nCD64對(duì)新生兒敗血癥早期診斷價(jià)值的Meta分析

李寶輝，趙 光，李冬暉

細(xì)菌感染是敗血癥重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，由于新生兒免疫系統(tǒng)不完善和易暴露于病原微生物中，這就增加了其罹患細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。世界衛(wèi)生組織報(bào)告稱(chēng)全世界每年新生兒約為1.3億人，而其中150萬(wàn)死于嚴(yán)重感染［1］。

新生兒敗血癥的診斷通常依靠細(xì)菌培養(yǎng)、呼吸功能異常（頻率＞60次/min、呼吸中斷≥20 s且≥2次/h或脈沖氧讀數(shù)≤85%）、心血管功能異常 （心率＜100次/min、蒼白或低血壓）、代謝改變（體溫改變T＜36℃或T＞38℃）、喂食不耐受、血糖不穩(wěn)定或代謝性酸中毒（pH＜7.25）和神經(jīng)系統(tǒng)改變（嗜睡或活動(dòng)減少）。其中最有效的診斷指標(biāo)為實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)，然而細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)（2～4 d）、不易檢出，尤其新生兒菌血癥的暫時(shí)性和間歇性特點(diǎn)，使得敗血癥的鑒別診斷非常困難。

為了彌補(bǔ)細(xì)菌培養(yǎng)在感染尤其是敗血癥診斷中的不足，近些年開(kāi)始關(guān)注三種實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：急性期蛋白標(biāo)志物、細(xì)胞因子和細(xì)胞表面標(biāo)志物［2］。細(xì)胞表面標(biāo)志物CD64（FcrRI），正常狀態(tài)下僅少量表達(dá)于中性粒細(xì)胞表面；然而當(dāng)機(jī)體感染后4～6 h，CD64大量表達(dá)于中性粒細(xì)胞表面并可維持至少24 h，可區(qū)別于其他炎性疾病。

筆者應(yīng)用Meta分析評(píng)價(jià)中性粒細(xì)胞表面CD64（nCD64）表達(dá)在新生兒敗血癥的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略通過(guò)中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù) （知網(wǎng)和萬(wàn)方）以及外文期刊數(shù)據(jù)庫(kù) （PubMed、Web of Science、Embase 和 Cochrane library）檢索已發(fā)表文章，檢索策略如下：（1）時(shí)間截至2018年1月12日；（2）中英文分別為：（CD64 or 標(biāo)志物） and （感染 or 敗血癥）；（CD64 or marker） and （infection or sepsis）。分別進(jìn)行標(biāo)題和摘要檢索。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對(duì)象為新生兒（年齡＜30 d），每組納入對(duì)象不少于10人；（2）應(yīng)提供納入對(duì)象的孕周，起病年齡，以及診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）研究方法為應(yīng)用流式細(xì)胞儀測(cè)外周血nCD64表達(dá)（入院24 h內(nèi)或懷疑感染24 h內(nèi)抽血檢查）；（4）可獲得研究的診斷性靈敏度和特異度數(shù)據(jù)（圖1）。瀏覽檢索結(jié)果并剔除掉相同條目共得到498篇研究文獻(xiàn)，再根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除掉非診斷性研究、非流式細(xì)胞儀檢測(cè)nCD64試驗(yàn)、綜述性研究、研究對(duì)象年齡超過(guò)30 d、nCD64檢測(cè)用血樣本并非在病程的早期獲得以及對(duì)照試驗(yàn)對(duì)象非敗血癥陰性，最后共納入14篇研究文獻(xiàn)。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由兩位作者獨(dú)立篩選納入文章和提取數(shù)據(jù)（任何出現(xiàn)的分歧均需討論達(dá)成共識(shí)）。研究共納入 14 篇文獻(xiàn)［3－16］，除了提取各研究的 TP、FP、FN、TN和時(shí)間，還包括了研究所在國(guó)家、研究新生兒的類(lèi)別（早產(chǎn)兒或足月兒）、敗血癥類(lèi)別［早發(fā)性（≤72 h）或遲發(fā)性（＜30 d ＆ ＞72 h）］、確診標(biāo)準(zhǔn)（菌培陽(yáng)性組、菌培陽(yáng)性/臨床敗血癥）、診斷閾值和研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)（QUADAS）。

圖1 納入研究篩選流程圖

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過(guò)Stata statistical software（version 12，StataCorp，USA） and MetaDisc software（version 1.4，Spain） 實(shí)現(xiàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首先應(yīng)用Cochran Q test and I2index檢驗(yàn)納入研究異質(zhì)性，I2值在0%～25%為無(wú)異質(zhì)性，25%～50%為輕度異質(zhì)性，50%～75%為中度異質(zhì)性，75%以上為高度異質(zhì)性。之后應(yīng)用閾值效應(yīng)分析、Meta回歸分析和Deeks回歸分析探索異質(zhì)性來(lái)源；如研究間并存異質(zhì)性和閾值效應(yīng)，則對(duì)納入文章僅做合并受試者工作曲線（sROC）統(tǒng)計(jì)；如僅存在異質(zhì)性，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量（合并靈敏度、合并特異度和sROC）；如不存在異質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。最后應(yīng)用Fagan分析給出nCD64新生兒敗血癥檢驗(yàn)的臨床符合度。

2 結(jié)果

該研究納入7個(gè)國(guó)家（亞洲9項(xiàng)，歐洲3項(xiàng)，美洲2項(xiàng)）的1736名新生兒，其中725例確診敗血癥；2項(xiàng)研究對(duì)象為細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性敗血癥，其余12項(xiàng)研究包含細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性和臨床敗血癥；4項(xiàng)研究對(duì)象為早發(fā)性敗血癥，5項(xiàng)為遲發(fā)性敗血癥，另有5項(xiàng)包含遲發(fā)和早發(fā)性敗血癥；4項(xiàng)研究對(duì)象為早產(chǎn)兒，3項(xiàng)為足月兒，另有7項(xiàng)包含早產(chǎn)兒和足月兒。

2.1 合并靈敏度/特異度/ROC該Meta分析納入14篇研究，數(shù)據(jù)提取的結(jié)果顯示，各研究選擇的診斷閾值不相同（nCD64指數(shù)、強(qiáng)度或比例），于是應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析檢測(cè)各研究間是否存在閾值效應(yīng)，結(jié)果示相關(guān)性系數(shù) 0.19（P=0.51），表明各研究間不存在閾值效應(yīng)，可進(jìn)行合并靈敏度/特異度/ROC分析。

在合并效應(yīng)尺度前，首先做了靈敏度/特異度的異質(zhì)性檢驗(yàn)。筆者發(fā)現(xiàn)在合并靈明度指標(biāo)時(shí)，各研究間存在高度異質(zhì)性（I2=83.8%），合并特異度指標(biāo)時(shí)，研究間存在中度異質(zhì)性（I2=66.6%），因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量（D-L法）。最小的靈敏度見(jiàn)于 Layseca-Espionsa 研究（0.26）［6］，而 Ng2006 研究給出最大的靈敏度 （0.94）［9］， 合并靈敏度為0.85（95%CI ［0.82 0.87］）；Du 等研究給出最小的特異度（0.62）［4］，而最大的特異度見(jiàn)于 Layseca-Espionsa等等研究 （0.97）［6］， 合并特異度為 0.83 （95%CI［0.81 0.86］）（圖 2）；sROC （Moses法）給出的最大曲線下面積（AUC）為 0.90（95%CI ［0.88 0.93］）（圖 3）。

圖2 nCD64于新生兒敗血癥診斷的靈敏度和特異度森林圖

圖3 nCD64于新生兒敗血癥診斷的sROC圖

2.2 異質(zhì)性探索及亞組分析通常認(rèn)為診斷性試驗(yàn)研究間異質(zhì)性的來(lái)源包括閾值效應(yīng)，協(xié)變量效應(yīng)，發(fā)表偏倚等。該研究在合并靈敏度/特異度時(shí)，發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質(zhì)性，同時(shí)不存在閾值效應(yīng)。筆者嘗試用Meta回歸和Deek回歸探索研究間異質(zhì)性的來(lái)源。Deek回歸的斜率系數(shù)為-14.4（P=0.051）（圖4），說(shuō)明Meta分析不存在發(fā)表偏倚。將發(fā)表時(shí)間、研究所在國(guó)家、新生兒來(lái)源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病時(shí)間作為協(xié)變量進(jìn)行Meta回歸，結(jié)果顯示診斷標(biāo)準(zhǔn)是異質(zhì)性的重要來(lái)源 （相對(duì)診斷比=3.12，P=0.04）。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性敗血癥組靈敏度0.92（95%CI［0.87 0.95］，I2=0），特異度為 0.86 （95%CI ［0.83 0.90］，I2=88.8%）；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性/臨床敗血癥組靈敏度0.82（95%CI［0.78 0.85］，I2=83.5%），特異度為 0.81（95%CI［0.78 0.84］，I2=56.0%）。

圖4 納入研究的發(fā)表偏倚檢驗(yàn)-Deek回歸分析

2.3 Fagan分析應(yīng)用Fagan分析說(shuō)明nCD64在高危人群診斷新生兒敗血癥的價(jià)值。納入研究的先前檢驗(yàn)的概率為43%，統(tǒng)計(jì)計(jì)算得知該陽(yáng)性試驗(yàn)確診為敗血癥的概率為80%，陰性試驗(yàn)完全排除敗血癥的概率為89%（圖5）。

3 討論

新生兒早發(fā)性敗血癥的病原體主要是革蘭陰性菌，遲發(fā)性敗血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌（凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌）。但目前由于細(xì)菌培養(yǎng)在病原微生物檢出中的不穩(wěn)定性，再者疑似敗血癥新生兒需要被鑒別再行治療，臨床迫切要求高靈敏度和高特異度的早期實(shí)驗(yàn)室檢查方法。C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）與機(jī)體的感染和急性炎癥有很好的相關(guān)性，然而CRP升高滯后于感染12 h左右，PCT在兒童出生后有顯著的升高，這些限制了其在新生兒敗血癥早期診斷中的應(yīng)用［17，18］。 基于該 Meta 分析，nCD64 在新生兒敗血癥早期診斷上取得較好的效果 （合并靈敏度-0.85，合并特異度-0.83，AUC-0.90，陽(yáng)性后驗(yàn)率-80%，陰性后驗(yàn)率-11%）。

圖5 nCD64于新生兒敗血癥診斷的后驗(yàn)概率

該Meta分析在合并靈敏度/特異度時(shí)檢測(cè)出各研究間存在高度異質(zhì)性，筆者從三個(gè)方面探索異質(zhì)性的可能來(lái)源：診斷閾值效應(yīng)、協(xié)變量效應(yīng)、發(fā)表偏倚。研究后表明該Meta分析不存在閾值效應(yīng)和發(fā)表偏倚，診斷標(biāo)準(zhǔn)（細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性敗血癥組、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性/臨床敗血癥組）是異質(zhì)性的重要來(lái)源，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性敗血癥組（靈敏度-0.92，特異度-0.86）的診斷精確性是細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性/臨床敗血癥組 （靈敏度-0.82，特異度-0.81）的 3.12 倍。

該研究納入了出生30 d內(nèi)的725例確診敗血癥新生兒，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)其中性粒細(xì)胞表面標(biāo)志物CD64（指數(shù)、強(qiáng)度或比例），獲得了良好的診斷準(zhǔn)確性。

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