管理式醫(yī)療模式：健康險(xiǎn)的出路?

宋怡青

一邊是商業(yè)健康險(xiǎn)在中國(guó)有廣闊的未來(lái)發(fā)展市場(chǎng)，另一邊則是并不樂(lè)觀(guān)的現(xiàn)狀，專(zhuān)業(yè)的健康險(xiǎn)公司大都一直游走在盈虧邊緣。

商業(yè)健康險(xiǎn)是多層次社會(huì)保障體系中的重要一環(huán)。尤其在我國(guó)老齡社會(huì)到來(lái)之際，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)不僅能補(bǔ)充醫(yī)保缺口，更有助于國(guó)民經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)。

近年來(lái)，中國(guó)政府一直高度重視商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，各項(xiàng)政策頻頻出臺(tái)。特別是2017年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出大力發(fā)展消費(fèi)型健康險(xiǎn)。商業(yè)健康險(xiǎn)的保障屬性因此被進(jìn)一步強(qiáng)化。

政策持續(xù)在為商業(yè)健康險(xiǎn)釋放紅利，同時(shí)市場(chǎng)需求也遠(yuǎn)遠(yuǎn)未被充分滿(mǎn)足。目前，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的滲透率還很低。保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，2017年我國(guó)保險(xiǎn)深度為4.42%，保險(xiǎn)密度為2646元。而健康險(xiǎn)保險(xiǎn)深度僅0.53%，保險(xiǎn)密度315.7元。相比之下，美國(guó)健康險(xiǎn)密度達(dá)到1萬(wàn)元以上。

造成這種看似矛盾境況的部分原因，屬于系統(tǒng)性問(wèn)題，譬如醫(yī)療大數(shù)據(jù)采集難、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制難等等。

健康險(xiǎn)精算定價(jià)離不開(kāi)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的廣泛收集，但現(xiàn)階段醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）尚未在我國(guó)全面推廣，許多二級(jí)以下醫(yī)院不具備將病人住院、門(mén)診病歷實(shí)時(shí)上傳至HIS系統(tǒng)的能力。

數(shù)據(jù)壁壘導(dǎo)致健康險(xiǎn)公司在評(píng)估賠付風(fēng)險(xiǎn)、合理定價(jià)及費(fèi)用管控等方面面臨極大考驗(yàn)，產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)也相對(duì)較為粗放。

信用環(huán)境的不完善，也需要為專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司大部分虧損負(fù)一定責(zé)任。賠付環(huán)節(jié)中眾多“灰色地帶”的存在，使得商業(yè)健康險(xiǎn)公司理賠率非常高，超過(guò)4成公司賠付率超過(guò)100%。

在產(chǎn)品理賠時(shí)，健康險(xiǎn)公司不僅要控制承保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，包括理賠時(shí)串通醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、夸大保險(xiǎn)事故。同時(shí)，健康險(xiǎn)公司也要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，防止非本人就醫(yī)、亂收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療、不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)等行為。

這些環(huán)節(jié)的改善無(wú)疑將是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，有待時(shí)日。立足健康險(xiǎn)行業(yè)，轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)思路、轉(zhuǎn)向更積極的管理式醫(yī)療模式，恐怕是改善現(xiàn)狀更切實(shí)嘗試。

中國(guó)現(xiàn)有的健康險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)模式是事后理賠，鮮少涉足客戶(hù)患病前健康管理、患病后疾病管理。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，從而導(dǎo)致理了健康險(xiǎn)賠費(fèi)用支出居高不下，健康險(xiǎn)公司利潤(rùn)備受擠壓。

商業(yè)健康險(xiǎn)在成熟市場(chǎng)則更多采用與醫(yī)療體系改革相結(jié)合的做法。以美國(guó)例，醫(yī)療改革引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，從而達(dá)到控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療、抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目的。

在這種模式中，商業(yè)健康險(xiǎn)公司從游離于醫(yī)患關(guān)系之外的被動(dòng)賠付者轉(zhuǎn)變?yōu)榻槿脶t(yī)患關(guān)系之間的“第三方”，通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給行為和患者消費(fèi)行為的主動(dòng)管理，解決醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量等問(wèn)題。

在美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，政府承擔(dān)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占比為30%，主要覆蓋老人、兒童以及困難人群;商業(yè)健康險(xiǎn)占比70%，由雇主負(fù)責(zé)為雇員購(gòu)買(mǎi)。

隨著我國(guó)醫(yī)改的深入推進(jìn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療改革中的參與度將不斷提升，市場(chǎng)空間逐步打開(kāi)。但管理式醫(yī)療模式如何在中國(guó)落地依然面臨諸多挑戰(zhàn)：健康險(xiǎn)公司能否主動(dòng)介入醫(yī)患關(guān)系？如何通過(guò)資源整合真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療控費(fèi)，令患者與公司都受益？如何吸引更多的消費(fèi)者愿意接受險(xiǎn)企線(xiàn)上、線(xiàn)下的健康管理，以及患病后地疾病管理？這都是當(dāng)前亟需解決的實(shí)際問(wèn)題。