)程。

2 臨床藥師在心血管危險(xiǎn)因素管理中的作用

心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等，已有研究考察了藥師對(duì)具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者的干預(yù)效果。

Carter等[10]的meta分析納入了護(hù)士或藥師對(duì)高血壓患者進(jìn)行干預(yù)的臨床對(duì)照試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)，未干預(yù)組血壓降低3.6 mmHg，干預(yù)組血壓降低8.75 mmHg，表明藥師對(duì)高血壓的藥物治療進(jìn)行教育可進(jìn)一步改善患者的血壓控制情況，且藥師提供的用藥咨詢(xún)服務(wù)與患者的收縮壓降低有關(guān)。

Cheema等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了關(guān)于社區(qū)藥師對(duì)高血壓患者進(jìn)行用藥干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)內(nèi)容包括用藥教育、處方藥管理和用藥安全性問(wèn)題等，以明確社區(qū)藥師對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓控制干預(yù)的效果。研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)藥師進(jìn)行干預(yù)后，患者收縮壓平均降低6.1 mmHg，舒張壓平均降低2.5 mmHg，藥師干預(yù)有效改善了患者的血壓水平。Santschi等的meta分析入選了39項(xiàng)符合要求的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)內(nèi)容涉及藥師對(duì)伴或不伴糖尿病的門(mén)診患者進(jìn)行干預(yù)，以評(píng)估藥師干預(yù)血壓控制的效果。分析發(fā)現(xiàn)，藥師干預(yù)有助于降低收縮壓和舒張壓，從而表明藥師干預(yù)使門(mén)診患者的血壓控制得到了更有效的管理[11]。

俞慧群等的研究中臨床藥師通過(guò)建立用藥檔案、藥學(xué)教育、用藥指導(dǎo)及監(jiān)護(hù)對(duì)社區(qū)糖尿病患者干預(yù)2年并隨訪，比較干預(yù)前后的水平，得出干預(yù)后患者的血糖、血壓、血脂均較干預(yù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的結(jié)論。Pousinho等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入76項(xiàng)研究以評(píng)估臨床藥師干預(yù)2型糖尿病治療的結(jié)果，其中有24項(xiàng)研究的結(jié)果均表明干預(yù)組的患者糖化血紅蛋白水平明顯降低，此外，在血壓、血脂方面，綜合各類(lèi)研究亦發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的血壓和血脂相較對(duì)照組控制在更低的水平，且干預(yù)組的患者具有更高的用藥依從性和生活質(zhì)量[12]。

有一項(xiàng)meta分析納入了藥師對(duì)具心血管疾病危險(xiǎn)因素的門(mén)診患者進(jìn)行干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以分析藥師干預(yù)在心血管疾病危險(xiǎn)因素管理中的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組，干預(yù)組收縮壓降低8.1 mmHg、舒張壓降低3.8 mmHg、總膽固醇降低17.4 mg/dl、低密度脂蛋白降低13.4 mg/dl及患者的吸煙率低，從而表明藥師干預(yù)有效地改善了門(mén)診患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的管理情況。另一項(xiàng)meta分析共入選15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，藥師對(duì)具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的門(mén)診糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組，干預(yù)組的收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白和體質(zhì)指數(shù)降低，表明藥師干預(yù)有利于門(mén)診糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的管理。

以上研究均表明，臨床藥師參與心血管疾病患者的護(hù)理不僅可改善心血管疾病如冠心病、心力衰竭、房顫患者的藥物治療情況，而且在心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等的管理中也起到了積極的作用，幫助降低了患者的心血管疾病發(fā)病或惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)語(yǔ)

臨床藥師可在心血管疾病護(hù)理團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮重要作用，通過(guò)用藥管理、用藥教育、藥物咨詢(xún)、個(gè)體化用藥分析、藥物治療方案調(diào)整等措施，改善心血管疾病患者的藥物治療效果，提高藥物治療的有效性、依從性，減少藥物不良反應(yīng)和有害的藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，臨床藥師的參與也可改善心血管疾病危險(xiǎn)因素的管理情況。然而，在如今的醫(yī)療模式下，臨床藥師的配置和普及性還不能適應(yīng)眾多心血管疾病患者的治療需求，因此藥師發(fā)揮的作用是有限的。臨床藥師應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)展其作用，進(jìn)一步參與到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，向患者提供更多的臨床藥學(xué)服務(wù)，以滿足臨床需求、提高心血管疾病患者的護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] White TJ， Arakelian A， Rho JP. Counting the costs of drugrelated adverse events[J]. Pharmacoeconomics， 1999， 15（5）： 445-458.

[2] 于浩， 周永剛， 李小衛(wèi)， 等. 臨床藥師強(qiáng)化用藥教育對(duì)冠心病患者生存率、再住院率及再手術(shù)率的影響[J]. 中國(guó)藥物警戒， 2014， 11（1）： 47-49.

[3] Merenich JA， Olson KL， Delate T， et al. Mortality reduction benefits of a comprehensive cardiac care program for patients with occlusive coronary artery disease[J]. Pharmacotherapy， 2007， 27（10）： 1370-1378.

[4] Kripalani S， Roumie CL， Dalal AK， et al. Effect of a pharmacist intervention on clinically important medication errors after hospital discharge： a randomized trial[J]. Ann Intern Med， 2012， 157（1）： 1-10.

[5] Roblek T， Deticek A， Leskovar B， et al. Clinical-pharmacist intervention reduces clinically relevant drug-drug interactions in patients with heart failure： a randomized， double-blind， controlled trial[J]. Int J Cardiol， 2015， 203（HS7）： 647-652.

[6] Silva GMSD， Chambela MC， Sousa AS， et al. Impact of pharmaceutical care on the quality of life of patients with Chagas disease and heart failure： randomized clinical trial[J]. Trials， 2012， 13（1）： 1-7.

[7] Koshman SL， Charrois TL， Simpson SH， et al. Pharmacist care of patients with heart failure： a systematic review of randomized trials[J]. Arch Intern Med， 2008， 168（7）： 687-694.

[8] 李崢嶸， 王凌， 石增成， 等. 風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄伴心房纖顫臨床路徑中的藥學(xué)服務(wù)研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2015， 18（11）： 1317-1321.

[9] 胡勇平. 基層醫(yī)院臨床藥師指導(dǎo)華法林抗凝治療非瓣膜病心房顫動(dòng)與傳統(tǒng)治療的差異[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2017， 37（3）： 294-296.

[10] Carter BL， Rogers M， Daly J， et al. The potency of teambased care interventions for hypertension： a meta-analysis[J]. Arch Intern Med， 2009， 169（19）： 1748-1755.

[11] Santschi V， Chiolero A， Colosimo AL， et al. Improving blood pressure control through pharmacist interventions： a metaanalysis of randomized controlled trials[J/OL]. J Am Heart Assoc， 2014， 3（2）： e000718. doi： 10.1161/JAHA.113.000718.

[12] 俞慧群， 王珍珍， 張淑燕， 等. 臨床藥師參與社區(qū)糖尿病慢病管理的效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師， 2015， 12（5）： 12-16.