一站式復(fù)合再血管化技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變患者的30天預(yù)后評(píng)估

沈劉忠，胡盛壽，徐波 ，吳永健， 呂鋒，熊輝，李立環(huán)

復(fù)合再血管化技術(shù)基于內(nèi)、外科治療的優(yōu)勢(shì)，在心臟團(tuán)隊(duì)緊密配合下對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變進(jìn)行完全再血管化治療。外科醫(yī)師采用微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）將左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合于前降支，其他非前降支病變由內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行介入治療。自1996年Angelini等[1]率先將該技術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有數(shù)十家中心先后報(bào)道了應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，累計(jì)數(shù)量超過(guò)2 000例，證實(shí)了該技術(shù)在相應(yīng)適應(yīng)癥人群中具有較好的可行性和重復(fù)性[2]；然而，相關(guān)報(bào)道中，絕大多數(shù)樣本量不足100例，且90%以上采用分期策略[3]；對(duì)于一站式復(fù)合再血管化技術(shù)的應(yīng)用尚缺乏較大樣本量報(bào)道，在臨床實(shí)踐中的安全性及有效性尚需進(jìn)一步評(píng)估。本研究回顧了單中心533例一站式復(fù)合再血管化技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變的經(jīng)驗(yàn)，并與同期非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）后30天結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)一站式復(fù)合再血管化技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變的安全性及有效性。

1 資料和方法

1.1 患者選擇：2009-01至2017-01因冠狀動(dòng)脈多支病變?cè)诟吠忉t(yī)院接受一站式復(fù)合再血管化治療的患者共533例（一站式復(fù)合技術(shù)組）；同期共12 685例患者接受OPCABG手術(shù)。通過(guò)對(duì)術(shù)前主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析計(jì)算傾向性評(píng)分，采用最鄰近配比的方法篩選OPCABG患者533例（OPCABG組）與一站式復(fù)合再血管化技術(shù)患者進(jìn)行1：1配對(duì)。研究總體流程見(jiàn)圖1。

一站式復(fù)合再血管化技術(shù)適應(yīng)證[4]：（1）無(wú)保護(hù)左主干病變；左前降支嚴(yán)重鈣化、完全閉塞、分叉病變等不適合行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），同時(shí)非前降支病變適宜行PCI，并重要器官功能不全、升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、缺乏適宜橋血管材料等行傳統(tǒng)手術(shù)高危的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前造影提示左鎖骨下動(dòng)脈、左乳內(nèi)動(dòng)脈狹窄，前降支肌橋，需同期行瓣膜置換、修復(fù)或者涉及其他主動(dòng)脈操作，非前降支病變不適合行PCI（新鮮血栓，冠狀動(dòng)脈直徑小于1.5 mm）。

圖1 研究流程圖

同期接受OPCABG手術(shù)患者的納入匹配標(biāo)準(zhǔn)：（1）包括前降支病變的冠狀動(dòng)脈多支病變；（2）前降支通過(guò)左乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植完成再血管化治療，非前降支病變通過(guò)大隱靜脈旁路移植完成再血管化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）二次手術(shù)；（2）同期實(shí)施其它心臟手術(shù)；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等需急診手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)過(guò)程：（1）一站式復(fù)合技術(shù)組：手術(shù)流程及抗凝策略參見(jiàn)文獻(xiàn)[4-6]，簡(jiǎn)述如下：手術(shù)在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，靜脈內(nèi)使用肝素100～200 U/Kg，保持激活凝血時(shí)間（ACT）在250～300 s。經(jīng)胸骨下端小切口直視下游離左乳內(nèi)動(dòng)脈備用，常溫不停跳下完成與前降支吻合。術(shù)畢魚(yú)精蛋白中和，常規(guī)止血關(guān)胸。經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，由介入醫(yī)師選擇引導(dǎo)絲和支架類(lèi)型。先行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支旁路質(zhì)量，證實(shí)其通暢后經(jīng)胃管給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg后對(duì)非前降支病變行PCI。術(shù)前持續(xù)服用阿司匹林100 mg/d至手術(shù)當(dāng)日，停用氯吡格雷至少5天。術(shù)后第一天若胸液無(wú)明顯增多即開(kāi)始抗凝治療，阿司匹林300 mg/d服用1個(gè)月后改為100 mg/d長(zhǎng)期服用，氯吡格雷75 mg/d服用12個(gè)月。（2）OPCABG手術(shù)組：采取正中胸骨切口，在非體外循環(huán)下完成橋血管遠(yuǎn)端吻合，近端吻合借助主動(dòng)脈側(cè)壁鉗完成。術(shù)前阿司匹林及氯吡格雷停服至少5天；術(shù)后阿司匹林100 mg/d維持終生。

1.3 研究終點(diǎn)：本研究主要終點(diǎn)是術(shù)后30天主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、心肌梗死、腦血管事件及再血管化事件；次要終點(diǎn)為術(shù)后住院結(jié)果，包括術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，24 h胸管引流量、胸管總引流量及血制品使用情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SAS9.4統(tǒng)計(jì)軟件。傾向值通過(guò)Logistic回歸模型估算得出，進(jìn)入回歸模型的自變量基于之前研究及與結(jié)果相關(guān)的基礎(chǔ)變量中選出[4-6]；應(yīng)用預(yù)設(shè)的SAS匹配宏程序，對(duì)傾向值按小數(shù)點(diǎn)后位數(shù)從5到1進(jìn)行無(wú)重復(fù)“貪婪”匹配。匹配后兩組均衡性使用標(biāo)準(zhǔn)差異值（SD）進(jìn)行評(píng)估，其小于10認(rèn)為兩組具有較好均衡性[7]。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。結(jié)果分析統(tǒng)計(jì)基于兩組匹配性質(zhì)，連續(xù)性結(jié)果變量應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)對(duì)比、數(shù)據(jù)以中位數(shù)與四分位距表示；分類(lèi)雙變量結(jié)果變量應(yīng)用Logistic回歸模型（使用廣義評(píng)估方程）統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)以例數(shù)及百分比表示；兩組中期MACCE應(yīng)用Marginal Cox模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)[8，9]。

2 結(jié)果

2.1 匹配結(jié)果：每1例接受一站式復(fù)合再血管化技術(shù)治療患者均成功匹配1例OPCABG患者，所有納入匹配模型的基礎(chǔ)變量在匹配后均具有較好均衡性（表1），未納入匹配模型變量亦有較好均衡性（表2）。

表1 兩組患者納入匹配模型的基礎(chǔ)變量[例（%）]

表2 兩組患者未納入匹配模型的基礎(chǔ)變量[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)結(jié)果：一站式復(fù)合技術(shù)組533例患者均于復(fù)合手術(shù)室內(nèi)接受了微創(chuàng)左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支旁路移植術(shù)，非前降支病變患者人均支架置入數(shù)量為（1.6±0.9） 枚，長(zhǎng)度為（35.0±20.3） mm（表 3）。OPCABG組533例患者均接受了左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支旁路移植術(shù)，針對(duì)非前降支病變共完成1 119支大隱靜脈旁路吻合，平均遠(yuǎn)端吻合口為（2.1±0.6） 個(gè)（表4）。

表3 一站式復(fù)合技術(shù)組患者再血管化情況

表4 OPCABG組患者再血管化情況

2.3 兩組患者術(shù)后住院結(jié)果（表5）：與OPCABG組對(duì)比，一站式復(fù)合技術(shù)組術(shù)后ICU停留時(shí)間[21.7（19.8，42.4） h vs 41.6（23.6，70.0） h，P＜0.001]及術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間[12.6（9.3，15.7） h vs 16.0（12.8，18.7） h，P＜0.001]均顯著縮短；24 h胸管引流量[502 （312，694）ml vs 688（519，940） ml，P＜0.001]及胸管總引流量 [714（523，971）ml vs 965（716，1 220） ml，P＜0.001]均顯著減少，同時(shí)降低了二次開(kāi)胸止血比例（0.2% vs 1.9%，P=0.037），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一站式復(fù)合技術(shù)組術(shù)后血制品使用率（19.7% vs 34.0%，P=0.024），紅細(xì)胞使用率（14.4% vs 25.1%，P=0.023）及血漿使用率（14.8%vs 24.0%，P=0.030）均顯著低于OPCABG組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后住院時(shí)間[6.8 （6.4，7.9）d vs 7.7 （6.7，9.0）d，P=0.546]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 兩組患者術(shù)后早期結(jié)果

2.4 兩組患者術(shù)后30天隨訪結(jié)果（表6）：兩組患者于術(shù)后30天完成門(mén)診或電話隨訪，隨訪資料均完整。結(jié)果顯示一站式復(fù)合技術(shù)組全因死亡率與OPCABG組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.2% vs 0.4%，P=0.711），總體MACCE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.4% vs 1.5%，P=0.429）；隨訪期間心肌梗死發(fā)生率（0.0%vs 0.4%，P=0.168）、再血管化事件發(fā)生率（0.2% vs 0.0%，P=0.591）及腦血管事件發(fā)生率 （0.0% vs 0.8%，P=0.079）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 兩組患者術(shù)后30天主要不良心腦血管事件[例(%)]

3 討論

相比較分期復(fù)合技術(shù)，一站式策略避免了患者在手術(shù)室、導(dǎo)管室間的轉(zhuǎn)運(yùn)及二次麻醉，簡(jiǎn)化了臨床操作，最大程度地降低了分期策略中外科手術(shù)與PCI治療間期未處理的狹窄冠狀動(dòng)脈灌注區(qū)域心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)[4，10]，但一站式治療策略的圍術(shù)期安全性及與傳統(tǒng)治療方式治療結(jié)果的比較尚鮮有報(bào)道，一定程度上也限制了一站式策略的推廣應(yīng)用。本研究通過(guò)回顧單中心533例數(shù)據(jù)，試圖為回答以上兩個(gè)臨床問(wèn)題提供參考與證據(jù)。

當(dāng)前關(guān)于一站式復(fù)合技術(shù)安全性的最大顧慮基于其抗凝策略，能否平衡兩個(gè)看似矛盾的方面：第一，PCI圍術(shù)期雙聯(lián)抗血小板藥物治療是否增加外科操作術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)？本研究結(jié)果顯示，較傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式，一站式復(fù)合技術(shù)并未增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，且引流量顯著較少，降低了血液制品使用率，因出血導(dǎo)致的二次開(kāi)胸發(fā)生率也顯著降低（0.2%vs1.9%，P=0.037)。一站式復(fù)合技術(shù)中外科部分僅需完成左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支吻合，操作時(shí)間短，且通過(guò)MIDCAB技術(shù)完成，較傳統(tǒng)的正中開(kāi)胸手術(shù)顯著降低創(chuàng)傷，這也是復(fù)合技術(shù)對(duì)比OPCABG并未增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。Harskamp等[11]2014年報(bào)道了103例復(fù)合技術(shù)與同期515例傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)比較的結(jié)果，也顯示并未增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，且基于該技術(shù)的微創(chuàng)特性，術(shù)后引流量及血液制品使用率顯著降低。第二，外科圍術(shù)期的炎癥反應(yīng)是否增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，是否增加圍術(shù)期心肌梗死等不良事件？本研究533例圍術(shù)期隨訪結(jié)果顯示，一站式復(fù)合技術(shù)治療后未有因支架內(nèi)急性血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死及再血管化事件，與OPCABG組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Leacche等[12]2013年報(bào)道了80例復(fù)合技術(shù)與同期301例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)比較的結(jié)果，也提示兩組患者術(shù)后30天心肌梗死等復(fù)合終點(diǎn)事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上良好結(jié)果的取得，其潛在原因包括：（1）當(dāng)前采用的抗凝策略中，術(shù)前持續(xù)使用阿司匹林，于PCI前經(jīng)鼻胃管給予負(fù)荷量氯吡格雷，術(shù)后常規(guī)使用雙聯(lián)抗血小板藥物治療。我們既往的抗凝強(qiáng)度檢測(cè)研究已證實(shí)該抗凝策略可達(dá)到與傳統(tǒng)PCI抗凝治療策略相似的血小板活性抑制效果，有效保證了支架置入后抗凝強(qiáng)度[13]。（2）一站式復(fù)合技術(shù)中的微創(chuàng)特性，較傳統(tǒng)外科手術(shù)已顯著降低了術(shù)后炎癥反應(yīng)；對(duì)于介入治療最為挑戰(zhàn)的前降支復(fù)雜病變，已通過(guò)左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支旁路吻合完成再血管化治療，在通暢的左乳內(nèi)動(dòng)脈旁路保護(hù)下，后續(xù)PCI治療非前降支病變的風(fēng)險(xiǎn)及難度得以有效降低；與完全通過(guò)PCI治療多支病變相比，顯著降低了置入的支架數(shù)量及長(zhǎng)度，減少了長(zhǎng)時(shí)間PCI操作對(duì)血管腔的刺激及大量支架置入后的炎癥反應(yīng)。本中心既往曾報(bào)道過(guò)一站式復(fù)合技術(shù)組與PCI治療多支病變的結(jié)果，一站式復(fù)合技術(shù)組平均每位患者僅需置入1.6枚支架，長(zhǎng)度為35 mm，同期PCI治療相似多支病變，需置入2.7枚支架，長(zhǎng)度達(dá)62.8 mm[4]。

一站式復(fù)合再血管化技術(shù)保留左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支旁路的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)通過(guò)術(shù)中即刻造影評(píng)價(jià)、確認(rèn)其質(zhì)量，如有吻合口狹窄及旁路血管扭曲等，則即刻外科矯治[2]。高質(zhì)量的左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支旁路是一站式復(fù)合技術(shù)取得與傳統(tǒng)OPCABG相似的、較低的圍術(shù)期死亡率的基礎(chǔ)[2，14]。與OPCABG相比，復(fù)合再血管化技術(shù)完全避免了升主動(dòng)脈操作和搬動(dòng)心臟暴露靶血管造成灌注血壓的波動(dòng)，可有效降低術(shù)后腦血管事件的發(fā)生率[4]。本研究中一站式復(fù)合技術(shù)組未有腦血管事件發(fā)生。對(duì)于升主動(dòng)脈彌漫粥樣硬化病變患者，復(fù)合再血管化技術(shù)提供了一種新的治療選擇。在臨床實(shí)踐中，大量患者對(duì)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)需正中開(kāi)胸、使用體外循環(huán)可能、獲取大隱靜脈等橋血管等產(chǎn)生的創(chuàng)傷有明顯抵觸，進(jìn)而影響了心臟團(tuán)隊(duì)針對(duì)其病情選擇最佳再血管化方式的決策[10，15]。對(duì)于這部分患者，一站式復(fù)合再血管化技術(shù)提供了另一種安全有效的微創(chuàng)治療方式。

研究局限性：首先，該研究屬于單中心回顧性研究，雖然通過(guò)傾向值匹配研究模擬隨機(jī)化過(guò)程，但仍會(huì)導(dǎo)致一定程度的選擇偏倚。第二，雖然該研究樣本量較同類(lèi)研究多，相對(duì)于傳統(tǒng)再血管化治療方式的對(duì)比研究，該研究樣本仍較小。進(jìn)一步驗(yàn)證一站式復(fù)合技術(shù)的臨床效果，需要更多的例數(shù)積累及前瞻性臨床試驗(yàn)的探索。

結(jié)論：對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈病變患者，一站式復(fù)合再血管化技術(shù)是一種安全、可行的冠狀動(dòng)脈再血管化治療手術(shù)方式。與OPCABG相比，降低了創(chuàng)傷，獲得了相似的早期治療效果。

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