許艷梅 馮玉寶 李永玲 蘇平 王青梅 郝東亞 郭小燕 張宇翔 焦坤

017000內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)鄂爾多斯臨床醫(yī)學(xué)院 鄂爾多斯市中心醫(yī)院東勝部心內(nèi)科

近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，以冠心病為主要原因的心血管死亡人數(shù)占每年全球死亡人數(shù)的40%[2]。藥物和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)成為冠心病患者的主要治療方法，使冠心病患者的死亡率明顯降低[3]。但是，上述治療并未改變冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)和進(jìn)程，PCI術(shù)后患者冠狀動脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，這與患者術(shù)后未能很好地控制危險(xiǎn)因素、未規(guī)律服藥、依從性差、心理素質(zhì)差和缺乏運(yùn)動鍛煉等有關(guān)[4]。心臟康復(fù)運(yùn)動不僅可以改善患者的不良生活行為、降低心血管危險(xiǎn)因素[5-6]，還可延緩動脈粥樣硬化發(fā)展速度，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊形成過程，防止血栓形成所導(dǎo)致的血管狹窄或堵塞[7]。本研究旨在通過對不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后進(jìn)行為期6個月的康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，探討心臟康復(fù)運(yùn)動對其危險(xiǎn)因素如血壓、血脂和空腹血糖的影響。

1 對象和方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究。選取2015年1月至2016年6月于鄂爾多斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院的、經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷的不穩(wěn)定型心絞痛患者120例，其中男性89例，女性31例，年齡39～70歲，平均(56.8±8.4)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)運(yùn)動組和常規(guī)治療組各60例，其中康復(fù)運(yùn)動組失訪8例，常規(guī)治療組失訪6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行PCI術(shù)的冠心病患者；(2)容易溝通和交流；(3)簽署知情同意書，長期居住本地；(4)術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定(未發(fā)生再灌注性心律失常)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心律失常、心肌炎、心肌病及安裝心臟起搏器者；(2)心功能不全(NYHA分級Ⅳ級)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<30%；(3)腦血管病患者(如腦梗死、腦出血)；(4)嚴(yán)重肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺心病等)；(5)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、肌肉疾病等嚴(yán)重影響肢體活動的疾??；(6)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，肝腎功能異常。

1.2 評估方法

采用心電圖運(yùn)動平板試驗(yàn)即改良的Bruce方案進(jìn)行評估。運(yùn)動試驗(yàn)的目標(biāo)是使患者在每階段達(dá)到最大運(yùn)動耐量的心率，此時使患者保持1～2 min，隨后終止試驗(yàn)。參照2002年美國心臟病協(xié)會心電圖運(yùn)動試驗(yàn)指南[8]，終止運(yùn)動所觀察的具體指標(biāo)包括：(1)心電圖表現(xiàn)為在無Q波的導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低>2.0 mm或抬高>1.0 mm(V1或aVR除外)；(2)收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降大于20 mmHg或收縮壓大于230 mmHg和舒張壓大于120 mmHg；(3)心電圖觀察到頻發(fā)的室性期前收縮、短陣室性心動過速、心室顫動、心房顫動、房性心動過速等其他惡性心律失常；(4)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、頭暈、面色蒼白、呼吸困難、步伐紊亂等；(5)患者自行要求終止該項(xiàng)試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：(1)血壓；(2)血脂：三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；(3)空腹血糖(FPG)。

1.4 治療方法

兩組患者PCI術(shù)后及出院時病情處于穩(wěn)定期，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，康復(fù)運(yùn)動組患者簽署知情同意書。兩組患者均服用常規(guī)藥物包括阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、β受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯及他汀類藥物等，此外，合并高血壓或糖尿病的患者給予降壓或降糖藥物治療，兩組患者的藥物使用情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

康復(fù)運(yùn)動分兩期，一期是術(shù)后住院期間康復(fù)，二期是門診康復(fù)。兩組患者從術(shù)后第1天開始均給予冠心病健康知識講座，講述冠心病的危險(xiǎn)因素和術(shù)后二級預(yù)防的方法及措施。此后住院期間常規(guī)治療組不再給予任何干預(yù)。參照美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會第8版《ACSM運(yùn)動測試與運(yùn)動處方指南》[9]，運(yùn)動強(qiáng)度以運(yùn)動平板試驗(yàn)評估為標(biāo)準(zhǔn)，為康復(fù)運(yùn)動組住院期間及出院后制定系統(tǒng)化、個體化、分階段、分強(qiáng)度的康復(fù)運(yùn)動治療方案，康復(fù)前后均測定患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸等指標(biāo)，康復(fù)運(yùn)動方案包括運(yùn)動方式、頻率、時間、強(qiáng)度和時間段：(1)入選時至術(shù)后1個月的康復(fù)運(yùn)動方案所采用的運(yùn)動方式為步行，步行速度控制在65～75 m/min，運(yùn)動頻率和時間為每周3次，每次持續(xù)30～40 min。步行運(yùn)動結(jié)束后，指導(dǎo)患者進(jìn)行5～10 min的緩解鍛煉，以使患者的心率、血壓達(dá)到運(yùn)動康復(fù)前狀態(tài)。運(yùn)動強(qiáng)度需達(dá)到運(yùn)動時的有效心率，即達(dá)標(biāo)心率=(220-年齡-靜息心率)×(40%～49%)+靜息心率，相當(dāng)于3 METs(代謝當(dāng)量)，以輕度用力為度；(2)術(shù)后1～3個月的康復(fù)運(yùn)動方案，運(yùn)動方式以步行-快步行走相交替的方式重復(fù)進(jìn)行，首先步行90 s，然后快步行走45 s，再次步行90 s，步行速度控制在65～75 m/min，快走速度控制在85～95 m/min，每次運(yùn)動30～40 min，每周3次。此種循環(huán)方式鍛煉結(jié)束后，給予患者10～15 min的恢復(fù)放松鍛煉。此時期的運(yùn)動強(qiáng)度要求達(dá)到運(yùn)動有效心率，即達(dá)標(biāo)心率=(220-年齡-靜息心率)×(50%～59%)+靜息心率，相當(dāng)于3～6 METs；(3)術(shù)后3～6個月的康復(fù)運(yùn)動方案，采用的運(yùn)動方式為康復(fù)運(yùn)動操，參照中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的冠心病患者術(shù)后康復(fù)體操鍛煉[10]，為康復(fù)運(yùn)動組制定一套完整的康復(fù)鍛煉方式，同時融入彈力帶的阻抗訓(xùn)練和瑜伽墊的平衡訓(xùn)練，分3個階段進(jìn)行，包括準(zhǔn)備活動期(8～10 min)、運(yùn)動進(jìn)行期(30～40 min)和恢復(fù)期(10～15 min)。要求運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到有效心率，即達(dá)標(biāo)心率=(220-年齡-靜息心率)×(60%～69%)+靜息心率，相當(dāng)于6 METs以上。

以上康復(fù)運(yùn)動根據(jù)每位患者的主觀感覺(自感勞累分級Borg評分)及達(dá)標(biāo)心率，在制定的方案基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動時間，鍛煉終止的標(biāo)準(zhǔn)為達(dá)到運(yùn)動平板試驗(yàn)在患者各階段評估的預(yù)計(jì)心率。兩組患者均于術(shù)后1、3和6個月復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，同時在我科示教室給予15～20 min的冠心病常規(guī)知識講座，告知患者規(guī)律服用術(shù)后醫(yī)囑藥物治療，調(diào)整飲食及精神心理狀態(tài)，如戒煙、忌酒、保持愉悅心情等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、文化程度、主要危險(xiǎn)因素、心功能NYHA分級、病程、病變血管數(shù)、支架置入數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 血壓、血糖變化和比較

入選時和術(shù)后1個月時，兩組患者的收縮壓、舒張壓和FPG比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后3個月時，康復(fù)運(yùn)動組的FPG顯著低于常規(guī)治療組(P=0.002)；術(shù)后6個月時，康復(fù)運(yùn)動組的收縮壓、舒張壓和FPG均顯著低于常規(guī)治療組(均為P<0.05)。

與入選時比較，術(shù)后1個月時康復(fù)運(yùn)動組的FPG顯著下降(P=0.012)；術(shù)后3和6個月時，康復(fù)運(yùn)動組的收縮壓、舒張壓和FPG均顯著降低(均為P<0.05)；術(shù)后1、3和6個月時，常規(guī)治療組的收縮壓、舒張壓和FPG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表2。

2.3 血脂變化和比較

入選時和術(shù)后1個月時，兩組患者的血脂指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后3個月時，康復(fù)運(yùn)動組的TC和TG顯著低于常規(guī)治療組(均為P<0.05)；術(shù)后6個月時，康復(fù)運(yùn)動組的TC、TG和LDL-C均顯著低于常規(guī)治療組(均為P<0.05)。

與入選時比較，術(shù)后1個月時康復(fù)運(yùn)動組的TC和TG顯著下降(均為P<0.05)；術(shù)后3和6個月時,康復(fù)運(yùn)動組的TC、TG和LDL-C均顯著降低(均為P<0.05)；且術(shù)后6個月時康復(fù)運(yùn)動組的HDL-C高于入選時(P<0.05)。與入選時比較，術(shù)后1和3個月時常規(guī)治療組的TC、TG、LDL-C和HDL-C差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后6個月時,常規(guī)治療組的TC和LDL-C均顯著降低(均為P<0.05)，見表3。

3 討論

當(dāng)前，心臟康復(fù)已成為冠心病患者PCI術(shù)后二級預(yù)防中極為重要的一種治療方法[11]。心臟康復(fù)是跨學(xué)科的綜合康復(fù)體系，包括心血管學(xué)、運(yùn)動學(xué)、康復(fù)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)五大體系?？祻?fù)運(yùn)動處于心臟康復(fù)核心位置。2007年，WHO發(fā)布的《心血管危險(xiǎn)因素評價和處理指南》中指出，一個人不論性別、年齡，其心血管疾病的發(fā)生率和病死率均與該個體是否進(jìn)行運(yùn)動鍛煉有密切關(guān)系。運(yùn)動鍛煉不僅可以治療心血管疾病，還可以減少其發(fā)病率[12]。

本課題主要研究康復(fù)運(yùn)動對PCI術(shù)后患者危險(xiǎn)因素的影響，研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)運(yùn)動可以使冠心病患者的心血管危險(xiǎn)因素明顯降低。

表2 兩組患者血壓、血糖變化和比較

注：與入選時比較，aP<0.05；與常規(guī)治療組比較，bP<0.05

表3 兩組患者血脂變化和比較

注：與入選時比較，aP<0.05；與常規(guī)治療組比較，bP<0.05

高血壓、高血脂、高血糖均是冠心病的危險(xiǎn)因素[13]，如果患者在PCI術(shù)后不能將這些危險(xiǎn)因素控制在理想狀態(tài)，即使手術(shù)開通血管，術(shù)后冠狀動脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，因此，控制好冠心病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素在冠心病的一級和二級預(yù)防中占有重要地位[14]。康復(fù)運(yùn)動可以在藥物治療的基礎(chǔ)上使心血管危險(xiǎn)因素控制在正常范圍甚至是達(dá)標(biāo)水平[15]，從而使冠狀動脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[16]。本研究顯示，通過對康復(fù)運(yùn)動組患者實(shí)施合理化、規(guī)范化的康復(fù)運(yùn)動鍛煉后，其血壓、血脂、血糖較對照組均能得到良好的控制與改善。

康復(fù)運(yùn)動對血壓的影響主要是運(yùn)動時骨骼肌的耗氧量、血流量的需求增加，外周大量毛細(xì)血管擴(kuò)張，阻力降低，致使血壓降低；康復(fù)運(yùn)動對血脂的影響主要是可以降低血液中導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成的TC、LDL-C、TG水平，升高抗動脈粥樣硬化的HDL-C水平，其機(jī)制可能是運(yùn)動使脂蛋白脂肪酶的活性增強(qiáng)，催化TG分解為脂肪酸供組織攝取，同時還可通過裂解低密度脂蛋白而使高密度脂蛋白的含量增加。本研究顯示，雖然兩組患者的HDL-C無顯著變化，但康復(fù)運(yùn)動組患者的HDL-C在入選時、1、3和6個月時呈一定增長趨勢，這為抗動脈粥樣硬化奠定了良好的基礎(chǔ)。Magalhges等[17]對256例老年冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，與入選時比較，TC降低了0.23 mmol/L，LDL-C降低了0.34 mmol/L，TG降低了0.29 mmol/L，而HDL-C則升高了0.16 mmol/L，與本試驗(yàn)結(jié)果相符。多項(xiàng)研究證實(shí)，通過進(jìn)行一段時間的康復(fù)運(yùn)動鍛煉，康復(fù)組患者的血脂水平均明顯低于對照組?？祻?fù)運(yùn)動鍛煉對血糖的控制主要是通過增加骨骼肌細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體的含量來增加對血糖的攝取及利用，從而有效降低血糖水平。康復(fù)運(yùn)動鍛煉對冠心病危險(xiǎn)因素的改善作用得到了大量的試驗(yàn)支持。有研究證實(shí)，康復(fù)運(yùn)動鍛煉能增強(qiáng)體內(nèi)脂肪和碳水化合物的代謝，使患者血脂維持在較佳狀態(tài)，還可以增加周圍靶器官對胰島素敏感性和葡萄糖耐量，使患者的血糖控制在平穩(wěn)及理想狀態(tài)[18]。Lavie等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，康復(fù)運(yùn)動鍛煉可以降低血壓、血脂、血糖等心血管危險(xiǎn)因素。大量試驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)，降低冠心病的危險(xiǎn)因素則最終可以逆轉(zhuǎn)或延緩動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的過程，從而也避免了冠狀動脈狹窄或堵塞的出現(xiàn)。

綜上所述，對于PCI術(shù)后冠心病患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予個體化、合理化的康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，可以使心血管的危險(xiǎn)因素如血壓、血脂、血糖等得到良好的控制與改善，這將會明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究不足之處為樣本量較小，康復(fù)運(yùn)動鍛煉和隨訪時間較短，康復(fù)運(yùn)動鍛煉方式比較單一，還需進(jìn)行大樣本、長期、隨機(jī)、多方式康復(fù)鍛煉的研究，進(jìn)一步證實(shí)心臟康復(fù)所帶來的益處。

利益沖突：無

參 考 文 獻(xiàn)

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