職業(yè)人群理想心血管健康狀況及其與社會經(jīng)濟地位的關(guān)聯(lián)研究

王馨，申洋，王增武，陳祚，朱曼路，高潤霖

代表中國重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究：“職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理效果評價”項目組

根據(jù)《中國心血管病報告2016》[1]，中國現(xiàn)有心血管疾?。–ardiovascular disease, CVD）患者約2.9億，每5個成年人中有1人患CVD。目前國際上公認的CVD可改變的危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、超重肥胖、糖尿病、不健康飲食和缺乏體力活動；此外，以上危險因素的聚集比任何單一存在更能引起CVD的發(fā)生[2,3]。為了實現(xiàn)到2020年使美國人心腦血管疾病死亡下降20%的目標，美國心臟協(xié)會（American Heart Association, AHA）于2010年提出了理想心血管健康的定義及標準[4]。研究顯示[5-7]，理想心血管健康與成人社會經(jīng)濟地位（Socioeconomic status, SES）密切相關(guān)，然而這些研究主要是集中在國外，針對中國人群特別是職業(yè)人群的研究相對缺乏?；诖?，本研究旨在探究：我國企業(yè)職工心血管健康行為和因素的流行情況及企業(yè)職工SES與心血管健康行為和因素的關(guān)聯(lián)。

1 對象與方法

研究對象:國家“十二五”科技支撐計劃課題“中國重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究”子課題“職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理效果評價”于2012～2015年進行，為非隨機對照試驗研究?？紤]樣本代表性和實際可行性，采用整群抽樣的方法在我國15個省份選取20家醫(yī)療機構(gòu)為分中心；其次，每個分中心在兼顧工作場所類型和規(guī)模的前提下，選取2～4個經(jīng)濟水平、醫(yī)療條件相近的職業(yè)場所；之后，職業(yè)場所內(nèi)的全體人員納入基線篩查，共篩查40 000名在職職工，并對其中3 000例高血壓患者隨訪管理2年，同期從篩查出的高血壓患者中選取1 000例對照，以探索職業(yè)場所高血壓一級預(yù)防與醫(yī)療機構(gòu)二級預(yù)防有效結(jié)合的模式[8]。作為項目的一部分，首先進行了心血管危險因素篩查，本研究對職業(yè)場所中入選的45家企業(yè)單位（國企39家、私企4家、外企2家）的基線資料進行分析。納入標準：參加2012～2013年各企業(yè)基線篩查的職工；年齡18～60歲；完成問卷調(diào)查、體格檢查和實驗室檢查。排除與本研究有關(guān)資料和數(shù)據(jù)不全者，最終納入分析的有效樣本為27 607人，其中國企23 920人（男性占69.9%）、私企3 065人（男性占60.1%）、外企622人（男性占73.2%）。

問卷調(diào)查：采用項目組統(tǒng)一設(shè)計的問卷進行調(diào)查，內(nèi)容包括：基本情況、既往心血管病史（心肌梗死和腦卒中）；生活方式（飲食口味、吸煙、飲酒、體育鍛煉等）。

體格檢查：包括身高、體重、血壓，均由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員按照標準方案測量。實驗室檢查：采集清晨空腹靜脈血樣，集中進行血膽固醇、空腹血糖等生化指標的測定。詳細測量儀器和方案參照項目組已經(jīng)發(fā)表的文獻[8, 9]。

心血管健康指標：本研究沒有調(diào)查谷類和豆類、魚類和肉類攝入量，但考慮到鹽對中國人群CVD的影響，參考國內(nèi)文獻[10, 11]，我們將AHA中的健康飲食改為食鹽攝入量，體育鍛煉的定義與AHA標準相比略有調(diào)整。其他指標與AHA定義一致[4]。

健康行為：（1）吸煙情況：①理想：不吸；②一般：曾吸，已戒；③差：目前正在吸。（2）體重指數(shù)（BMI）：①理想：BMI＜24.0 kg/m2；②一般：BMI 24.0～27.9 kg/m2；③差：BMI ≥ 28.0 kg/m2。（3）體育鍛煉：①無；②偶爾；③經(jīng)常（每周≥3次，每次持續(xù)時間30 min以上）。（4）健康飲食（低鹽飲食）：根據(jù)調(diào)查對象自報飲食口味（咸、適中或淡），分為：①理想：低鹽飲食；②一般；③差：高鹽飲食。

健康因素：（1）總膽固醇（TC）：①理想：非藥物治療情況下 TC＜5.18 mmol/L；②一般：TC 5.18～6.21 mmol/L或服調(diào)脂藥情況下TC＜5.18 mmol/L；③差：TC≥6.22 mmol/L；（2）血壓：①理想：非藥物治療情況下收縮壓（SBP）＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒張壓（DBP）＜80 mmHg；②一般：SBP 120～139 mmHg或DBP 80～89 mmHg或服降壓藥情況下血壓 ＜140/90 mmHg；③差：SBP≥ 140 mmHg或 DBP≥90 mmHg；（3）空腹血糖（FBG）：①理想：非藥物治療情況下 FBG＜6.1 mmol/L；②一般：FBG 6.1～6.9 mmol/L或服降糖藥情況下FBG＜6.1 mmol/L；③差：FBG≥7.0 mmol/L。

SES：是綜合反映個人或群體的社會地位的指標，被認為是健康決定因素的重要組成部分。教育、收入和職業(yè)是衡量SES最常用的指標，雖然3個指標存在一定的聯(lián)系，但可以反映SES的不同方面，且不能互換[12]。參考國內(nèi)以往研究[13,14]，本文以文化程度和職業(yè)階層作為衡量企業(yè)職工SES的指標：其中職業(yè)階層由低到高依次劃分為藍領(lǐng)職工（從事體力勞動的采礦、制造業(yè)等行業(yè)工人），白領(lǐng)職工（從事非體力工作的專業(yè)技術(shù)人員、辦事人員等）和行政管理人員（從事行政管理工作的人員），不便于分類的人員劃分為其他；文化程度由低到高依次劃分為初中以及下、高中、大學(xué)及以上。本文中SES的升高是指文化程度和職業(yè)階層由低到高的變化。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)錄入采用Epi Data 3.1，數(shù)據(jù)分析采用SAS 9.4。計數(shù)資料用百分數(shù)表示，計量資料用±s表示，率的比較采用Pearson檢驗，均數(shù)比較采用單因素方差分析。分別構(gòu)建多水平Logistic回歸模型對可能的混雜因素進行調(diào)整，探究SES與理想心血管健康的關(guān)聯(lián)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有的統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

研究對象的基本特征（表1）：本研究實際納入分析對象27 607人，其中男性19 011人（68.9%），平均年齡（40.90±9.67）歲。男性中藍領(lǐng)所占比例、國企職工比例、所在企業(yè)有直屬醫(yī)療機構(gòu)的比例和既往心血管病史比例均高于女性，而初中及以下文化程度比例低于女性（P均＜0.01）；此外，男性中BMI、SBP、DBP、FBG和TC水平均高于女性（P均＜0.001）。

研究對象的心血管健康行為和因素的流行情況（表2）：研究對象中，除飲食、體育鍛煉和血壓，其它心血管健康指標處于理想健康狀態(tài)的比例均高于50%。全部心血管健康指標中，總膽固醇處于理想狀態(tài)者所占比例最高（81.6%），而飲食處于理想狀態(tài)的比例最低（14.0%）。不同性別比較，除體育鍛煉外，其它6項心血管健康指標女性處于理想狀態(tài)的比例均高于男性（P＜0.001）。

表1 研究對象的基本特征#

研究對象的心血管健康行為和因素組合分布情況（表3）：研究對象中，具有全部7項理想心血管健康行為和因素者占0.6%；具有5項及以上指標者占23.5%；具有1項及以下指標者占7.8%。不同特征人群間比較（除外其他），年齡18～29歲、女性、大學(xué)及以上學(xué)歷、白領(lǐng)、私企職工、醫(yī)療機構(gòu)已剝離的企業(yè)職工平均理想心血管健康行為和因素數(shù)量較多,各指標整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；同樣，以上亞組人群具有5項及以上指標的比例也較高，其中18～29歲年齡組為30.6%、女性48.0%，大學(xué)及以上學(xué)歷28.6%、白領(lǐng)28.9%、私企職工34.8%、醫(yī)療機構(gòu)已剝離的企業(yè)職工28.3%。

理想心血管健康狀況與SES的關(guān)聯(lián)：由于研究人群中具有6項以上理想心血管健康行為和因素的人數(shù)少，參照既往研究[10]，以理想心血管健康行為和因素數(shù)量≥5作為因變量，采用3種模型分別調(diào)整多種因素（表4），探討心血管健康與SES的關(guān)聯(lián)。最終模型結(jié)果顯示：是否具備≥5項心血管健康行為和因素在企業(yè)水平存在聚集特征（P＜0.001），控制數(shù)據(jù)的聚集效應(yīng)后，與初中及以下學(xué)歷相比，高中（OR=1.18, 95%CI:1.08～1.29）、大學(xué)及以上學(xué)歷者（OR=1.52, 95%CI:1.36～1.69）更易具備≥5項理想心血管健康行為和因素；與藍領(lǐng)相比，白領(lǐng)職工（OR=1.18; 95%CI: 1.08～1.29）更易具備≥5項理想心血管健康行為和因素。

表2 研究對象心血管健康行為和因素的流行情況（%）

表3 研究對象心血管健康行為和因素+組合分布情況（%）#

表4 理想心血管健康行為和因素與社會經(jīng)濟地位關(guān)聯(lián)的多水平Logistic回歸分析#

3 討論

本研究根據(jù)我國的實際情況對AHA定義的心血管健康進行了適當修改，并以此為標準分析了我國企業(yè)職工的心血管健康狀況。結(jié)果顯示，調(diào)查對象滿足全部7項理想心血管健康行為和因素的比例非常低；此外，SES與理想心血管健康行為和因素存在正向關(guān)聯(lián)，較高教育程度和職業(yè)階層的職工更易具備≥5項心血管健康行為和因素。

國內(nèi)外大量研究表明，社區(qū)人群中理想心血管健康的比例較低，如美國成人不足2%[6]、我國城市居民為1.9%[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，理想心血管健康行為和因素在我國企業(yè)職工中的流行情況更是令人擔憂，僅為0.6%，高于開灤研究的結(jié)果（0.1%）[10]。在可改變的心血管健康行為（吸煙、BMI、體育鍛煉、鹽攝入量）中，低鹽飲食和體育鍛煉處于理想狀態(tài)的比例分別只占14.0%和31.2%；在可定量評估的心血管健康因素（FBG、TC、血壓）中，血壓處于理想狀態(tài)的比例為27.3%。調(diào)查對象中，低鹽飲食、體育鍛煉和血壓處于理想狀態(tài)的比例較少，與開灤職業(yè)人群研究結(jié)果類似[10]；此外，男性職工中吸煙處于理想狀態(tài)的比例遠低于社區(qū)人群研究[15]（32.0%與55.7%）。以上結(jié)果提示，我國企業(yè)職工對吸煙的危害、體育鍛煉和低鹽飲食的益處認識不足，血壓水平偏高。

以往研究表明[6,16]，理想心血管健康行為和因素與成人CVD事件密切相關(guān)，具備較多的心血管健康行為和因素數(shù)可顯著降低CVD發(fā)病和死亡風(fēng)險。在本研究中，有0.6%、5.4%、17.5%、25.9%的個體分別具有7項、6項、5項、4項理想心血管健康行為和因素，合計僅占49.4%，低于我國社區(qū)人群的研究結(jié)果（60.6%）[15]。平均理想心血管健康行為和因素數(shù)僅為3.46。以上結(jié)果提示我國企業(yè)職工中多數(shù)個體處于非理想心血管健康狀態(tài)，如果不能夠及時的采取干預(yù)措施，今后該人群中的CVD事件將呈上升趨勢。因此，應(yīng)盡快開展工作場所健康促進工作，包括生活方式干預(yù)和血壓管理等，以促進職工心血管健康的改善。

本研究發(fā)現(xiàn)企業(yè)類型和醫(yī)療資源配置的差異導(dǎo)致心血管健康行為和因素的分布不同（P＜0.001），這可能與企業(yè)所屬行業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和醫(yī)療資源利用情況等因素有關(guān)；此外，國內(nèi)有調(diào)查顯示[17]，單位性質(zhì)與職工的SES存在顯著關(guān)聯(lián)。因此，在評價SES與心血管健康的關(guān)聯(lián)時，企業(yè)水平變量可能作為混雜因素影響結(jié)果的準確性。在使用多水平Logistic回歸模型調(diào)整上述因素后發(fā)現(xiàn)，SES是影響心血管健康狀態(tài)的重要因素。受教育程度與理想心血管健康行為和因素存在正向關(guān)聯(lián)，這與國內(nèi)外研究結(jié)論一致[5,10,18]，可能的原因是文化程度較高的職工具有更好的健康意識，更容易采納健康相關(guān)行為（如戒煙、經(jīng)常鍛煉、低鹽飲食等）。既往研究表明[19,20]，工作場所勞動力人群面臨超時工作、輪班作業(yè)、職業(yè)有害接觸等不良工作條件，會導(dǎo)致不健康生活方式的養(yǎng)成，同時對職工心血管健康產(chǎn)生影響。與藍領(lǐng)工人相比，白領(lǐng)更易具備≥5項理想心血管健康行為和因素，這可能與該人群工作時間更加規(guī)律、較少接觸職業(yè)危害因素有關(guān)。

本研究中的調(diào)查對象包括國企、私企和外企等部門，涉及企業(yè)數(shù)量多，樣本量大，具有一定代表性。但本研究也存在局限性：根據(jù)我國實際情況，對AHA心血管健康行為的標準進行了適當?shù)男薷?，可能會降低研究結(jié)果的可比性；鹽攝入量為自報數(shù)據(jù)，可能影響結(jié)果的可靠性，今后可考慮測定24 h尿鈉排泄量；未調(diào)整其他可能影響心血管健康的因素，如自評健康狀況[21]、職業(yè)危險因素[19]等，SES可能通過這些中介因素來影響心血管健康。

綜上所述，理想心血管健康行為和因素在我國企業(yè)職工中的流行情況不容樂觀，且與SES存在正向關(guān)聯(lián)，藍領(lǐng)、受教育程度低的人群應(yīng)作為促進心血管健康干預(yù)的重點人群，以降低社會經(jīng)濟不平等對職工心血管健康的影響。

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