中國(guó)農(nóng)村健康扶貧的現(xiàn)實(shí)困境與對(duì)策探析

溫以萍

摘 要 基于803份調(diào)查問(wèn)卷分析了江西省部分農(nóng)村地區(qū)的健康扶貧現(xiàn)狀。研究發(fā)現(xiàn)：農(nóng)村的教育資源有限；因病致貧為貧困主要原因；新農(nóng)保已得到較高的普及和推廣，但作用有限；大部分農(nóng)村居民對(duì)于健康扶貧政策仍缺乏了解；所調(diào)查地區(qū)仍存在部分健康扶貧項(xiàng)目漏置貧困家庭的現(xiàn)象等問(wèn)題。提出了完善醫(yī)保體系、加大健康扶貧政策宣傳力度、提高農(nóng)村居民文化素質(zhì)等政策建議。

關(guān)鍵詞 健康扶貧；農(nóng)村扶貧現(xiàn)實(shí)困境

一、引言

自改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的貧困人口下降趨勢(shì)明顯，減貧成效十分顯著。但隨著扶貧的深入，粗放型扶貧中低質(zhì)低效的問(wèn)題漸漸暴露，“精準(zhǔn)扶貧”由此開(kāi)始受到關(guān)注，其理念與內(nèi)涵也在不斷地拓展延伸。健康扶貧作為扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的重要一環(huán)，亦響應(yīng)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》所強(qiáng)調(diào)的“健康優(yōu)先”發(fā)展理念與“共建共享、全民健康”戰(zhàn)略主題。但如何精準(zhǔn)識(shí)別扶貧對(duì)象，如何確保目前所制定規(guī)則具備針對(duì)性、合理性等問(wèn)題都仍需持續(xù)探究。此背景下，探究中國(guó)農(nóng)村健康扶貧的現(xiàn)實(shí)困境與可行性路徑具有迫切性和必要性。

[1]汪三貴等（2015）指出致貧原因復(fù)雜性使過(guò)去對(duì)扶貧資金、項(xiàng)目的管理無(wú)法符合精準(zhǔn)扶貧的要求。精準(zhǔn)扶貧需因戶因人制定有特點(diǎn)的扶持措施，但目前扶貧資金往往與項(xiàng)目捆綁，缺乏靈活性。[2] 陳成文（2017）指出疾病不僅是大多數(shù)農(nóng)村貧困人口陷入貧困的主要致因，更是絕大多數(shù)農(nóng)村貧困人口長(zhǎng)期難以擺脫貧困的根本痼瘤，精準(zhǔn)扶貧要度過(guò)啃硬骨頭的沖刺期，必須先走出“因病滯貧”的現(xiàn)實(shí)困境。[3]馮莉鈞等（2017）從供給側(cè)改革的角度提出了諸如模式創(chuàng)新路徑、財(cái)政投入路徑、醫(yī)療保障路徑、管理機(jī)制路徑等健康扶貧的政策優(yōu)化路徑，為其有效供給提供參考。[4]張明等（2017）指出健康扶貧任務(wù)的落實(shí)應(yīng)著眼于工作機(jī)制的高效、幫扶的精確性以及貧困人群健康問(wèn)題的解決等方面，保證路徑合理且健康扶貧具備多元化性、精準(zhǔn)性、協(xié)調(diào)性和持續(xù)性。

關(guān)于健康扶貧的研究，現(xiàn)有文獻(xiàn)多集中于其內(nèi)涵與意義分析，對(duì)已推行的健康扶貧政策的效果卻少有關(guān)注。本文旨在深入調(diào)查健康扶貧政策在農(nóng)村地區(qū)的推行現(xiàn)狀，通過(guò)分析其目前存在的現(xiàn)實(shí)困境以探索可行性路徑，為該領(lǐng)域的實(shí)踐決策提供借鑒。

二、中國(guó)農(nóng)村健康扶貧調(diào)查的統(tǒng)計(jì)分析

（一）中國(guó)農(nóng)村健康扶貧調(diào)查設(shè)計(jì)

結(jié)合本次調(diào)研目的與調(diào)研對(duì)象，問(wèn)卷設(shè)計(jì)為兩大模塊：個(gè)人及家庭基本情況；健康扶貧政策推行現(xiàn)狀。前者旨在了解受訪者的基本信息，反映調(diào)查地區(qū)的一般生活水平，為第二模塊樣本選取提供依據(jù)。第二模塊旨在了解健康扶貧政策在調(diào)查地區(qū)的推行情況以及政策受益者的態(tài)度。

課題組實(shí)地走訪了江西省贛州市寧都縣的黃陂鎮(zhèn)、小布鎮(zhèn)，石城縣的大畬村、丹陽(yáng)村等較為貧困的農(nóng)村地區(qū)，鑒于農(nóng)村居民受教育程度，本次調(diào)研并非通過(guò)對(duì)農(nóng)村居民逐個(gè)提問(wèn)的形式獲取信息，而是以訪談形式了解農(nóng)村居民的實(shí)際處境、對(duì)于健康扶貧政策的理解等。共收回問(wèn)卷352份，剔除部分信息缺失樣本，最終獲有效問(wèn)卷308份。

（二）中國(guó)農(nóng)村健康扶貧統(tǒng)計(jì)分析

1.調(diào)查對(duì)象基本信息

（1）受訪者年齡學(xué)歷分布情況

調(diào)查對(duì)象中60歲以上86人（27.9%），40歲-60歲共計(jì)149人（48.4%），40歲以下74人（23.7%），具體如圖2-1所示：

受訪者幾乎都是中學(xué)及以下水平學(xué)歷，僅25人（8%）上過(guò)大學(xué)，其中22人為30歲以下的青年人，可知老一輩農(nóng)村居民受教育機(jī)會(huì)十分有限。此外，僅少數(shù)受訪者的子女取得較高學(xué)歷，在城市有穩(wěn)定工作，部分農(nóng)村居民子女仍因缺乏資金實(shí)力、教育資源無(wú)法接受更好的教育，可知農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)有教育水平依然有待提高。

（2）受訪者收入水平

家庭年收入為2萬(wàn)以下的135人（43.83%），2-4萬(wàn)的111人（36.04%），收入為4-6萬(wàn)或6萬(wàn)以上僅62人（20.13%）。結(jié)合每戶有穩(wěn)定收入的成年人數(shù)，得出每戶人家的勞動(dòng)人口人均年收入為0.6萬(wàn)-1.2萬(wàn)元。由于務(wù)農(nóng)所獲得的收入較低，大多數(shù)農(nóng)村居民僅能夠養(yǎng)家糊口、收支平衡而無(wú)法留有儲(chǔ)蓄，甚至入不敷出，使得農(nóng)村人口大量外流，涌向城市尋求更好的工作機(jī)會(huì)。

（3）受訪者貧困原因

調(diào)查發(fā)現(xiàn)因病致貧為貧困主要原因，183人（59.41%）；表示而因缺土地、水等資源致貧者比例較高，75人（24.35%）；因?yàn)?zāi)者占一定比例，因缺勞動(dòng)力致貧者幾乎沒(méi)有，具體如表2-1所示。[5]張仲芳（2017）也指出居民個(gè)體健康水平的下降會(huì)使其面臨更高的貧困脆弱性，因病致貧、因病返貧仍然是農(nóng)村貧困的主因。健康扶貧在農(nóng)村地區(qū)推行的必要性由此可見(jiàn)一斑，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療保障的反貧困功能，建立扶貧數(shù)據(jù)庫(kù)，并將醫(yī)療保障政策向農(nóng)村貧困人口傾斜。

2.“健康扶貧”推行現(xiàn)狀

（1）受訪者參與社會(huì)保障情況

受訪者中參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)者148人（48.05%）；參與新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，占69.8%（215人）；僅34人（11.04%）參與了大病保險(xiǎn)；110人（35.71%）享有低保補(bǔ)助?？芍糠稚鐣?huì)保障，尤其是新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，已得到推廣和普及，但仍然有部分居民未參保。通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，其原因主要在于農(nóng)村居民對(duì)其缺乏了解與信任或認(rèn)為費(fèi)用過(guò)高而不愿參保。當(dāng)被問(wèn)及此類社會(huì)保障相關(guān)細(xì)節(jié)，只有極少數(shù)的居民能夠準(zhǔn)確描述此類保障具體是什么，其中自己、村集體、政府補(bǔ)貼分別繳納多少等信息。

（2）受訪者醫(yī)療開(kāi)支水平

308名被調(diào)查者中172人（55.8%）每年在醫(yī)療上的開(kāi)支小于1000元，有37人（12.01%）由于患嚴(yán)重的病而在醫(yī)療上相對(duì)開(kāi)支在六千元以上。詳見(jiàn)圖2-3：

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

不同地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)所能報(bào)銷比例存在較大差異，其中城鎮(zhèn)居民和大畬村村民得到報(bào)銷的比例較高，該區(qū)域受訪者幾乎都表示能得到50%-80%乃至以上的報(bào)銷比例，而黃陂鎮(zhèn)，小布鎮(zhèn)的受訪者則表示只能獲得30%以下的報(bào)銷比例。此外受訪者普遍反映，門(mén)診或醫(yī)院僅對(duì)住院后的費(fèi)用予以報(bào)銷，但除去報(bào)銷的部分，其余的醫(yī)療費(fèi)仍舊驚人。

（4）受訪者對(duì)健康扶貧政策認(rèn)知及滿意程度

308名受訪者中僅48人（15.58%）表示了解健康扶貧政策，不了解者占大多數(shù)，243人（78.89%），完全不知曉者亦占一定比例，10人（3.25%），具體如圖2-4。可知農(nóng)村居民對(duì)健康扶貧政策的認(rèn)知較為淺薄。雖然不了解者占大多數(shù)，但大部分受訪者均相信此類政策對(duì)于農(nóng)村困難群體的幫助非常大（298人，占96.75%），并表示現(xiàn)有扶貧政策確實(shí)使自身受益（251人，占81.49%）。

3.進(jìn)一步探討

縱觀上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，得出農(nóng)村健康扶貧政策的現(xiàn)實(shí)困境主要有如下兩點(diǎn)：

（1）政策受益者的對(duì)于政策的參與程度較低。大部分受訪者對(duì)健康扶貧政策持有美好信念的同時(shí)仍充滿不信任感而不愿參與。究其原因，教育資源難以到達(dá)遠(yuǎn)離城鎮(zhèn)的農(nóng)村使得農(nóng)村居民只能接受相對(duì)落后的教育資源，使其無(wú)法從知識(shí)層面乃至綜合素質(zhì)有所提升，造成其在政策理解上的障礙與認(rèn)知誤區(qū)。

（2）健康扶貧模式有待完善。從醫(yī)保的報(bào)銷方式及比例來(lái)看，對(duì)于大部分健康的居民而言，每年的小疾小病不至于住院使其費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷，醫(yī)療保險(xiǎn)形同虛設(shè)，而這僅為現(xiàn)有不完善體系的問(wèn)題一角。[6]劉雪嬌（2016）認(rèn)為現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系逐步市場(chǎng)化，但醫(yī)療市場(chǎng)的不確定性和供需兩方的信息不對(duì)稱將使貧困人口的求醫(yī)之路更為艱難。國(guó)家和政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生方面應(yīng)進(jìn)行更多的支持和干預(yù)，優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，增加針對(duì)貧困人口更多的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度和保障措施。

三、政策建議

基于已有文獻(xiàn)和上述調(diào)查結(jié)論，針對(duì)本文提出的農(nóng)村地區(qū)健康扶貧的現(xiàn)實(shí)困境，本文從以下幾個(gè)角度提出政策建議：

（一）完善醫(yī)保體系，對(duì)農(nóng)村貧困地區(qū)給予醫(yī)療資源傾斜

農(nóng)村人口的醫(yī)保體系作為健康扶貧的重要推力，未來(lái)如能完善其體制并合理向農(nóng)村貧困地區(qū)傾斜醫(yī)療資源，使其真正受益于醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接推動(dòng)健康扶貧進(jìn)程。具體如何完善則更需要各界人士從多角度提出改進(jìn)對(duì)策。[7]姜潔等（2016）以四川大學(xué)華西醫(yī)院健康扶貧為案例，從工作體系、資源整合、組織保障、預(yù)防干預(yù)、信息識(shí)別、項(xiàng)目安排和分級(jí)協(xié)同等支撐機(jī)制方面構(gòu)建了"三級(jí)一體協(xié)同聯(lián)動(dòng)"的健康扶貧模式。

（二）普及健康扶貧政策相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)貧困家庭積極參與

針對(duì)農(nóng)村居民現(xiàn)有的文化素質(zhì)，建議加強(qiáng)對(duì)專業(yè)人員的培訓(xùn)，向農(nóng)村居民通俗易懂地普及政策相關(guān)知識(shí)。對(duì)有需要的貧困戶進(jìn)行觀念引導(dǎo)，使其積極參與到健康扶貧項(xiàng)目中來(lái)，有助于提升健康扶貧的精準(zhǔn)度。[8]向國(guó)春（2017）認(rèn)為需嚴(yán)格把控對(duì)扶貧對(duì)象的識(shí)別，提升醫(yī)療救助水平，優(yōu)先提高重大疾病的保障水平，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，以實(shí)現(xiàn)其精準(zhǔn)脫貧。

（三）“健康扶貧”與“教育扶貧”并行

從健康扶貧政策角度來(lái)看，若農(nóng)村居民教育現(xiàn)狀難以改變，個(gè)體對(duì)于健康意識(shí)和權(quán)利意識(shí)則不易培養(yǎng)，主觀上對(duì)其健康的預(yù)防和救助作用便難以發(fā)揮，并在一定程度上削弱其對(duì)政策的參與積極性。確保“健康扶貧”與“教育扶貧”并行，加強(qiáng)農(nóng)村人口文化素質(zhì)的培養(yǎng)，將從長(zhǎng)遠(yuǎn)上對(duì)因病致貧、因病返貧問(wèn)題的解決提供幫助。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪三貴，郭子豪.論中國(guó)的精準(zhǔn)扶貧.[J]貴州社會(huì)科學(xué)，2015（5）.

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[7]姜潔，付玉聯(lián)，曾利輝.西部地區(qū)精準(zhǔn)健康扶貧模式探析——基于四川大學(xué)華西醫(yī)院的案例分析[J].西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社科版），2017，38 （06）：129-133.

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