劉晶晶 王之穎

摘 要 目的：探討臨床藥師在肝膿腫繼發(fā)肝損患者臨床治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例肝膿腫繼發(fā)肝損患者的藥物治療，進(jìn)行藥學(xué)會診，協(xié)助抗菌藥物調(diào)整，并對患者進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床醫(yī)師采納了臨床藥師建議，優(yōu)化了患者的抗感染治療方案，停用了可能導(dǎo)致低鉀血癥的藥物，有效提高了患者用藥的安全性及有效性。結(jié)論：臨床藥師可以發(fā)揮專業(yè)特長，積極參與臨床藥物治療，以自己的專業(yè)知識為基礎(chǔ)為臨床提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 肝膿腫 藥學(xué)會診 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)

中圖分類號：R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2018）05-0067-03

Clinical pharmacists participat in drug treatment of a patient with secondary liver injury due to liver abscess

LIU Jingjing*， WANG Zhiying**

（Department of Pharmacy， the Central Hospital of Putuo District， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in the clinical treatment of secondary liver injury due to liver abscess. Methods： Clinical pharmacists participated in the drug treatment of a patient with secondary liver injury due to liver abscess， carried out pharmaceutical consultation， assisted clinicians to adjust the use and dosage of antibacterial drugs， and monitored the adverse reactions of the patient. Results： Clinicians adopted clinical pharmacists suggestions including the optimization of the anti-infection treatment， the discontinuance of the drug that may cause hypokalemia， and then the efficacy and safety of patients medication were effectively improved. Conclusion： Clinical pharmacists can play their professional expertise， actively participate in clinical medicine treatment and provide high quality pharmaceutical care for the clinic based on their own professional knowledge.

KEY WORDS clinical pharmacist； liver abscess； pharmaceutical consultation； adverse reaction monitoring

1 病例資料

1.1 基本信息

患者57歲女性，因“發(fā)熱四天”入院?；颊哂? d前無明顯誘因下出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)42 ℃，同時(shí)伴有惡心，胃納減退，食欲不振，嘔吐胃內(nèi)容物的不適癥狀。遂于我院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）：9.4×109/L，中性粒細(xì)胞（N）：91.3%，紅細(xì)胞：4.66×1012/L，血紅蛋白：135 g/L，血小板：124×109/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）： 157 mg/L。D二聚體：2.71 mg/L。降鈣素原（PCT）：0.64 ng/ml。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：28 U/L，總膽紅素：37 mmol/L，直接膽紅素：3.25 mmol/L。血糖：12 mmol/L。血淀粉酶、腎功能、電解質(zhì)、腦鈉素、心梗三項(xiàng)、血?dú)馄唔?xiàng)、凝血功能基本正常。胸部CT：兩肺紋理增多。腹部CT：肝臟右葉稍低密度影。盆腔CT、頭顱CT均正常。腹部B超：肝內(nèi)混合性占位（肝膿腫可能）。肝超聲造影：肝膿腫?；颊呒韧懈哐獕?、2型糖尿病病史，均未服藥控制。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無食物藥物過敏史?；颊呷朐涸\斷：①肝膿腫；②高血壓??；③2型糖尿病。

1.2 診療經(jīng)過

患者肝膿腫診斷明確，入院時(shí)高熱伴寒戰(zhàn)，精神萎靡，全身乏力，考慮膿毒血癥可能，肝臟超聲造影提示：膿腔大小約50×40 mm，入院后醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性選擇亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）1 g（亞胺培南0.5 g、西司他丁0.5 g）q8h ivgtt抗感染治療?；颊呷朐旱?天進(jìn)行肝膿腫穿刺引流術(shù)。術(shù)后給予氨甲環(huán)酸、蛇毒血凝酶止血；甲硝唑氯化鈉膿腔沖洗?；颊咭?guī)范抗感染治療后體溫高峰逐漸下降，情況趨于穩(wěn)定，但用藥第5天，患者體溫出現(xiàn)反跳，體溫升至38.9 ℃，腹部膽囊區(qū)壓痛明顯，腹部超聲提示：膽囊充填型結(jié)石?？紤]膽囊炎可能，給予禁食處理，并請臨床藥師會診協(xié)助抗菌藥物調(diào)整。臨床藥師考慮抗感染治療效果不佳，建議給予亞胺培南/西司他丁鈉加量處理，并加用氨基糖苷類藥物聯(lián)合抗感染治療。臨床醫(yī)師采納了臨床藥師的會診意見，患者予以亞胺培南/西司他丁鈉1 g q6h ivgtt、依替米星0.2 g qd ivgtt聯(lián)合抗感染治療2 d后體溫恢復(fù)正常?；颊唧w溫正常后復(fù)查B超并拔除引流管?；颊呗?lián)合抗感染8 d后情況穩(wěn)定，腹部無明顯壓痛，WBC、N、PCT均已恢復(fù)正常，CRP：13.79 mg/L，給予抗菌藥物降階梯處理，臨床藥師會診后建議給予亞胺培南/西司他丁鈉逐漸減量處理（1 g ，q6h→q8h→q12h），穩(wěn)定后再換用其他抗菌藥物；硫酸依替米星的一般療程為5～10 d，考慮本例患者感染較重，建議使用10 d左右，患者情況穩(wěn)定后停藥。臨床醫(yī)師予以采納。

患者入院時(shí)肝功能基本正常，入院第2天復(fù)查肝功能異常，醫(yī)師補(bǔ)充繼發(fā)性肝損傷診斷，并加用還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷改善肝功能?；颊呷朐簳r(shí)血鉀正常，入院第6天復(fù)查血鉀：2.9 mmol/L，臨床醫(yī)師考慮鉀攝入減少導(dǎo)致低血鉀，立即給予靜脈補(bǔ)鉀處理（10% KCl，40 ml/d）。靜脈補(bǔ)鉀4 d后復(fù)查血鉀：3.3 mmol/L。臨床藥師考慮藥物所致低血鉀不能排除，復(fù)方甘草酸苷所致低血鉀可能性大，建議停用復(fù)方甘草酸苷，并予以口服補(bǔ)鉀治療。臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議。3 d后血鉀恢復(fù)正常。

患者有2型糖尿病病史多年，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。入院后查靜脈空腹血糖10.3 mmol/L，連續(xù)兩日監(jiān)測指末空腹血糖均11 mmol/L左右。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》推薦對于糖尿病合并感染的患者首選胰島素降糖治療，考慮該患者糖化血紅蛋白正常，故予以小劑量（12 U/d）預(yù)混胰島素諾和靈30R降糖治療，給藥2 d后，由于患者處于禁食狀態(tài)，為避免低血糖的發(fā)生，停用胰島素?；颊呋謴?fù)正常飲食后，指末血糖監(jiān)測提示空腹血糖均在7 mmol/L左右，故未再予以降血糖治療。

患者出院診斷：①肝膿腫；②高血壓?。虎?型糖尿??；④繼發(fā)性肝損傷。

2 分析討論

2.1 抗感染治療

2.1.1 病原菌分析

考慮患者肝膿腫合并膽囊炎可能，肝膿腫目前最常見的病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，其中肝膿腫合并糖尿病患者最常見的病原菌為肺炎克雷伯菌[1-4]。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌種，革蘭陰性菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌[5]。對于初始用藥方案的選擇，臨床藥師考慮患者肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染可能性大，同時(shí)結(jié)合我院2016年度肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥性分析提示：對肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥率最低的前三位藥物均為：亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦。因此藥師對醫(yī)師選擇亞胺培南/西司他丁鈉作為抗感染治療藥物表示贊同?；颊呷朐旱?天肝膿腫引流液培養(yǎng)提示：肺炎克雷伯菌肺炎亞種感染，敏感藥物：阿米卡星、氨芐青霉素/舒巴坦、氨曲南、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、厄他培南、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、復(fù)方SMZ、頭孢替坦、頭孢哌酮/舒巴坦，藥敏結(jié)果與臨床用藥相符合。

2.1.2 抗菌藥物的調(diào)整

患者入院后給予亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）抗感染治療后體溫高峰逐漸下降，表明亞胺培南/西司他丁鈉抗感染治療有效，但用藥第5天，患者體溫出現(xiàn)反跳，在確定患者引流暢通的情況下，臨床藥師考慮抗感染治療效果不佳的主要原因是由于亞胺培南/西司他丁鈉劑量不足導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。亞胺培南/西司他丁鈉藥品說明書指出：腎功能正常的年輕人：嚴(yán)重的敏感細(xì)菌感染推薦劑量1 g q6h ivgtt，由不太敏感的病菌所引起的嚴(yán)重和/或威脅生命的感染推薦劑量2 g q6h ivgtt。桑福德抗微生物治療指南（熱病44版）中肝膿腫患者使用亞胺培南的推薦劑量為0.5 g q12h ivgtt，最大劑量4 g/d?；颊邤M“肝膿腫”收治入院，入院時(shí)體溫40 ℃，考慮膿毒血癥可能，予以亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）1 g q8h ivgtt抗感染治療劑量顯然是不足的。

考慮患者為耐藥菌感染，碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌對多黏菌素和替加環(huán)素較為敏感，但常需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，常用兩藥聯(lián)合方案包括多黏菌素+碳青霉烯類、多黏菌素+替加環(huán)素、多黏菌素+磷霉素、替加環(huán)素+碳青霉烯類、替加環(huán)素+氨基糖苷類、替加環(huán)素+磷霉素、磷霉素+氨基糖苷類[6]。上述藥物中我院只有碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉）和氨基糖苷類藥物（慶大霉素、依替米星）。研究表明，MIC≤8 mg/L時(shí)碳青霉烯類藥物仍可以用于碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性菌感染，大劑量或優(yōu)化給藥方式（延長靜脈滴注時(shí)間）可一定程度上提高臨床療效，且含碳青霉烯類藥物的聯(lián)合治療方案成功率更高[7-9]。黎沾良主編的《外科感染學(xué)——抗菌藥物預(yù)防和治療》和汪復(fù)、張嬰元主編的《使用抗感染治療學(xué)（第2版）》也指出b-內(nèi)酰胺類抗菌藥物與氨基糖苷類藥物可聯(lián)合用于肝膿腫的治療。

考慮患者57歲女性，腎功能正常，肝功能異常，結(jié)合我院細(xì)菌耐藥率分析，臨床藥師建議予以亞胺培南/西司他丁鈉加量處理，并加用氨基糖苷類藥物聯(lián)合抗感染治療，建議給藥方案：亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）1 g q6h ivgtt 緩慢滴注；依替米星0.2 g qd ivgtt，醫(yī)師予以采納。

2.2 保肝治療與不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)

患者入院時(shí)肝功能基本正常，入院第2天復(fù)查肝功能，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：58 U/L；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：61 U/L；直接膽紅素（DBIL）：7.5 mmol/L。膿毒癥肝損傷主要表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶升高和高膽紅素血癥，以直接膽紅素升高為主，血清轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯[10]。本例患者DBIL升高，ALT、AST輕度升高，入院時(shí)考慮膿毒血癥可能，醫(yī)師認(rèn)為患者為感染繼發(fā)肝功能損傷，故醫(yī)師補(bǔ)充繼發(fā)性肝損傷診斷，并加用還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷改善肝功能。研究表明，甘草酸制劑聯(lián)合谷胱甘肽治療肝功能損害、肝炎療效顯著，兩者具有協(xié)同作用[11-14]。

患者入院時(shí)血鉀正常，入院第5天主訴乏力，渾身不適，入院第6天（禁食2 d）復(fù)查血鉀：2.9 mmol/L（中度低鉀血癥），綜上所述，臨床醫(yī)師考慮鉀攝入減少導(dǎo)致低血鉀，立即給予靜脈給藥補(bǔ)鉀處理（10% KCl 40 ml/d）。補(bǔ)鉀4 d后復(fù)查血鉀：3.3 mmol/L（輕度低鉀血癥）。臨床藥師考慮藥物所致低血鉀不能排除，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)[15-16]，考慮復(fù)方甘草酸苷所致低血鉀可能性大。研究表明，218例血鉀正常的患者使用復(fù)方甘草酸苷后有59例患者發(fā)生低血鉀，占27.06%[17]。其中1例患者發(fā)生嚴(yán)重低血鉀。在使用復(fù)方甘草酸苷4～7 d發(fā)生低血鉀的患者最多，占31.87%?；颊呤褂脧?fù)方甘草酸苷第3天出現(xiàn)乏力，渾身不適癥狀，第4天查血鉀：2.9 mmol/L，符合上述研究?？紤]到患者目前開放半流質(zhì)飲食，ALT、AST已經(jīng)恢復(fù)正常，臨床藥師建議停用復(fù)方甘草酸苷，并給予氯化鉀緩釋片或10% KCl口服補(bǔ)鉀治療。臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議。3 d后復(fù)查血鉀：4.1 mmol/L，恢復(fù)正常。

3 小結(jié)與體會

通過參與1例肝膿腫繼發(fā)肝損患者的藥物治療，深深體會到臨床藥師參與臨床治療的重要性，只有直接面對臨床醫(yī)師、面對患者，才能發(fā)揮自己的藥學(xué)專長，為臨床用藥提供良好的建議；才能發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，直接和臨床醫(yī)師進(jìn)行面對面溝通交流，快速直接地解決問題。臨床藥師也需不斷學(xué)習(xí)，通過知識的累積來提高自身專業(yè)水平，這樣才能更好的服務(wù)臨床，促進(jìn)臨床合理用藥。

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