主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏的臨床及超聲心動(dòng)圖分析

趙星，王浩，高一鳴，劉思岐，宋民，許建屏

瓣周漏是心臟瓣膜置換手術(shù)的一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥，是再手術(shù)的常見原因，亦是導(dǎo)致瓣膜置換手術(shù)預(yù)后不良的重要因素。既往研究，較多從外科技術(shù)的角度關(guān)注瓣周漏產(chǎn)生的原因及其防治策略[1]。盡管外科技術(shù)不斷改進(jìn)，此類患者的處理仍存在諸多困難。本研究回顧性分析123例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏患者的臨床特點(diǎn)及超聲心動(dòng)圖應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2002-03至2017-03在我院住院診治的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏患者共123例，其中男104例，女19例，年齡12～74歲，平均（45± 13）歲。既往均因主動(dòng)脈瓣病變（包括風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、瓣膜退行性變、感染性心內(nèi)膜炎等），行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（124例次）或主動(dòng)脈根部置換術(shù)（12例次），不包括經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。首次手術(shù)含我院手術(shù)及外院手術(shù)。主動(dòng)脈瓣位人工瓣包括機(jī)械瓣（127枚）及生物瓣（9枚）。首次換瓣手術(shù)至本次入院時(shí)間間隔1個(gè)月～24年不等?；颊弑敬我虬曛苈┦罩稳朐簳r(shí)，均有不同程度的呼吸困難、活動(dòng)后心悸、心絞痛，或有發(fā)熱、貧血等癥狀，有外周血管征陽性等體征，聽診均可聞及心前區(qū)舒張期雜音。

儀器和方法：所有患者入院行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和（或）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）。儀器采用Philips iE33或EPIQ7C、GE VIVID7或E9超聲診斷儀，經(jīng)胸探頭頻率1～5 MHz，經(jīng)食管探頭頻率2～7 MHz。多切面探查，二維超聲：觀察人工瓣結(jié)構(gòu)及啟閉功能，觀察縫合環(huán)與自體瓣環(huán)之間有無裂隙及其位置、寬度、占瓣周的范圍，縫合環(huán)在整個(gè)心動(dòng)周期有無異常擺動(dòng)，瓣環(huán)和瓣葉表面有無異常回聲附著，測(cè)量心腔大小及評(píng)價(jià)心功能；彩色及頻譜多普勒：觀察人工瓣血流，測(cè)量人工瓣前向流速及跨瓣壓差，評(píng)價(jià)有無人工瓣狹窄及反流，重點(diǎn)觀察病理性人工瓣反流，并判斷是瓣周反流還是中心型反流。主動(dòng)脈瓣人工瓣瓣周反流量的評(píng)價(jià)，參照自然瓣反流定量診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合瓣周裂隙大小及瓣環(huán)活動(dòng)度綜合判斷[2]。部分患者結(jié)合多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查明確診斷。

治療方法：本次住院治療期間，28例（22.8%）予內(nèi)科保守治療，95例（77.2%）再次手術(shù)治療，術(shù)式包括：再次主動(dòng)脈瓣置換或雙瓣置換術(shù)50例、Bentall術(shù)或Wheat’s術(shù)23例、瓣周漏修補(bǔ)術(shù)17例、瓣周漏封堵術(shù)1例、心臟移植術(shù)4例；手術(shù)治療的患者中7例同期行其它手術(shù)，包括：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、二尖瓣成形、主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)、主動(dòng)脈瓣周膿腫縫閉等。手術(shù)中均行TEE監(jiān)測(cè)，于體外循環(huán)（CPB）轉(zhuǎn)機(jī)前判斷瓣周漏的位置、累及范圍、瓣周反流程度，觀察有無人工瓣功能障礙、贅生物或瓣周膿腫，于體外循環(huán)（CPB）停機(jī)后即刻評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

隨訪：患者出院前常規(guī)復(fù)查TTE。存活患者隨訪到83例，常規(guī)體檢，復(fù)查TTE，重點(diǎn)觀察主動(dòng)脈瓣位人工瓣功能，并評(píng)價(jià)心內(nèi)其它結(jié)構(gòu)、血流及心功能，部分患者復(fù)查CT。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用spss 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。分類資料用例數(shù)和頻率表示，采用卡方檢查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。定量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲心動(dòng)圖結(jié)果：123例患者TTE確診主動(dòng)脈瓣人工瓣瓣周漏117例，6例患者誤診為中心型反流，其中3例經(jīng)TEE或CT確診為瓣周漏，另3例經(jīng)手術(shù)中探查證實(shí)為瓣周漏。96例可見人工瓣縫合環(huán)與周圍組織之間的裂隙（圖1），寬度2～10 mm，余27例未見瓣周裂隙。111例可進(jìn)行瓣周漏的定位診斷，余12例未能作出定位診斷。人工瓣前向血流：1例患者合并人工瓣狹窄經(jīng)多普勒超聲確診，其主動(dòng)脈瓣人工瓣前向血流速度4.6 m/s，余患者人工瓣前向血流速度平均（3.0 ± 0.6） m/s。反流的定量診斷：66例為大量反流，50例為中量反流，7例為少量或少～中量反流。大量反流者（圖2），二維超聲可見縫合環(huán)與瓣周組織間不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，其中11例可見人工瓣縫合環(huán)較大幅度擺動(dòng)，多普勒可見反流束較寬或多束，反流束起始部血流匯聚，反流束寬度/左心室流出道寬度＞65%，反流累及范圍/瓣環(huán)周徑＞30%，反流頻譜輝度高且壓力降半時(shí)間較短，降主動(dòng)脈全舒張期反流；少量反流者，二維可見縫合環(huán)相對(duì)固定，多普勒可見反流束較窄、無近端血流匯聚現(xiàn)象，反流束寬度/左心室流出道寬度＜25%，反流累及范圍/瓣環(huán)周徑＜10%，反流頻譜不完整或淺淡且壓力降半時(shí)間較長，降主動(dòng)脈反流不可見或短暫；中量反流者各指標(biāo)介于兩者之間。與手術(shù)診斷比較，超聲診斷為大量及少量反流者基本與手術(shù)診斷相一致，超聲診斷為中量反流的50例患者中有14例低估了反流量。反流量為少量或少～中量的7例患者中，1例予非手術(shù)治療，1例因左心明顯擴(kuò)大及左心功能明顯減低行心臟移植術(shù)，另5例因同時(shí)合并贅生物或瓣周膿腫或二尖瓣位人工瓣中量以上反流而予手術(shù)治療。

瓣周漏原因分析：感染性心內(nèi)膜炎45例（36.6%），表1；非特異性血管炎27例（22.0%），表2。疑診免疫系統(tǒng)疾病5例（4.1%），主動(dòng)脈夾層2例（1.6%），考慮主要為手術(shù)技術(shù)原因所致3例（2.4%），余41例原因難以確定，考慮為綜合因素所致。其中，非特異性血管炎包括大動(dòng)脈炎、白塞病等。感染性心內(nèi)膜炎，在首次換瓣手術(shù)前已明確診斷者僅17.8%（8/45例）。非特異性血管炎，在首次換瓣手術(shù)前已明確診斷者僅11.1%（3/27例）。

圖1 二維超聲示主動(dòng)脈瓣位人工瓣瓣環(huán)右前方新月形瓣周裂隙

圖2 彩色多普勒示主動(dòng)脈瓣位人工瓣瓣環(huán)前方大量瓣周漏

表1 45例感染性心內(nèi)膜炎致瓣周漏患者的治療方法及結(jié)局[例]

表2 27例非特異性血管炎致瓣周漏患者的治療方法及結(jié)局[例]

治療結(jié)果：123例患者中，住院死亡13例，病死率10.6%（13/123例），死因包括心功能衰竭、室性心律失常、腎功能衰竭、感染性休克、術(shù)中出血等，病重放棄治療帶氣管插管出院5例，死亡及病重率14.6% （18/123例）。感染性心內(nèi)膜炎患者中此比例更高，死亡及病重率20.0%（9/45例）。死亡患者及病重者比例在各種治療方法中亦不同：非手術(shù)治療39.3%（11/28例），主動(dòng)脈瓣置換/雙瓣置換術(shù) 6.0%（3/50例），Bentall或 Wheat’s術(shù) 8.7%（2/23例），瓣周漏修補(bǔ)術(shù)11.8%（2/17例），瓣周漏封堵術(shù)及心臟移植術(shù)無死亡或病重患者。

隨訪結(jié)果：存活的110例患者中，5例放棄治療病重出院患者預(yù)后差，隨訪到83例患者（75.5%），隨訪時(shí)間0.5～169個(gè)月。末次隨訪超聲心動(dòng)圖示仍有瓣周漏中量及以上反流者27例，占32.5% （27/83例），此比例在感染性心內(nèi)膜炎患者和非特異性血管炎患者中更高，分別為38.5%（χ2值1.446，P＞0.05）和 70.6%（χ2值 14.109，P＜0.05）。心功能明顯減低1例為瓣周漏修補(bǔ)術(shù)后患者。余55例均好轉(zhuǎn)或治愈，免除瓣周漏及相關(guān)并發(fā)癥率66.3%（55/83例），其中包括心臟移植后4例。

3 討論

目前的超聲儀器非常靈敏，細(xì)小的人工瓣瓣周反流在超聲下常見，尤其是術(shù)后早期。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后即刻瓣周反流的檢出率5%～20%不等[3,4]。在不伴有感染性心內(nèi)膜炎或溶血性貧血的情況下，這些反流多無臨床意義，且預(yù)后良好[2,5]。但是約2%～5%的瓣周漏有臨床意義[6]，可導(dǎo)致心力衰竭、溶血或心內(nèi)膜炎等，是瓣膜手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，再手術(shù)率高，再手術(shù)后瓣周漏復(fù)發(fā)率亦高，臨床轉(zhuǎn)歸不良比例高。本研究123例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏患者，均為有臨床意義的瓣周漏收入院治療，隨訪到的83例患者中免除瓣周漏相關(guān)并發(fā)癥者僅有55例。

外科人工瓣置換術(shù)后瓣周漏的危險(xiǎn)因素有：瓣環(huán)鈣化，瓣周組織脆弱，術(shù)前曾有感染性心內(nèi)膜炎或非特異性炎癥，人工瓣膜相關(guān)因素和外科技術(shù)相關(guān)因素[3,7]。多數(shù)瓣周漏發(fā)生在術(shù)后第一年，遲發(fā)者常與炎癥或未完全清除的瓣環(huán)鈣化逐漸被吸收有關(guān)[8]。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏，手術(shù)技術(shù)原因所致相對(duì)較少，而感染性心內(nèi)膜炎和非特異性血管炎是其重要原因，這些患者術(shù)前明確診斷較困難，漏診率較高[9，10]，如本研究123例患者中45例有心內(nèi)膜炎、27例有血管炎，僅少數(shù)患者（17.8%的心內(nèi)膜炎患者、11.1%的血管炎患者）在首次換瓣手術(shù)前已明確診斷。有時(shí)是在術(shù)后病理檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)病因[11]。臨床醫(yī)生在未意識(shí)到心內(nèi)膜炎或系統(tǒng)性疾病的情況下進(jìn)行常規(guī)手術(shù)，可能面臨多種術(shù)前難以預(yù)見的復(fù)雜情況，造成術(shù)中處理困難，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，且術(shù)后即使積極抗炎治療遠(yuǎn)期預(yù)后也較差。本研究的感染性心內(nèi)膜炎患者中死亡及病重者高達(dá)20.0%，隨訪仍有瓣周漏者達(dá)38.5%，但因樣本量較小尚未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為減少此類復(fù)發(fā)性瓣膜病，并防止其治療陷入被動(dòng)局面，應(yīng)充分運(yùn)用超聲心動(dòng)圖等有力手段，在治療全程采取綜合應(yīng)對(duì)策略。

換瓣手術(shù)前已明確有感染性或非感染性炎癥者，瓣周漏重在預(yù)防。確診白塞病或大動(dòng)脈炎等免疫系統(tǒng)疾病者，以瓣膜或大血管病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)時(shí)，選擇手術(shù)治療宜慎重[12-14]。應(yīng)首先使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑抑制血管炎，盡量避免在疾病的急性活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)[10,12,13]。手術(shù)策略上目前尚無充分的對(duì)照研究證據(jù)指導(dǎo)治療。本研究23例白塞病患者，7例行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，其中3例隨訪仍有瓣周漏，5例行Bentall術(shù)，其中1例隨訪仍有瓣周漏，2例行瓣周漏修補(bǔ)術(shù)隨訪未見瓣周漏。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)首次外科手術(shù)行Bentall術(shù)近、遠(yuǎn)期療效較好，考慮原因?yàn)锽entall術(shù)人工瓣膜的機(jī)械張力分散于人造血管而緩解了自然瓣環(huán)的高張力狀態(tài)[7]。但本研究中有3例患者首次手術(shù)為Bentall術(shù)，此次仍因瓣周漏而需要再次手術(shù)治療。這類患者術(shù)后需繼續(xù)抗血管炎治療。本研究發(fā)現(xiàn)非特異性血管炎是瓣周漏復(fù)發(fā)的重要原因，與文獻(xiàn)結(jié)果一致[7]，故對(duì)此患者需加強(qiáng)隨訪。

確診感染性心內(nèi)膜炎者，需盡早進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，制定抗生素方案，盡快識(shí)別出已發(fā)生心力衰竭、栓塞事件或感染難以控制的高?；颊?，予早期手術(shù)[15,16]。手術(shù)中CPB前的TEE檢查對(duì)確定病變的部位、范圍和程度以及毗鄰結(jié)構(gòu)的評(píng)估十分必要，停機(jī)后TEE檢查重點(diǎn)觀察有無瓣周漏。術(shù)后需規(guī)范抗生素治療，并制定嚴(yán)格的隨訪計(jì)劃。人工瓣感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜炎最嚴(yán)重的形式，診斷困難，病死率高，處理上最為棘手[15]，預(yù)后不良。

部分患者換瓣手術(shù)前未能明確主動(dòng)脈瓣病變的性質(zhì)，初診以“瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣病變”收治，即所謂不明原因主動(dòng)脈瓣反流和（或）狹窄，對(duì)此類患者的術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能進(jìn)行病因推斷。當(dāng)TTE發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣病變與常見瓣膜?。L(fēng)濕性心臟病、老年退行性瓣膜病、先天性心臟?。┑奶卣餍猿暠憩F(xiàn)不符時(shí)，我們應(yīng)提高警惕。需追問有無口腔潰瘍、外陰潰瘍、下肢皮膚結(jié)節(jié)紅斑史，必要時(shí)行針刺試驗(yàn)，以避免漏診白塞病[17]。還需追問有無發(fā)熱、消瘦、口腔科手術(shù)史、體循環(huán)栓塞或外周膿腫，必要時(shí)行血培養(yǎng)，以避免漏診感染性心內(nèi)膜炎。綜合運(yùn)用多種影像學(xué)方法進(jìn)行全面評(píng)估。手術(shù)中，轉(zhuǎn)機(jī)前TEE檢查有可能補(bǔ)充或修正診斷。術(shù)中探查的陽性發(fā)現(xiàn)亦有可能修正診斷或調(diào)整手術(shù)方案，如本研究中部分病例因手術(shù)醫(yī)生術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)了某些術(shù)前未檢出的病變，而意識(shí)到有感染性或非感染性炎癥等復(fù)雜情況，包括主動(dòng)脈瓣心室面細(xì)小贅生物、瓣葉穿孔、瓣周膿腫、瓣周組織脆弱、主動(dòng)脈壁異常增厚、主動(dòng)脈夾層等。CPB停機(jī)后的TEE檢查對(duì)于人工瓣的評(píng)價(jià)至關(guān)重要。超聲需仔細(xì)鑒別功能性反流（即“清洗血流”）與病理性反流。病理性瓣周反流為人工瓣縫合環(huán)與自然瓣環(huán)組織間的異常交通[5]，術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)的細(xì)小瓣周反流常無需特殊處理，明顯的瓣周反流常需再次轉(zhuǎn)機(jī)處理。隨訪期間需進(jìn)行基線TTE檢查及系列重復(fù)檢查，評(píng)價(jià)人工瓣功能、心室的大小及功能等。

術(shù)后隨訪期間，對(duì)疑有瓣周漏者，應(yīng)進(jìn)行綜合診斷試驗(yàn)，以確定反流的部位及嚴(yán)重程度，評(píng)估瓣周漏相關(guān)并發(fā)癥，并盡可能尋找瓣周漏原因。超聲心動(dòng)圖是疑診瓣周漏時(shí)的一線檢查。但人工瓣反流的觀察容易因人工瓣聲影的干擾而影響診斷的準(zhǔn)確性。有時(shí)前向血流速度動(dòng)力性增快是診斷反流的重要線索，如本組患者中，主動(dòng)脈瓣人工瓣前向流速平均值略高于正常人工瓣流速平均值，考慮為動(dòng)力性因素的影響。瓣周反流的準(zhǔn)確定位較困難，只有當(dāng)縫合環(huán)外周反流的軌跡完全可視時(shí)才容易確定[5]，很多情況下需要通過多切面探查進(jìn)行推斷。反流嚴(yán)重程度的判斷需多參數(shù)綜合分析，當(dāng)不同參數(shù)判斷的結(jié)果相矛盾時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析有無技術(shù)上或生理上的原因。此外，瓣周漏的診斷還可將CT、核醫(yī)學(xué)檢查作為補(bǔ)充[4]，必要時(shí)使用融合影像技術(shù)。當(dāng)瓣周漏增加心力衰竭、溶血性貧血、感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)一步外科或介入手術(shù)干預(yù)[4]。

總之，有臨床意義的瓣周漏是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的重要并發(fā)癥，再手術(shù)率高，病死率高，預(yù)后較差。本研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣瓣周漏的原因以感染性心內(nèi)膜炎最常見，其次為非特異性血管炎。超聲心動(dòng)圖可確診瓣周漏，并協(xié)助分析其原因。瓣周漏有再手術(shù)指征者，術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)及術(shù)后超聲心動(dòng)圖隨診對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、適時(shí)進(jìn)行干預(yù)意義重大。

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