吳遵平 吳利利

[摘要] 目的 關(guān)注老年人多病共存的用藥問題，合理進行藥學(xué)干預(yù)，降低多重用藥給老年人帶來的風(fēng)險。方法 結(jié)合1例老年共病患者多重用藥的病例，分析討論如何對患者進行藥物重整。結(jié)果 通過對患者進行藥學(xué)干預(yù)，調(diào)整用藥方案，患者的出院帶藥從16種降至12種，藥費也大大降低。 結(jié)論 對老年多重用藥患者進行藥學(xué)干預(yù)，可降低患者的用藥數(shù)量和金額，減輕患者身體和經(jīng)濟負擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 老年人；多重用藥；藥學(xué)干預(yù)

[中圖分類號] R97 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（a）-0107-02

[Abstract] Objective This paper tries to concern about the coexistence of sick elderly drug problems， reasonable pharmacy interventions to reduce the risk of multiple drug use to the elderly. Methods Combined with a case of multiple-drug elderly patients with co-morbidities， analysis and discussion were conducted on how to carry out drug re-treatment of patients. Results Through the pharmacy intervention for patients， the discharge of patients with drugs was reduced from 16 to 12， and the cost of medicine was greatly reduced. Conclusion Pharmacological intervention for elderly patients with multiple drug use can reduce the amount of drug cost， and reduce the physical and financial burden on patients.

[Key words] Elderly； Polypharmacy； Pharmacological intervention

我國已進入老齡化社會，根據(jù)統(tǒng)計，在60歲以上老年人群中，患多種慢性疾病的比例逐漸增高，需要同時服用多種藥物。通常同時服用的藥物數(shù)量≥5種視為多重用藥[1]。但老年人由于自身生理功能的減退，多重用藥可能會造成藥物之間相互作用，藥物蓄積，升高ADR的發(fā)生率，同時也增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。該文就一例案例，臨床藥師通過藥學(xué)干預(yù)，與醫(yī)生、患者相互溝通，參與老年人多重用藥方案的制定，取得了一定的效果。

1 病例簡介

62歲男患，主訴血糖升高20余年；10年前出現(xiàn)四肢麻木不適，藥物治療后癥狀緩解；8年前出現(xiàn)視力下降、視物模糊，診斷為“2型糖尿病視網(wǎng)膜病變”，曾行手術(shù)及激光治療；2年前出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，1年前出現(xiàn)雙下肢乏力，診斷為“2型糖尿病周圍血管病”，同期發(fā)現(xiàn)腎功能損害；9個月前因血糖控制不佳入院治療，出院增加診斷“2型糖尿病周圍神經(jīng)病變、2型糖尿病性心臟病、骨質(zhì)疏松”；5個月前因頭暈、耳鳴、站立不穩(wěn)再次入院；近2個月無明顯誘因陣發(fā)性咳嗽，咳少量淺黃色痰液，伴活動后氣促。門診于11月12日收治入院，入院查體：體溫36.2℃，脈搏81次/min，呼吸：20次/min，血壓160/100 mmHg，身高165 cm，體重75 kg，體重指數(shù)27.5 kg/m2。

既往史：27年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，現(xiàn)服用馬來酸依那普利降壓；10年前外院診斷為腦梗死。入院后做相關(guān)檢查，入院診斷：（1）2型糖尿?。孩?型糖尿病性周圍血管病變（雙下肢動脈硬化閉塞）。②2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變。③2型糖尿病性腎?。á羝?。④2型糖尿病性周圍神經(jīng)??；（2）原發(fā)性高血壓3級、很高危險組；（3）多發(fā)腔隙性腦梗塞；（4）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；（5）維生素D缺乏癥；（6）高脂血癥；（7）急性支氣管炎。

治療經(jīng)過：入院后積極完善相關(guān)檢查，監(jiān)測血糖水平，給予抗感染、降糖、保腎、改善循環(huán)、降壓、心腦血管病二級預(yù)防、補鈣、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激等治療。經(jīng)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，于11月24日出院。出院帶藥如表1，患者表示用藥數(shù)量太多，服用有困難，臨床醫(yī)生對患者的整體狀況給予評估，要求藥師對該老年患者的出院帶藥進行重整。

2 臨床藥師進行藥學(xué)干預(yù)及藥物重整

2.1 查閱藥品說明書及《中國藥典》

該老年患者出院前查血肌酐204 μmol/L偏高，計算肌酐清除率是35.21 mL/min，是2型糖尿病性腎?。á羝冢３鲈核褂玫乃幬镏?，阿司匹林腸溶片和維D鈣咀嚼片對腎功能下降的老年患者慎用；苯扎貝特片和重組甘精胰島素注射液對老年人腎功能減退的患者，需減量使用；阿托伐他汀鈣膠囊和螺內(nèi)酯片對老年人的敏感性高；氯吡格雷片和貝前列素鈉片用藥過程中需密切監(jiān)護；甲鈷胺分散片和依帕司他片老年人使用需減量；維生素B1片、琥珀酸美托洛爾緩釋片和苯磺酸左旋氨氯地平片3種藥物老年人無需調(diào)整劑量；羥苯磺酸鈣分散片和胞磷膽堿膠囊對老年人用藥安全有效性尚未確立。

2.2 對該患者多重用藥進行評價

根據(jù)《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》指出氯吡格雷片和胰島素為A級警示，需優(yōu)先進行用藥干預(yù)和調(diào)整，風(fēng)險強度分別為低（3.71）和低（3.62）。螺內(nèi)酯（>25 mg/d）為B級警示，風(fēng)險強度為低（3.62），避免用于內(nèi)生肌酐清除率<30 mL/min的患者。

該患者出院時肌酐清除率35.21 mL/min，是2型糖尿病性腎?。á羝冢?，無水腫，血壓控制可，已聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片和苯磺酸左旋氨氯地平片降壓，考慮螺內(nèi)酯的風(fēng)險，可暫緩使用。

依據(jù)藥品說明書中的藥物相互作用，阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片合用能延長出血時間，增加出血風(fēng)險；同時服用抗血小板藥物時，需要慎用貝前列素鈉片；且根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》，有心血管疾病史的糖尿病患者應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林作為二級預(yù)防，患者10年前有腦梗死病史，近1年沒有發(fā)生急性冠狀動脈綜合征，沒有使用阿司匹林的禁忌證，可以單用阿司匹林二級預(yù)防。同時使用氯吡格雷增加出血風(fēng)險和患者經(jīng)濟負擔(dān)。

根據(jù)藥品說明書，甲鈷胺分散片、依帕司他片和維生素B1片均有治療周圍神經(jīng)病的適應(yīng)證，可以聯(lián)合使用。甲鈷胺分散片聯(lián)合維生素B1片每日藥費為3.81元，依帕司他片每日藥費為10.8元，從藥物經(jīng)濟學(xué)考慮，應(yīng)選擇價格較低的藥物。根據(jù)阮園等[2]的研究認(rèn)為，依帕司他及甲鈷胺聯(lián)合應(yīng)用的療效要優(yōu)于甲鈷胺或B族維生素，但樣本量小，需要繼續(xù)研究來評價療效。根據(jù)馬杰[3]的研究認(rèn)為，維生素B1聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床效果顯著。綜上所述，可以選擇價格較低的甲鈷胺分散片聯(lián)合維生素B1片治療，減輕或者藥物費用。

胞磷膽堿膠囊依據(jù)藥品說明書，用于顱腦損傷等神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，患者腦梗塞病史已是10年前，目前病情穩(wěn)定，且有腎功能不全，可暫不使用，不增加患者腎臟負擔(dān)。

2.3 藥物重整

針對該老年患者，藥師建議藥物重整如下：停用氯吡格雷，以防增加出血風(fēng)險；停用依帕司他片，使用甲鈷胺分散片聯(lián)合維生素B1片，可降低患者藥物費用，且不影響療效；停用螺內(nèi)酯片，老年人用藥易發(fā)生高鉀血癥和利尿過度；同時停用胞磷膽堿膠囊，減輕患者腎臟負擔(dān)；囑患者若出現(xiàn)低血糖，暫停注射胰島素，及時門診復(fù)診。經(jīng)過藥物重整，患者的出院藥物從16種降至12種，藥費也大大降低。

3 小結(jié)

多重用藥在多病共存的老年人群中越來越突顯，臨床醫(yī)生、臨床藥師及患者之間需要相互溝通。臨床藥師通過查房，結(jié)合患者病情及用藥史，進行藥學(xué)干預(yù)，綜合評估，共同制定用藥方案，可以保障老年患者的藥物治療更加合理、安全、有效、經(jīng)濟[4]。

[參考文獻]

[1] 宋長城，張婷等.老年患者多重用藥的研究進展.[J]中國老年學(xué)雜志，2017，35（17）：4423-4425.

[2] 阮園，馬建華等.依帕司他與甲鈷胺聯(lián)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效的Meta分析.[J]江蘇醫(yī)藥，2012，38（3）：278-280.

[3] 馬杰.維生素B1口服液聯(lián)合甲鈷胺注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床研究.[J]河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（1）：118-119.

[4] 裴小紅，劉紅兵.老年病科開展臨床藥學(xué)的體會及經(jīng)驗.[J]中國藥房，2011，22（10）：956.

（收稿日期：2017-09-05）