李春蘭，李秀云

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心臟外科收治的疾病譜已經(jīng)發(fā)生巨大的變化，主動脈夾層動脈瘤診斷和收治的比例越來越高。這種疾病起病突然、進展迅速、病情兇險。夾層剝離往往涉及多個重要臟器，發(fā)病后致殘率、病死率高。尤其是急性Stanford A型未經(jīng)特殊治療與護理，約80%的患者在2周內(nèi)死亡［1］。這類疾病手術(shù)復(fù)雜；持續(xù)時間長（8～12 h）；并發(fā)癥多而嚴重。輕者發(fā)生感染、出血、低氧血癥、心律失常、嚴重腹脹、譫妄等；重者出現(xiàn)腎功能衰竭、呼吸衰竭、高位截癱、腦死亡、心力衰竭等，患者家屬最終不得不放棄治療。因此，規(guī)范的圍手術(shù)期護理管理對于保證護理安全、減少并發(fā)癥、促進疾病康復(fù)至關(guān)重要。專科護理質(zhì)量評價指標是衡量?？萍膊∽o理質(zhì)量的標準［2，3］。關(guān)于心臟外科?？谱o理質(zhì)量評價體系的制訂和研究尚未見報道［4］。該研究以心臟外科住院的主動脈夾層動脈瘤患者為研究對象，評價指標經(jīng)過1年運行，初步建立主動脈夾層動脈瘤?？谱o理質(zhì)量評價指標（以下簡稱評價指標），幫助護理管理者對質(zhì)量指標持續(xù)監(jiān)測，使專科護理質(zhì)量得到持續(xù)改進?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2015年8月筆者所在醫(yī)院住院的主動脈夾層動脈瘤患者32例（設(shè)為對照組），采用傳統(tǒng)護理評價指標督導(dǎo)臨床護理工作；選擇2015年9月—2016年8月住院的主動脈夾層動脈瘤患者39例（設(shè)為觀察組），采用專科護理質(zhì)量評價指標督導(dǎo)臨床護理工作。對照組：男 24 例，女 8 例；年齡 35～42 歲，平均（36±3．2）歲；住院時間 15～24 d，平均（19±4．8） d；疾病類型：主動脈夾層Stanford A型12例，Stanford B型20例；其中病死3例，其余患者均治愈出院。觀察組：男24例，女 15 例；年齡 36～49 歲，平均（37±5．1）歲；住院時間 12～22 d，平均（16±4．2） d；疾病類型：主動脈夾層Stanford A型16例，Stanford B型23例；其中病死2例，其余患者均治愈出院。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05）。該護理單元開放監(jiān)護床位16張；床護比1∶2．5；護士總數(shù)41名，年齡 22～49 歲，平均（30±4．2）歲，均為女性。職稱：副高或以上1名，主管護師7名，護師31名，護士2名。

1.2 實施方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)護理評價指標督導(dǎo)臨床護理工作，包括患者護理質(zhì)量、護理文書書寫合格率、基礎(chǔ)護理合格率、病房管理合格率、消毒隔離管理合格率、急救物品管理合格率、技術(shù)操作合格率。由護理部（1 次/季）、科護士長（1 次/月）、病區(qū)質(zhì)控骨干（2次/w），根據(jù)各項檢查表單進行檢查。通過回顧查閱患者護理質(zhì)量的檢查表單，統(tǒng)計主動脈夾層動脈瘤患者的住院評估準確率、病情觀察準確率、并發(fā)癥干預(yù)準確率、床旁交接班準確率；回顧查閱護理文書質(zhì)量的檢查表單，統(tǒng)計該疾病患者的護理文書準確率；回顧查閱患者滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計該疾病患者的滿意率。

1.2.2 觀察組 采用?？谱o理質(zhì)量評價指標督導(dǎo)臨床護理工作。

1．2．2．1 評價指標的建立 2015年6月，筆者所在醫(yī)院心臟外科護理研究小組根據(jù)《護理工作管理規(guī)范》《臨床護理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇）《臨床護理文書規(guī)范》（?？破缎呐K外科護理學(xué)》作為參考，初步建立評價指標框架；組織成立心臟外科專家組，專家組由本院護理部主任、科室副主任、科護士長、病區(qū)護士長、心臟外科?？谱o士、護理組長組成，學(xué)歷均為本科及以上，共26名。其中，主任護師1名、副主任醫(yī)師1名，副主任護師4名，主管護師20名。運用理論研究、臨床調(diào)研、專家討論和Delphi等方法，對各項指標可行性、科學(xué)性和必要性進行論證，最后形成評價指標。

1．2．2．2 評價指標內(nèi)容 評價指標框架包括一級指標4項（護理評估、?？谱o理措施、并發(fā)癥觀察與護理、健康教育）、二級指標21項（CT結(jié)果、既往史、疼痛性質(zhì)及部位、重要臟器血供、術(shù)前護理、術(shù)后觀察要點、管道安全管理、護理記錄、準確床旁交接班、電解質(zhì)紊亂、心律失常、意識障礙、低氧血癥、腎功能不全、出血與滲血、感染、自我監(jiān)測HRBP、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)、定期復(fù)查）。其中，護理評估中重要臟器指：腦、腎、腸道、四肢等。術(shù)前護理設(shè)立三級指標3項：絕對臥床休息；控制心率、血壓；術(shù)前健康宣教。術(shù)后觀察要點設(shè)立三級指標7項：生命體征監(jiān)測；神經(jīng)功能監(jiān)測；呼吸功能監(jiān)測；腎功能監(jiān)測；切口出血觀察；保持電解質(zhì)平衡；藥物作用及不良反應(yīng)觀察。護理記錄設(shè)立三級指標3項：全面準確；記錄連續(xù)；記錄動態(tài)。準確進行床旁交接班，設(shè)立三級指標3項：重點突出、無遺漏、無交接不清。

1．2．2．3 實施方法 評價指標實施前對病區(qū)全體護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)，由具有副主任護師職稱的護士長講解各評價指標的意義、實施中的注意事項，時間為3學(xué)時。對隨后的2周進行強化訓(xùn)練，每日晨會進行提問，加強督導(dǎo)。2015年9月，評價指標正式實施，檢查結(jié)果與護士績效考核、評優(yōu)晉級掛鉤［5］，以此進行激勵。當班護理組長對照評價指標，隨時抽查責(zé)任護士護理工作質(zhì)量，客觀記錄抽查結(jié)果。若發(fā)現(xiàn)評價欠缺，及時提醒責(zé)任護士，防止出現(xiàn)護理差錯、事故，保證危重患者護理安全。每個評價指標每月評估不少于20例次，評價正確地用“Y”表示，評價錯誤的用“N”表示，并以“Y 次／總次數(shù)”計算各個評價指標的準確率?；颊邼M意度通過問卷調(diào)查獲得，患者出院當日由責(zé)任護士發(fā)放。問卷內(nèi)容包括責(zé)任護士專業(yè)技能、病情觀察、生活照顧、健康教育等20個評價項目，滿分為100分。

1．2．2．4 階段總結(jié)和反饋 每日由護理組長進行?？谱o理質(zhì)量終末數(shù)據(jù)收集，每周由護士長、護理組長進行護理質(zhì)量抽查，每月由專人錄入數(shù)據(jù)。對數(shù)據(jù)進行對比分析，把當月?？谱o理質(zhì)量下降的指標列為下月持續(xù)質(zhì)量改進［6］的重點。

1．2．3 評價指標 比較兩組患者護理質(zhì)量各項指標，其中，住院評估：判斷與實際相符為準確，否則為不準確；病情觀察：能及時發(fā)現(xiàn)病情變化為準確，否則為不準確；并發(fā)癥干預(yù)：能根據(jù)患者并發(fā)癥采取恰當?shù)淖o理措施為準確，否則為不準確；護理記錄：能連續(xù)、準確、動態(tài)記錄患者的病情變化及相應(yīng)的護理措施為準確，否則為不準確；床旁交接班：能做到重點突出，無遺漏、無交接不清為準確，否則為不準確；患者滿意度：非常滿意和比較滿意為滿意，一般和不滿意列為不滿意，先計算各條目的準確率和滿意度，再計算患者平均分值。見表1。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0．05。

2 結(jié)果

?？谱o理質(zhì)量評價實施前后住院評估準確率、病情觀察準確率、并發(fā)癥干預(yù)準確率、護理記錄準確率、床旁交接班準確率、患者滿意度比較，觀察組各項指標明顯優(yōu)于對照組，均P＜0．01。見表1。

3 討論

3.1 突顯疾病特色，體現(xiàn)專業(yè)內(nèi)涵 由于主動脈夾層動脈瘤疾病的特殊性，護理任務(wù)極其繁重，護理技術(shù)含量高。評價指標是由心外科專科護理研究小組在參考相關(guān)國家政策、指南、結(jié)合心臟外科?？萍膊∨R床特點的基礎(chǔ)上，針對主動脈夾層動脈瘤病情觀察要點多、并發(fā)癥多、交接班內(nèi)容多等“三多”特點，制訂了護理評估、?？谱o理措施、并發(fā)癥觀察與護理、健康教育等?？谱o理評價指標，條目清晰、重點突出，體現(xiàn)了?？萍膊√攸c［7］，更有利于指導(dǎo)責(zé)任護士掌握患者病情，為患者提供預(yù)見性護理，進而降低夾層動脈瘤患者圍術(shù)期護理風(fēng)險。

3.2 重視過程評審，提升護理質(zhì)量 評價指標按照整體護理的模式，從護理評估、?？谱o理措施、并發(fā)癥觀察與護理、健康教育等幾個方面對患者住院期間各個階段加強質(zhì)控，彌補了一般性評價指標環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的不足，有利于指導(dǎo)臨床護理管理工作。評價指標實施后，筆者所在科護理質(zhì)量管理采用護士長-護理組長-責(zé)任護士三級質(zhì)控模式。護理組長每班檢查責(zé)任護士評價指標執(zhí)行情況，并對高危環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險。護士長每日五查房（晨會交班前、上午上班后、上午下班前、下班上班后、下午下班前），重點檢查責(zé)任護士?？谱o理措施落實情況、并發(fā)癥觀察與處理情況、護理組長職責(zé)履行情況；每周2次抽查、督導(dǎo)評價指標檢查和記錄情況。表1顯示，實施評價指標后，住院評估準確率、病情觀察準確率、并發(fā)癥干預(yù)準確率、護理記錄準確率、患者滿意度均明顯優(yōu)于實施前（均P＜0．01）。由此可見，建立和實施?？谱o理質(zhì)量評價指標可有效提高?？谱o理質(zhì)量。

3.3 革新交班形式，防止交接遺漏 主動脈夾層動脈瘤圍術(shù)期病情復(fù)雜、病情觀察要點眾多，因此，在護士床旁交接班過程中交接內(nèi)容遺漏、交接責(zé)任不清的現(xiàn)象時有發(fā)生。筆者所在科參照評價指標中涉及的病情觀察要點，制訂了主動脈夾層動脈瘤患者床旁交接班指引單［8］（表 2），表單共有一級交接內(nèi)容7項，二級交接內(nèi)容29項。床旁交接班前，責(zé)任護士根據(jù)患者具體病情，對照指引單逐項檢查交接條目，需要重點交接的條目標注“△”，交接雙方簽名確認。表單改變了以往責(zé)任護士只憑借經(jīng)驗和印象進行口頭床旁交接班的模式，將交接內(nèi)容表格化、具體化，提高了床旁交接班的準確性（P＜0．01），有效防止了重要交接內(nèi)容的遺漏，避免了因當交不交、該接不接而產(chǎn)生的責(zé)任推諉，為提高患者圍術(shù)期的護理質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。

主動脈夾層動脈瘤患者手術(shù)治療創(chuàng)傷大、失血多、術(shù)后病情重且變化快，對護士提出了更高要求。該研究結(jié)合主動脈夾層動脈瘤疾病特點，初步制訂了?？谱o理質(zhì)量評價指標。研究顯示，該評價指標能更客觀評價臨床護理質(zhì)量，彌補傳統(tǒng)評價指標環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的不足，體現(xiàn)了?？萍膊∽o理內(nèi)涵，提升了?？谱o理質(zhì)量。筆者所在科主動脈夾層動脈瘤?？谱o理質(zhì)量評價指標的實施尚處在嘗試和探索階段，仍需借鑒國內(nèi)外的經(jīng)驗進行不斷改進和完善。

表1 ?？谱o理質(zhì)量評價實施前后護理質(zhì)量評價比較（%，±s）

表1 ?？谱o理質(zhì)量評價實施前后護理質(zhì)量評價比較（%，±s）

時段 n 住院評估準確率 病情觀察準確率 并發(fā)癥干預(yù)準確率 護理記錄準確率 床旁交接班準確率 患者滿意度實施前 240 92．82±0．31 93．52±0．47 91．55±0．42 93．85±0．46 91．81±0．28 96．54±0．31實施后 240 97．58±0．25 96．65±0．37 95．84±0．30 96．35±0．21 97．49±0．25 98．82±0．33 χ2 3．93 6．33 5．29 8．25 4．54 3．28

表2 主動脈夾層動脈瘤床旁交接班指引單

參考文獻

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