沈麗麗，陳淑琴

近年來，隨著工業(yè)生產(chǎn)中機(jī)械化程度的普及，在生產(chǎn)勞動過程中由于人們操作不規(guī)范、安全意識淡薄等原因引起的手部外傷屢見不鮮，臨床上常見的手外傷患者常伴皮膚軟組織缺損，嚴(yán)重者會有血管、神經(jīng)、肌腱損傷或骨和關(guān)節(jié)的外露等，手外傷腹部皮瓣修復(fù)術(shù)不直接進(jìn)入腹腔，在深筋膜層與皮下組織之間進(jìn)行，具有供區(qū)隱蔽、風(fēng)險小、成活率高等特點［1］，能讓手外傷患者提供重塑手功能的機(jī)會，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但是臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者面臨臥床時間長、住院時間久、斷蒂后患肢出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動障礙等問題?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指通過圍手術(shù)期采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列個性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)和措施，減少或降低手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的，需要醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、康復(fù)理療師，患者本身及其家屬等人共同參與的多學(xué)科醫(yī)學(xué)模式［2，3］。筆者所在科借鑒并運用快速康復(fù)外科護(hù)理醫(yī)學(xué)模式，對手外傷腹部皮瓣修復(fù)術(shù)患者提供個性化措施，提高護(hù)理質(zhì)量，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月—2016年11月筆者所在科收治手外傷行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)的患者100例，其中男 68例，女 32例；年齡 19～62歲，平均（44．5±5．8）歲。 其中機(jī)器傷 39 例，擠壓傷 28 例，切割傷11例，脫套傷10例，車禍傷8例，爆炸傷4例；急診手術(shù)76例，手術(shù)時間距受傷最長12 h，最短30 min，擇期手術(shù)24例，多為斷指再植條件差，術(shù)后未成活的手外傷患者；年齡≤14歲的患者19例，年齡≥55歲以上的患者36例。所有患者身體條件良好，均排除合并有嚴(yán)重其他臟器疾病或有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。該研究征得醫(yī)院倫理委員會同意，將所有患者的病案號根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 （1）術(shù)前責(zé)任護(hù)士給予一定心理安慰和疏導(dǎo)，急診手術(shù)遵醫(yī)囑術(shù)前禁食水，備皮、采血備血、TAT皮試、導(dǎo)尿、X線等完善術(shù)前常規(guī)檢查，擇期手術(shù)遵醫(yī)囑常規(guī)備皮，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲，注意保暖。（2）42例患者在臂叢或臂叢+硬腰聯(lián)合阻滯麻醉，8例患者在全麻下行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)。（3）術(shù)后妥善固定患側(cè)肢體，囑患者絕對臥床休息7 d，觀察皮瓣及蒂部血運情況，如有蒂部扭曲、牽拉則及時給予處理，疼痛者給予鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。（4）囑患者禁煙，并防止患者被動吸煙。研究顯示，煙草中的尼古丁、CO等有毒物質(zhì)可使血管痙攣，損傷小血管壁，促使血栓形成，影響皮瓣供血，從而降低皮瓣成活率［4］。（5）囑患者家屬協(xié)助責(zé)任護(hù)士做好患者腋窩部清潔的護(hù)理，定時清洗并更換干凈紗布，防止因汗?jié)n浸潤引起的不適。（6）術(shù)后7 d左右指導(dǎo)患者下床活動和進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后3周斷蒂32例，4～6周斷蒂18例。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組傳統(tǒng)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐和探索經(jīng)驗引入快速康復(fù)外科護(hù)理理念，與主治醫(yī)師、麻醉師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)理療師和患者家屬共同參與成立手外傷腹部皮瓣快速康復(fù)外科護(hù)理小組，實施全方位、個性化的整體護(hù)理，具體措施如下：（1）縮短患者術(shù)前禁食水時間。成人進(jìn)食后胃排空的時間是4～6 h，筆者所在科實踐證明擇期手術(shù)術(shù)前6 h禁食、2 h禁水安全可靠，這樣不僅可以降低患者因長時間禁食引起的電解質(zhì)失衡、內(nèi)環(huán)境紊亂，還可以提高患者對手術(shù)的應(yīng)激，尤其能縮短急診手術(shù)等待時間，平復(fù)急診患兒因長時間的饑餓和口渴導(dǎo)致的術(shù)前躁動，提高老年人對手術(shù)的耐受能力［5］。（2）改變術(shù)前用藥方式，減輕患者緊張情緒。將長期以來手術(shù)患者術(shù)前肌肉注射阿托品、苯巴比妥、地西泮等鎮(zhèn)靜藥物的方式改變?yōu)樾g(shù)前緩慢靜脈滴注，這樣不僅可以平復(fù)術(shù)前患者緊張焦慮的情緒，減少肌肉注射帶給患者的疼痛，提高患者對手術(shù)的耐受力，而且能夠?qū)崿F(xiàn)臨床用藥人性化、個體化，幫助手術(shù)順利進(jìn)行。（3）加強(qiáng)術(shù)中保溫，強(qiáng)調(diào)復(fù)合式保溫的術(shù)中護(hù)理。術(shù)中體溫過低可誘發(fā)心血管意外、降低免疫力、增加術(shù)后感染發(fā)生率［6］。改變傳統(tǒng)觀念上給術(shù)中患者加蓋棉被和輸入液體前加溫的方式為復(fù)合式保溫，調(diào)高手術(shù)室內(nèi)溫度為24～26℃，并適當(dāng)利用加濕器，防止因室溫高空氣干燥引起的不適，利用恒溫器裝置保持靜脈輸注液體和切口沖洗液的溫度始終在接近人體溫度的37℃左右，減少術(shù)中對肢體的暴露，必要時使用電熱毯和加熱毯。（4）開創(chuàng)無痛病房，倡導(dǎo)術(shù)后無痛護(hù)理。筆者所在科通過臨床實踐首創(chuàng)手外傷腹部皮瓣術(shù)后無痛護(hù)理病房，急診手術(shù)術(shù)前運用視覺模擬評分法和面部表情法等方式評估疼痛程度與患者耐受能力，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后外加可控式自控鎮(zhèn)痛泵，這比傳統(tǒng)的口服鎮(zhèn)痛藥、嚴(yán)重時肌肉注射鎮(zhèn)痛藥的效果更好。另外利用病房影頻播放、術(shù)后康復(fù)患者走進(jìn)病房現(xiàn)身說法和責(zé)任護(hù)士健康宣教等方式，也增加了術(shù)后患者對疼痛知識的了解，提高耐受力。（5）制定個性化活動計劃，鼓勵患者早期下床活動。關(guān)于術(shù)后康復(fù)護(hù)理，在調(diào)整好患者體位，不影響皮瓣血供，不扭曲皮瓣的情況下使患者在舒適的體位下循序漸進(jìn)地進(jìn)行，并用腹帶妥善固定后鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和康復(fù)理療師協(xié)作配合制定合理的術(shù)后康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者由弱到強(qiáng)進(jìn)行患側(cè)關(guān)節(jié)活動與肌肉的收縮訓(xùn)練［7］。術(shù)后第1天即對患側(cè)肩周、上臂進(jìn)行肌肉按摩，消除疲勞，增加血液循環(huán)；術(shù)后第3天在責(zé)任護(hù)士或家屬的協(xié)助下可床邊坐起，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)聳肩、轉(zhuǎn)肩活動，每次以不感到肌肉酸痛為宜；術(shù)后第4天可帶腹帶下床走動；術(shù)后第7天左右可以在康復(fù)理療師的監(jiān)督下進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉，康復(fù)過程中要注意力度適中，避免對切口過度牽拉引起切口滲血或皮瓣撕脫；待15 d左右斷蒂后幫助患者借助輔助器械盡快恢復(fù)手功能。（6）利用現(xiàn)在信息技術(shù)平臺，做好延續(xù)性康復(fù)護(hù)理。為避免患者和家屬因衛(wèi)生知識匱乏，出現(xiàn)出院后束手無策的情況，筆者所在科利用QQ和微信平臺創(chuàng)建?？菩畔⒎?wù)平臺，與患者和家屬制定出院后的活動護(hù)理計劃，定期發(fā)布?？萍膊∽o(hù)理知識，幫助患者解難答疑。

1.3 評價指標(biāo) 術(shù)后2個月通過調(diào)查問卷收集兩組患者在住院時間、住院費用、斷蒂后肩關(guān)節(jié)活動度和住院患者滿意度四方面資料進(jìn)行分析。護(hù)理滿意度通過自制調(diào)查量表進(jìn)行問卷調(diào)查，分為滿意、基本滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0將收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)的錄入、整理和分析。計數(shù)資料采用百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間和住院費用情況比較 觀察組平均住院時間 5.5 d，費用為（4085.90±506.45）元；對照組平均住院時間為9.3 d，費用為（6058.45±782.50）元。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度情況比較 肩關(guān)節(jié)活動度以患側(cè)肢體斷蒂后肩關(guān)節(jié)主動外展評估，參照 Lazzcano 標(biāo)準(zhǔn)［8］分為：優(yōu)（肩部無疼痛，上肢外展有力，肩關(guān)節(jié)活動正常，外展上舉接近180°）、良（肩關(guān)節(jié)活動有輕度疼痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動接近正常，外展上舉 90°～180°）、差（肩關(guān)節(jié)活動時疼痛明顯，有明顯的活動障礙，外展＜90°）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度情況比較

2.3 兩組患者住院滿意度情況的比較 見表2。

表2 兩組患者住院滿意度情況的比較

3 討論

快速康復(fù)外科護(hù)理以多學(xué)科優(yōu)化組合為前提，最大限度地減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，通過醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、康復(fù)理療師、患者及其家屬的相互協(xié)作，加速患者康復(fù)［9］。它是一個多學(xué)科相互協(xié)作的過程，沒有固定的模式和方案，是循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，它的出現(xiàn)打破了一些傳統(tǒng)的治療、護(hù)理模式，鼓勵患者積極參與到康復(fù)治療活動中，體現(xiàn)了以患者為中心的個性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，提高了患者對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的適應(yīng)能力，提高了治療效果［5］，通過該研究的結(jié)果顯示，在手外科腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后快速康復(fù)小組的配合和護(hù)理下，通過縮短患者禁食水時間、術(shù)前合理用藥、改善術(shù)中保溫和術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，以及術(shù)后積極有效地床邊指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉，有效地縮短了患者的住院時間、降低了住院費用，減輕患者術(shù)后疼痛，最大限度地避免了患者的術(shù)后肩關(guān)節(jié)的肌肉和肌腱的僵硬，提高了住院患者的滿意度。

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