欒文敬，郭少云，王恩見，胡宏偉，2

(1.華北電力大學(xué) 人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院,河北 保定 071003;2.美國(guó)羅格斯大學(xué) 華民研究中心,新澤西 新布朗斯維克 08901)

一、研究背景與問題提出

2015年11月20日,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》),標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)從理念層面上升到政策層面。隨后,為了貫徹該《意見》,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳牽頭制定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點(diǎn)任務(wù)分工方案,對(duì)18個(gè)中央部門進(jìn)行了分工,指定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作不同任務(wù)的負(fù)責(zé)部門。然而,該方案雖然明確了各部門的分工,但是關(guān)于各部門間如何合作卻未有著墨。任何公共政策的推行必定會(huì)涉及政府不同部門的合作,如果相關(guān)部門無法建構(gòu)共同的合作行動(dòng),那政策行動(dòng)終將失敗[1]。作為一項(xiàng)橫跨多個(gè)政府部門的典型的公共政策,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將分屬于不同部門的醫(yī)療、衛(wèi)生、康復(fù)、養(yǎng)老與照料等政策、資源與服務(wù)整合起來以為老年人提供持續(xù)、全面和無縫的服務(wù),因此,“醫(yī)”與“養(yǎng)”“聯(lián)姻”的前提條件是部門之間的有效協(xié)同。但目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門之間并未實(shí)現(xiàn)有效協(xié)同,衛(wèi)生、民政與人社等部門之間仍過度分立,府際合作治理機(jī)制尚未建構(gòu),因而,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的推進(jìn)有可能陷入政策割裂、資源分散和服務(wù)片段的碎片化泥淖,最終導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的失敗。

在2016年,習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),指出“為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)”是重要內(nèi)容之一，醫(yī)療和養(yǎng)老應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合;此后,在黨的十九大報(bào)告中,習(xí)近平總書記進(jìn)一步明確“為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)”是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要目標(biāo)之一,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合被認(rèn)為是健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要內(nèi)容支撐。此外,現(xiàn)行的大部制改革也為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的推進(jìn)提供了契機(jī)。在2018年3月通過的《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》中,提出組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì),將醫(yī)療和養(yǎng)老劃歸衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)一管理,此次機(jī)構(gòu)改革,預(yù)示著醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)籌結(jié)合即將加速。在2018年政府工作報(bào)告中,也明確提出推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,以積極應(yīng)對(duì)人口老齡化。當(dāng)前的大部制改革為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門協(xié)同奠定了重要的制度基礎(chǔ),本文試圖在大部制改革的基礎(chǔ)上,從府際合作治理的視域進(jìn)一步探討如何打破橫亙?cè)卺t(yī)養(yǎng)結(jié)合不同部門之間的藩籬,以完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門之間的合作治理結(jié)構(gòu),促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門之間的協(xié)同,推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的執(zhí)行,最終實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的真正融合。

二、府際合作治理視域下的政策執(zhí)行

由于公共政策往往發(fā)生在復(fù)雜的府際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中,政策執(zhí)行的過程是部門間在資源、目標(biāo)與行政各元素上的“互動(dòng)游戲”[2],其中多元參與者經(jīng)常抱持分歧沖突的目標(biāo)與期望[3],因此,單一部門在制定與推進(jìn)公共政策時(shí)往往力有不逮,政策的制定與執(zhí)行“與其說是‘老大哥’的單一行為,倒不如說是由許多‘小老弟’互動(dòng)的結(jié)果”[4]。為了有效回應(yīng)多元化的公共議題,強(qiáng)調(diào)政府不同部門互動(dòng)關(guān)系的府際合作治理理念應(yīng)運(yùn)而生。

府際合作治理指涉了一種新型的府際關(guān)系。以往府際關(guān)系研究多注重探討府際間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系[5],隨著治理概念的流行,越來越多的學(xué)者開始探討府際間的合作治理,并衍生了一批“家族性”概念,例如,跨域治理、全觀型治理、跨部門治理等。這些概念雖然從不同的視角切入府際關(guān)系研究,但是都不約而同地隱含著“合作治理”的因子[6]。而且,這些概念也逐漸突破了傳統(tǒng)府際關(guān)系研究囿于政府垂直面上縱向互動(dòng)關(guān)系的狹隘層面,開始強(qiáng)調(diào)政府水平面上的橫向互動(dòng)。因此,本文認(rèn)為府際合作治理是指為了實(shí)現(xiàn)和增進(jìn)公共利益,各層級(jí)政府之間、地方政府之間、政府內(nèi)部不同部門之間以及公私部門之間“跨界”協(xié)同,共同推動(dòng)公共政策的制定與執(zhí)行,即實(shí)現(xiàn)“縱向的行政層級(jí)能夠發(fā)揮如臂使指的功能,橫向的平行機(jī)構(gòu)也可以統(tǒng)一步調(diào)、綿密合作”的意旨[7]。由于當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推進(jìn)面臨的首要阻力在于水平面上政府不同部門之間缺乏有效協(xié)同,因此,本文只截取府際合作治理的一個(gè)緯度——政府內(nèi)部不同部門之間的橫向合作治理作為論述的重點(diǎn)。

府際合作治理旨在解決在面對(duì)公共議題時(shí)部門間缺乏協(xié)同甚至相互沖突的問題,即府際合作的失靈。導(dǎo)致府際合作失靈的原因雖然經(jīng)緯萬端,但是從政府部門自身來看,部門間的過度分立實(shí)為關(guān)鍵因素。第一,行政權(quán)威分散。行政權(quán)威分散導(dǎo)致政策執(zhí)行缺乏中心,各部門之間彼此權(quán)責(zé)重疊不清,執(zhí)行部門各自為政或遇事推諉塞責(zé)[7]。第二,官僚組織的本位主義。本位主義是指某些政府部門以追求個(gè)別的偏好、專業(yè)至上,只關(guān)心自我目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),卻忽略與其他部門間的協(xié)調(diào)配合[8]。本位主義導(dǎo)致政府部門產(chǎn)生“地盤意識(shí)”,每個(gè)部門都欲竭力守住自己的“地盤”,并與任何侵入自己“地盤”的行為作斗爭(zhēng)[9];每個(gè)部門都過度追求自主性,避免接觸與自己核心工作無關(guān)的工作,或者在與其他部門合作中持消極態(tài)度,甚至與試圖插手自己工作的其他部門奮戰(zhàn)到底[4]。第三,部門內(nèi)部工作人員固守自我利益的“自私的忠誠”。在能力、資源與時(shí)間有限的前提下,部門工作人員往往更策略性地選擇忠誠組織內(nèi)部事務(wù),以更有效率地獲得工作安全、晉升與獎(jiǎng)勵(lì)。因此,部門領(lǐng)導(dǎo)只關(guān)心部門內(nèi)部利益,對(duì)部門間協(xié)同的利益漠不關(guān)心[10],或者不愿意以“廣博的理性”來發(fā)展公共政策[7];而部門工作人員為了避免政策風(fēng)險(xiǎn),在與其他部門合作時(shí)常采取保守性的防御措施,造成彼此間政策互動(dòng)的阻力,有時(shí)甚至相互爭(zhēng)奪組織的權(quán)力與資源[11]。

府際合作的失靈導(dǎo)致了公共政策制定與執(zhí)行的碎片化問題。碎片化是指不同部門之間,由于缺乏協(xié)調(diào)而無法溝通、合作與團(tuán)結(jié),導(dǎo)致不同部門各自為政,無法有效處理共同的難題,最終導(dǎo)致公共政策執(zhí)行的失敗[12]。例如,政策成本的增加、政策效果中斷及缺乏延續(xù)性、政策的片面化、政策目標(biāo)重復(fù)或沖突、政策執(zhí)行掛一漏萬及漏洞百出、部門間彼此掣肘等[13]。這些負(fù)面效果在老年人照護(hù)政策中體現(xiàn)得尤為突出。例如,照護(hù)政策政出多門、政策溝通成本增加、政策紊亂、缺乏銜接、缺乏整合性制度化財(cái)源、管理標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一和獎(jiǎng)助條件差異等[3],從而導(dǎo)致照護(hù)服務(wù)片段化、缺乏連續(xù)性與可及性,乃至無人負(fù)責(zé)[14]。

府際合作的失靈與跨部門公共治理需求的內(nèi)在張力迫切要求部門間有效協(xié)同,以克服部門分立造成的政策執(zhí)行碎片化的問題,最終實(shí)現(xiàn)府際間的合作治理:在制度上,要形成正式權(quán)威[1]，建構(gòu)溝通合作與聯(lián)合行動(dòng)的平臺(tái)與機(jī)制[15]，加強(qiáng)部門間協(xié)同績(jī)效考核;在價(jià)值上,要凝聚共識(shí),建構(gòu)部門間的信任關(guān)系[16];在人事上,需要領(lǐng)導(dǎo)支持，重視非正式關(guān)系對(duì)僵硬的官僚體系的潤(rùn)滑作用[17];在技術(shù)上,要實(shí)現(xiàn)部門間信息共享[18]，學(xué)習(xí)合作經(jīng)驗(yàn)與發(fā)展沖突管理方式;在激勵(lì)上,要提供利益誘因，發(fā)展互惠關(guān)系[19]。

表1 府際合作治理

三、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的部門分布

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策主要分布在衛(wèi)生、民政與人社部門,此外,一系列的配套政策涉及其他多個(gè)部門,具體來講,醫(yī)療、護(hù)理與康復(fù)保健服務(wù)涉及新成立的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥局部門;生活照料、護(hù)理、精神慰藉涉及民政、老齡委部門;醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資質(zhì)與報(bào)銷涉及人社和新成立的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì);老年人的權(quán)益保障涉及老齡委和司法部門;機(jī)構(gòu)建設(shè)涉及新成立的自然資源部、住建、消防部門;老年人用品用具和服務(wù)產(chǎn)品、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)涉及工信、科技、新成立的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政、食藥監(jiān)部門;財(cái)政配套涉及財(cái)政部門;專業(yè)人才的培養(yǎng)涉及教育、民政、新成立的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì);政策的宣傳與解讀涉及宣傳部門;將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入到國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的整體規(guī)劃涉及發(fā)展改革部門?？傮w上看,我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策散落在多個(gè)政府部門,分工比較明確,但是,仍存在“分段治理”與“政出多門”并存的問題:前者容易導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行存在真空地帶，后者容易導(dǎo)致不同部門之間存在著權(quán)責(zé)的交叉與重疊。由于部門之間缺乏橫向協(xié)同,各部門基本上仍處于分而治之或各自為政的分立狀態(tài),易造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合責(zé)任的模糊、權(quán)威的分散并滋生部門本位主義,導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)施面臨諸多困難。

四、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的府際合作治理問題分析

(一)部門間有效的協(xié)同機(jī)制尚未建構(gòu)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定與執(zhí)行需要跨部門和跨專業(yè)的分工與協(xié)作,目前,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策部門分工已然明確,但是部門間有效的協(xié)同機(jī)制尚未建構(gòu)。第一,從頂層設(shè)計(jì)上來看,跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)并未成立。“如果缺乏某種領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制,‘平等’伙伴之間的跨部門活動(dòng)就很難完全成功”[20]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分工負(fù)責(zé)單位在行政序列上基本是平行的,彼此間缺乏約束力,行政權(quán)威過度分散,政策執(zhí)行缺乏中心。如果沒有跨部門高階行政領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),過度分立的部門之間可能難以超越部門利益,調(diào)適部門分歧,建構(gòu)共同行動(dòng)的認(rèn)知框架,從而使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定與執(zhí)行陷入漫長(zhǎng)的討價(jià)還價(jià)甚至扯皮的過程中。

第二,部門之間正式的、制度化的協(xié)同機(jī)制并未建立。目前,我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分工負(fù)責(zé)部門之間并未建構(gòu)正式的、制度化的協(xié)同機(jī)制,使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分工負(fù)責(zé)部門之間無法共享資源和信息,徒增政策執(zhí)行的成本;無法整合各部門相應(yīng)的財(cái)政資金以形成統(tǒng)一的支付體系,未實(shí)現(xiàn)財(cái)政資金使用效能的最大化;無法通過對(duì)話求同存異化解部門本位主義,協(xié)調(diào)部門利益與政策偏好;無法統(tǒng)一不同部門的服務(wù)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并將部門目標(biāo)凝聚成統(tǒng)一的目標(biāo),甚至還會(huì)造成不同部門之間政策的重疊與沖突,導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的執(zhí)行成效不彰。

(二)部門間推進(jìn)動(dòng)力不一致

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定與執(zhí)行主要涉及民政、衛(wèi)生與人社部門,然而,三個(gè)部門推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的動(dòng)力卻不一致,總體來看,民政部門比較積極,而衛(wèi)生部門與人社部門的動(dòng)力似乎稍顯不足。

第一,對(duì)衛(wèi)生部門而言,綜合能力強(qiáng)的大型醫(yī)院接納現(xiàn)有的病人流量已力有不逮,而且這類醫(yī)院往往把注意力放在盈利高的常規(guī)醫(yī)療上,因而這類醫(yī)院大都沒有精力也沒有動(dòng)力參與微利的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目,即使參與,也往往選擇與高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作[21],只能惠及少數(shù)老年人[22]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于政府財(cái)政承擔(dān)人員工資和日常運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)缺乏主動(dòng)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的激勵(lì)機(jī)制,加之沒有創(chuàng)收壓力，而且缺少相關(guān)配套政策的支持使其缺乏財(cái)務(wù)上的誘因參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[23]。即使參與,由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)水平有限,大都也停留在表面,難以深入和持續(xù)。再者,根據(jù)相關(guān)政策,由普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu),有機(jī)會(huì)獲得政府一次性建設(shè)財(cái)政補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼,但由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻無法得到任何補(bǔ)貼,從而限制了醫(yī)療結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的動(dòng)力。最后,由于在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家開展診療服務(wù)面對(duì)的是老年人,醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,容易發(fā)生醫(yī)患糾紛,這也使衛(wèi)生部門有所顧慮。

第二,對(duì)人社部門來說,除了對(duì)使用醫(yī)保基金支付大額康復(fù)護(hù)理費(fèi)用能力的擔(dān)憂外,最主要的疑慮在于可能出現(xiàn)的騙保套保的風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)療護(hù)理與養(yǎng)老護(hù)理、康復(fù)治療與康復(fù)護(hù)理界限不清,無論在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),還是醫(yī)療結(jié)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù),亦或居家上門診療都存在著過度醫(yī)療進(jìn)而騙取醫(yī)保資金的風(fēng)險(xiǎn):用醫(yī)保資金以醫(yī)療的名義支付老年人的養(yǎng)老和護(hù)理費(fèi)用;將養(yǎng)老的費(fèi)用混入醫(yī)保報(bào)銷;超水平甚至虛假的檢查、化驗(yàn)、用藥等診療服務(wù)以騙取醫(yī)保資金;用醫(yī)保名義給老人開“營(yíng)養(yǎng)液”“中醫(yī)調(diào)理”等保健處方,變相套取醫(yī)保資金等[24]。從監(jiān)管上來看,由于醫(yī)保的頂層設(shè)計(jì)主要圍繞醫(yī)院展開,相關(guān)的監(jiān)管制度主要針對(duì)醫(yī)療部門,對(duì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保的監(jiān)管比較困難。更糟糕的是,在現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策框架下,由于將醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理與康復(fù)融為一體,不同服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)介時(shí)難以厘清各自的邊界,甚至有老人與其入住機(jī)構(gòu)合謀將養(yǎng)老費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保資金,更加劇了人社部門監(jiān)管上的困難。種種騙保套保行為可能會(huì)使本就捉襟見肘的醫(yī)保資金流失和浪費(fèi),從而使人社部門對(duì)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策中是否放開醫(yī)保資金的水龍頭顯得相當(dāng)謹(jǐn)慎。

(三)部門間政策銜接不暢

由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策被分解到不同部門,實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各項(xiàng)服務(wù)無縫銜接政策目標(biāo)的前提是打破部門間政策銜接的隱形門檻。雖然當(dāng)前的大部制改革為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的部門協(xié)同提供了制度基礎(chǔ),但仍存在部門間具體職能的界定尚不明確等問題,也進(jìn)一步造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門間尚未有效協(xié)同,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門間政策銜接仍然不暢。

第一,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻較高。目前,衛(wèi)生部門并未就養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出臺(tái)專門的政策,因此,各地在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻還是根據(jù)原衛(wèi)生部2010年印發(fā)的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定設(shè)置的:醫(yī)務(wù)室建筑面積不少于40平方米,至少設(shè)有診室、治療室、處置室,其中治療室、處置室的使用面積均不少于10平方米;如設(shè)觀察室,其使用面積不少于15平方米;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要保證醫(yī)務(wù)室24小時(shí)運(yùn)營(yíng)服務(wù),須配備2名全科醫(yī)生、2名護(hù)士或其他衛(wèi)生技術(shù)人員。如果按照這個(gè)準(zhǔn)入門檻,以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)實(shí)力來看,絕大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都無力開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此,在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策背景下,衛(wèi)生部門如果不根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況調(diào)整相關(guān)政策來降低準(zhǔn)入門檻,那么,在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將難以實(shí)現(xiàn)。

第二,醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)較難獲得民政部門資金的補(bǔ)貼。從民政部門的現(xiàn)有政策來看,醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多難以獲得民政部門的資金補(bǔ)貼,從而在一定程度上限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型動(dòng)力。

第三,老年人失能與護(hù)理分級(jí)評(píng)估體系銜接不暢。目前,民政部門與衛(wèi)生部門各自建立了一套老年人失能與護(hù)理分級(jí)評(píng)估體系:民政部2013年印發(fā)的《老年人能力評(píng)估》以日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通以及社會(huì)參與4個(gè)一級(jí)指標(biāo)與更加細(xì)化的22個(gè)二級(jí)指標(biāo),作為老年人失能與護(hù)理分級(jí)的評(píng)估依據(jù);原衛(wèi)生部2013年修訂的《護(hù)理分級(jí)及自理能力分級(jí)》,依據(jù)病情等級(jí)和自理能力等級(jí)來確定護(hù)理分級(jí),其中自理能力等級(jí)是依據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)的評(píng)定來確定。比較兩部門的評(píng)估體系可以發(fā)現(xiàn),兩者的評(píng)估依據(jù)存在很大不同:民政部的評(píng)估體系側(cè)重于以老年人的生活照料需求為評(píng)估依據(jù),更強(qiáng)調(diào)老年人的能力;原衛(wèi)生部的評(píng)估體系雖然包括老年人的能力等級(jí),但更強(qiáng)調(diào)老年人的身體健康水平。兩者評(píng)估依據(jù)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不一致有可能造成對(duì)老年人能力與需求的重復(fù)評(píng)估,浪費(fèi)資源;有可能將同一個(gè)老人劃分為不同的失能與護(hù)理等級(jí),因而在服務(wù)轉(zhuǎn)介上導(dǎo)致沖突;也有可能對(duì)老年人自身如何獲得適切的服務(wù)、服務(wù)提供者提供何種適切服務(wù)造成困惑,導(dǎo)致需求與供給的脫節(jié)。

第四,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合績(jī)效考核政策銜接不暢。傳統(tǒng)上,基于各自的專業(yè)性質(zhì),“醫(yī)”與“養(yǎng)”的績(jī)效考核分別由衛(wèi)生部門和民政部門負(fù)責(zé)。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策中,《意見》規(guī)定由衛(wèi)生部門與民政部門聯(lián)合牽頭負(fù)責(zé)績(jī)效考核。然而,目前兩個(gè)部門的考核政策尚未實(shí)現(xiàn)有效銜接,導(dǎo)致考核主體不明確與考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。例如,對(duì)開設(shè)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核是由民政部門負(fù)責(zé)還是由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)?如果由民政部門負(fù)責(zé),那么,民政部門的考核標(biāo)準(zhǔn)和考核方式是否適用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核?如果由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé),其考核結(jié)果是否能夠得到民政部門的認(rèn)可?兩個(gè)部門關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合績(jī)效考核政策的不一致,有可能導(dǎo)致考核責(zé)任的模糊、考核方式的“水土不服”以及考核結(jié)果的沖突。

第五,醫(yī)保報(bào)銷政策與醫(yī)療、護(hù)理和健康管理政策銜接不暢。由于申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)單位的門檻較高,目前我國(guó)大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都非醫(yī)保定點(diǎn)單位,不具備醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。例如,截至2016年,整個(gè)山東省實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅50多家,這就使在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開展的醫(yī)療、護(hù)理與健康管理服務(wù)都無法納入醫(yī)保報(bào)銷。同時(shí),居家醫(yī)療、護(hù)理屬于掛床,按醫(yī)保政策也無法給予報(bào)銷。醫(yī)保報(bào)銷政策與醫(yī)療、護(hù)理和健康管理政策銜接不暢意味著許多老人不得不連續(xù)住院、出院、轉(zhuǎn)院,在醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間來回奔波,或者有護(hù)理需求的老年人長(zhǎng)期在醫(yī)院壓床接受護(hù)理,形成了所謂的“社會(huì)性住院”。此外,關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)的準(zhǔn)入資質(zhì)、家庭病床的認(rèn)定、醫(yī)保結(jié)算方式、醫(yī)保報(bào)銷配額、報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與條件、康復(fù)與護(hù)理是否納入報(bào)銷等,醫(yī)保政策尚未給予明確?？傊?由于我國(guó)醫(yī)保政策主要面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù),對(duì)其他機(jī)構(gòu)或居家的醫(yī)療、護(hù)理與健康管理服務(wù)尚未開放,或者開放程度較低,從而無法與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的其他政策實(shí)現(xiàn)有效銜接。醫(yī)保政策的這種封閉性為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的推進(jìn)設(shè)置了隱形門檻,不但擠占了大量的醫(yī)療資源,增加了醫(yī)療、護(hù)理與健康管理服務(wù)轉(zhuǎn)介的難度,為老年人帶來了諸多不便,而且也增加了老年人的醫(yī)療與護(hù)理成本。

第六,其他政策銜接不暢。除了以上部門間政策銜接的不暢外,也存在著其他政策銜接不暢的問題。例如,家庭醫(yī)生上門服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)缺乏政策規(guī)定、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)水電費(fèi)民用價(jià)格得不到水電部門的認(rèn)同、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)劃缺乏有效銜接、全科醫(yī)生與護(hù)理人員的培訓(xùn)不足、部門之間信息共享銜接不暢等。這些部門間政策銜接的不暢,實(shí)際上為部門間的合作設(shè)置了政策壁壘,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策無法形成合力,使其執(zhí)行效果大打折扣。

(四)基層多學(xué)科跨專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)尚未建立

對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策而言,政府部門過度分立在基層的直接反映則是不同學(xué)科的專業(yè)工作者分別為老年人提供分散服務(wù),并未組建提供整合服務(wù)的多學(xué)科跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)?；鶎佣鄬W(xué)科跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)是指,“不同專業(yè)的成員和/或機(jī)構(gòu)一起工作,共同為服務(wù)使用者提供整合了的健康和/或社會(huì)照料服務(wù)”[25]。不同專業(yè)的工作者在合作過程中共享“權(quán)限、角色、責(zé)任與義務(wù)”[26],各成員除了發(fā)揮各自的專業(yè)技能外,還要調(diào)和與團(tuán)隊(duì)中其他成員的專業(yè)技能、規(guī)范、話語與倫理的沖突,其中,個(gè)案管理師在團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)與整合中發(fā)揮了重要作用[27]。由于多學(xué)科跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)能夠?qū)⒎謱儆诓煌瑢W(xué)科的專業(yè)工作者整合起來,建構(gòu)一個(gè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò),解決了以往不同學(xué)科的專業(yè)工作者由于只能提供某一方面的服務(wù)而造成服務(wù)片段、沖突等碎片化的難題,進(jìn)而能夠更好地滿足老年人全方位、多元和連續(xù)的需求，因此,多學(xué)科跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)已經(jīng)成為世界主流老年照料模式的“標(biāo)配”[28]?；鶎硬煌瑢W(xué)科和專業(yè)的一線工作者分別由不同的政府部門負(fù)責(zé)管理,因此,跨學(xué)科、專業(yè)合作的前提是政府部門之間的有效協(xié)同,如果政府部門之間缺乏協(xié)同的意愿,那么多學(xué)科跨專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建立則無從談起[29]。作為一種典型的多學(xué)科服務(wù)模式,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的執(zhí)行涵蓋了醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)工、理療師、心理師、社會(huì)工作者等多個(gè)學(xué)科的專業(yè)服務(wù)提供者,不同學(xué)科的專業(yè)服務(wù)提供者又涉及多個(gè)政府部門。然而,由于政府部門間尚未實(shí)現(xiàn)有效協(xié)同,目前基層一線多學(xué)科跨專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)大都未建立,不同學(xué)科和專業(yè)的工作者仍單打獨(dú)斗,只從自己的專業(yè)出發(fā)為老年人提供單一服務(wù),無法取得“1+1>2”的協(xié)同效果。總之,基層缺乏多學(xué)科跨專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì),有可能造成不同專業(yè)間缺乏溝通與合作,導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行時(shí)不同專業(yè)工作者之間的競(jìng)爭(zhēng)與沖突以及服務(wù)轉(zhuǎn)介的不暢;缺乏對(duì)老年人身體機(jī)能與照護(hù)需求的綜合、準(zhǔn)確與統(tǒng)一的評(píng)估,難以為老年人提供適切的服務(wù);缺乏對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合執(zhí)行計(jì)劃和方案的統(tǒng)籌規(guī)劃,降低了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的使用效率;最終因?yàn)榉?wù)的碎片化而無法有效回應(yīng)老人作為“全人”的需求,影響了老年人健康照護(hù)的質(zhì)量。

在一個(gè)高度分化的健康照護(hù)組織體系中,部門之間缺乏協(xié)同成為健康照護(hù)政策執(zhí)行不彰的起因[30]。目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門之間仍然過度分立,基于自我利益的考量與合理化論述,部門之間并未實(shí)現(xiàn)有效協(xié)同,府際合作治理的結(jié)構(gòu)性界限仍然存在,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定與執(zhí)行的碎片化,這種碎片化往往以犧牲好的照護(hù)服務(wù)為代價(jià)。因此,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的真正落實(shí)需要部門之間的有效協(xié)同,實(shí)現(xiàn)府際間的合作治理。

五、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合府際合作治理的路徑選擇

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策跨越了醫(yī)療健康、 康復(fù)護(hù)理與生活照料等多個(gè)部門, 具有不可分割的公共性, 如果這些部門間存在著不可逾越的邊界, 如果部門利益凌駕于老年人的需求, 那么, 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將呈現(xiàn)政策割裂、 資源分散和服務(wù)片段的碎片化狀態(tài)。 職是之故, 欲使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行得宜, 需加強(qiáng)府際間的合作治理。

(一)建構(gòu)部門間有效的協(xié)同機(jī)制

第一,從頂層設(shè)計(jì)上來看,成立跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。在行政序列上,由高階行政機(jī)構(gòu)牽頭成立跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),例如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)席會(huì)議、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合委員會(huì)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)小組等,以凝聚行政權(quán)威?？绮块T的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)召集各部門召開定期會(huì)議或?qū)ｎ}會(huì)議,督促各部門聯(lián)手制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策,整合部門目標(biāo),調(diào)適部門分歧,約束部門本位主義,減少部門之間的推諉與扯皮,促進(jìn)信息流通與共享,降低部門之間溝通成本,為分立的各部門提供溝通合作的平臺(tái)。當(dāng)然,也應(yīng)當(dāng)注意,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門間的關(guān)系,而非越界干預(yù)部門內(nèi)的具體事務(wù)。

第二,建立部門之間正式的、制度化的協(xié)同機(jī)制。成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)只是為部門協(xié)同提供了平臺(tái),如果部門之間未建立正式的、制度化的協(xié)同機(jī)制,那么這個(gè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)終將流于形式而形同虛設(shè)。因此,應(yīng)當(dāng)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門之間正式的、制度化的協(xié)同機(jī)制做出明確規(guī)定。具體而言,首先,按照《意見》中規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分解后的子政策由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)牽頭,就由哪個(gè)部門就該相關(guān)政策議題負(fù)責(zé)協(xié)同的啟動(dòng);其次,明確協(xié)同的規(guī)則、程序、方式、時(shí)效、激勵(lì)與問責(zé);再次,保障每一個(gè)部門對(duì)其他部門的提議進(jìn)行審議并提出意見的機(jī)會(huì)和權(quán)利;最后,如果條件成熟,可以探索部門之間聯(lián)合辦公。

(二)促進(jìn)部門協(xié)同的動(dòng)力

跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與正式的、制度化的協(xié)同機(jī)制為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門協(xié)同提供了外部約束,從本質(zhì)上看,這種協(xié)同仍然是消極的、被動(dòng)的,如果部門內(nèi)部缺乏積極的、主動(dòng)的協(xié)同意識(shí)與意愿,那么部門的忠誠意識(shí)仍然難以轉(zhuǎn)化為部門的協(xié)同意識(shí)。因此,欲實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門協(xié)同,需要形成促進(jìn)部門協(xié)同的內(nèi)在動(dòng)力。

第一,凝聚共識(shí)。凝聚共識(shí)能夠促進(jìn)部門間秉持一個(gè)共同理念達(dá)成協(xié)同的意愿,強(qiáng)化部門之間的信任關(guān)系[31],有利于建構(gòu)部門間共同行動(dòng)的認(rèn)知框架,促進(jìn)部門間分享彼此的資源與信息,抑制部門投機(jī),減少協(xié)同成本。部門間凝聚共識(shí)首先要認(rèn)識(shí)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策目的是為了促進(jìn)老年人的健康照護(hù),部門過度分立將會(huì)偏離這一政策目的;其次,要認(rèn)識(shí)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項(xiàng)橫跨多個(gè)部門、涉及多個(gè)領(lǐng)域的公共政策,具有復(fù)雜性與多元性,任何部門都無法單獨(dú)執(zhí)行,唯有加強(qiáng)協(xié)同才能推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落實(shí);再次,要尊重、包容和接納其他部門的規(guī)范、文化與專業(yè),建構(gòu)共同的價(jià)值;最后,建構(gòu)并內(nèi)化“合則多利、分則多敗”的信念,強(qiáng)化協(xié)同激勵(lì)。

第二,提供利益誘因。如果說凝聚共識(shí)是部門協(xié)同的主觀需要,那么,提供利益誘因則是部門協(xié)同的客觀需要[32]。當(dāng)前,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門協(xié)同提供利益誘因主要針對(duì)衛(wèi)生部門與人社部門。對(duì)衛(wèi)生部門而言,首先,要認(rèn)識(shí)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能夠很大程度上減少醫(yī)院壓床的現(xiàn)象,節(jié)約醫(yī)療資源,減輕醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院的壓力;其次,為基層醫(yī)院、護(hù)理院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供財(cái)政與政策支持;再次,出臺(tái)政策明確在職稱評(píng)定、薪資獎(jiǎng)勵(lì)、職務(wù)晉升、推薦評(píng)優(yōu)等方面優(yōu)先考慮參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)護(hù)人員;最后,出臺(tái)細(xì)則為醫(yī)生上門醫(yī)療服務(wù)設(shè)置完善的處理流程,成立專門的機(jī)構(gòu)處理居家診療的醫(yī)患糾紛,盡可能地控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)人社部門而言,要使其意識(shí)到只要制度設(shè)計(jì)合理,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策不但不會(huì)因?yàn)轵_保套保引發(fā)醫(yī)保資金的流失,反而會(huì)節(jié)約醫(yī)保資金。例如,作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重要制度設(shè)計(jì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在青島市實(shí)施以來,由于恰當(dāng)?shù)闹贫劝才藕蛧?yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制,大大降低了因?yàn)樯鐣?huì)性住院而產(chǎn)生的巨額醫(yī)保資金:老人平均床日費(fèi)用僅60多元,而同期醫(yī)保住院平均床日費(fèi)用1 000多元,是護(hù)理保險(xiǎn)床日費(fèi)用的16倍;醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房日均費(fèi)用4 600多元,是同期老年專護(hù)病房包干床日費(fèi)用的23倍[33];據(jù)測(cè)算,青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施3年以來,已經(jīng)累計(jì)節(jié)約了至少1億醫(yī)保資金[34]。這充分證明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策只要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫仍O(shè)計(jì),就完全可以通過強(qiáng)化監(jiān)督管理降低騙保套保的風(fēng)險(xiǎn),避免醫(yī)保資金的流失,而且能夠通過有效配置醫(yī)保資金的使用節(jié)約醫(yī)保資金。

第三,強(qiáng)化部門協(xié)同績(jī)效的考核。傳統(tǒng)政府部門績(jī)效考核更多地關(guān)注部門內(nèi)部績(jī)效,缺乏對(duì)部門協(xié)同績(jī)效的考核,難以誘導(dǎo)和激勵(lì)部門積極協(xié)同。在府際合作治理理念的影響下,為了提升部門整體績(jī)效,越來越多的國(guó)家開始重視對(duì)部門協(xié)同績(jī)效的考核[35]。對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)施績(jī)效的考核不僅聚焦于各部門內(nèi)部,更要對(duì)部門間協(xié)同績(jī)效加以考核,以此激勵(lì)部門協(xié)同。對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門協(xié)同績(jī)效的考核可采用多元評(píng)估模式,由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)主持考核,統(tǒng)籌考核事宜,統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)部門間績(jī)效考核政策的銜接,明確考核的維度、指標(biāo)設(shè)計(jì)與回饋方式,由與該部門產(chǎn)生協(xié)同關(guān)系的其他部門負(fù)責(zé)績(jī)效打分,增強(qiáng)考核的客觀性與真實(shí)性。

(三)強(qiáng)化部門間政策銜接

第一,適當(dāng)降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻?？紤]到在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別于診所的特殊性,即面向老年人、主要針對(duì)慢性病管理、財(cái)力有限以及雙重管理體制,應(yīng)當(dāng)根據(jù)這些特殊性適當(dāng)降低在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻。

第二,民政部門為醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金補(bǔ)貼。民政部門應(yīng)當(dāng)出臺(tái)政策,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金補(bǔ)貼,提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)的動(dòng)力。

第三,建立老年人失能與護(hù)理分級(jí)統(tǒng)一的評(píng)估體系。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)下,應(yīng)將民政部門與衛(wèi)生部門各自的老年人失能與護(hù)理分級(jí)評(píng)估體系統(tǒng)一起來,制定一套共享的、兼顧兩部門特色的老年人失能與護(hù)理分級(jí)評(píng)估體系,避免對(duì)老年人能力與需求的重復(fù)評(píng)估以及評(píng)估結(jié)果的不一致。

第四,打破醫(yī)保政策的相對(duì)封閉性。人社部門應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)單位的準(zhǔn)入門檻,使更多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。此外,應(yīng)盡快推廣長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度,將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或居家的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)以及健康管理等納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,并且明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)的準(zhǔn)入資質(zhì)、家庭病床的認(rèn)定、醫(yī)保結(jié)算方式、醫(yī)保報(bào)銷配額、報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與條件等操作細(xì)節(jié)。最終通過增強(qiáng)醫(yī)保政策的開放性,實(shí)現(xiàn)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合其他政策的有效銜接。

第五,盡快清理或調(diào)整阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)施的其他政策。除了以上政策外,目前還存在大量阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)施的其他政策,因此,應(yīng)當(dāng)盡快清理或調(diào)整這些過時(shí)的政策,消除醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不同部門政策的矛盾和張力,使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各相關(guān)政策真正有效銜接,形成政策合力。

(四)建立基層多學(xué)科跨專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)

對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)施而言,部門協(xié)同最終需要基層一線工作者負(fù)責(zé)落實(shí),如果不建立基層多學(xué)科跨專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì),那么,部門協(xié)同將無法實(shí)現(xiàn)其真正意義。在基層成立多學(xué)科跨專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)需要做到以下幾點(diǎn):第一,各部門應(yīng)在思想上認(rèn)識(shí)到在基層成立多學(xué)科跨專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的重要性;第二,整合原先分散在不同學(xué)科與專業(yè)的資源,由基層多學(xué)科跨專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)統(tǒng)籌支配;第三,建立基層多學(xué)科跨專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)的倫理規(guī)范、服務(wù)開展流程、考核評(píng)估體系以及爭(zhēng)議沖突處理機(jī)制;第四,各學(xué)科工作人員應(yīng)當(dāng)尊重、接納與包容其他學(xué)科的專業(yè)、規(guī)范與倫理;第五,引入個(gè)案管理制度,由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)各學(xué)科專業(yè)間的協(xié)調(diào)與整合事宜;第六,建立各學(xué)科專業(yè)間共享的信息庫,通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段促進(jìn)各學(xué)科專業(yè)間的融合。

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