嚴(yán)金柱 莊小鵬 季曉林 林芳 吳美娜 王小勇 陳海泓 葉華 林細(xì)康

(1.福建省級機關(guān)醫(yī)院(福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，福州，350003； 2.福建醫(yī)科大學(xué)臨床技能教學(xué)中心，福州，350003)

應(yīng)用包含16導(dǎo)腦電圖的視頻多導(dǎo)睡眠圖(Polysomno--graphy，PSG)對受檢查者的睡眠結(jié)構(gòu)進行分析，可發(fā)現(xiàn)癲癇活動與睡眠間的相互關(guān)系。若多導(dǎo)睡眠監(jiān)測時僅放置8導(dǎo)腦電圖導(dǎo)聯(lián)，癲癇波的發(fā)現(xiàn)率將會下降，本研究采取包含16導(dǎo)視頻腦電圖的PSG檢查，對癲癇患者的睡眠結(jié)構(gòu)進行研究，探討癲癇活動和睡眠的相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2017年8月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診或病房住院的癲癇患者54例，年齡16～93歲，平均年齡(46.22±21.55)歲，病程2 d至30年，平均病程(4.91±6.70)年，其中局灶性起源患者42例(占77.8%)，全面性起源患者12例(占22.2%)；男35例(占64.8%)，女19例(占35.2%)。部分癲癇患者除使用抗癲癇藥(Antiepileptic Drugs，AEDs)外，未使用(鎮(zhèn)靜促眠或興奮)的藥物。對照組：收錄無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的非癲癇患者58例，均未服用鎮(zhèn)靜催眠類等影響睡眠的藥物，年齡16～92歲，平均年齡(52.84±19.42)歲，其中男31例(占53.4%)，女27例(占46.6%)。癲癇組和對照組年齡、性別、身高體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對癲癇患者和對照組受檢者行全夜視頻PSG檢查，分別以性別、發(fā)作類型等進行分組，分析對比睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)在癲癇組和對照組、男女性癲癇組、不同發(fā)作類型癲癇組間的特點，比較不同類型癲癇組在不同睡眠期IEDs分布的差異。

使用美國Rembrandt Embla公司生產(chǎn)的N7000 60導(dǎo)多導(dǎo)睡眠儀進行監(jiān)測，包括腦電圖(16導(dǎo))、眼電、肌電、胸腹式呼吸等，針對癲癇發(fā)作及睡眠行為異常，采用同步紅外線視頻錄像監(jiān)測，人工分析睡眠期有無出現(xiàn)癲癇發(fā)作或發(fā)作間期癇樣放電。主要對睡眠期時間、總睡眠時間、總覺醒時間、入睡潛伏期、REM睡眠潛伏期、睡眠效率、各期睡眠占總睡眠時間的百分比、睡眠起始后清醒百分比(WASO%)、醒覺指數(shù)、睡眠周期次數(shù)、呼吸暫停/低通氣指數(shù)(Apnea-hypopnea Index，AHI)等進行分析。受檢查者需至少7 h的夜間視頻PSG監(jiān)測，受檢者在檢查前1周禁用對睡眠有影響的藥物(癲癇患者使用AEDs除外)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 癲癇診斷符合2017年國際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy，ILAE)關(guān)于癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并根據(jù)其關(guān)于癲癇分型的建議分為全面性起源和局灶性起源2組[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡<16歲；2)近2周有嗜酒、飲咖啡等飲品和服對睡眠有影響的藥物(AEDs除外)者；3)有精神障礙、耳鼻喉科疾病、循環(huán)障礙等影響睡眠的疾病；4)檢查無法配合者。

1.3.2 PSG中睡眠分期標(biāo)準(zhǔn) 采用2016年美國睡眠醫(yī)學(xué)會(AASM)發(fā)表的《睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊：規(guī)則、術(shù)語和技術(shù)規(guī)范》的判讀標(biāo)準(zhǔn)[3]，將睡眠分為N1、N2、N3期睡眠和快速眼動期(REM)睡眠。癲癇活動：分為癲癇發(fā)作和發(fā)作間期癇樣放電(IEDs)，癲癇波波型(典型癲癇波(包括尖波、棘波、棘、尖慢波綜合)，慢波陣發(fā)，α高尖陣發(fā))，以上特點使用包含16導(dǎo)腦電圖的視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀來發(fā)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 癲癇組和對照組比較 2組夜間PSG睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)的差異，由表1可看出，與對照組比較，癲癇組的WASO%、睡眠周期數(shù)降低(P<0.05)，睡眠結(jié)構(gòu)的其他各參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 男女性癲癇患者比較 2組夜間PSG各參數(shù)的差異，由表2可看出，與女性癲癇組比較，男性癲癇組的BMI、總覺醒時間、WASO%、AHI增加，睡眠效率下降，N3%減少(P<0.05)。

2.3 局灶性起源癲癇組和全面性起源癲癇組比較 2組夜間PSG睡眠結(jié)構(gòu)各參數(shù)的差異，由表3可看出，雖然與全面性起源癲癇組比較，局灶性起源癲癇組的年齡較大，夜間癲癇活動較活躍(P<0.05)，而2組的睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 癲癇組和對照組臨床資料、PSG睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

注：秩和檢驗，*P<0.05

表2 男女性癲癇組臨床資料、PSG各參數(shù)比較

注：秩和檢驗，*P<0.05

2.4 夜間癲癇活動在睡眠期的分布 由有表4可見，癲癇組中視頻PSG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)36例患者存在癲癇活動(占62.9%，均出現(xiàn)IEDs)，3例睡眠期存在癲癇發(fā)作，均為局灶性起源癲癇患者，其中在N1、N2期均發(fā)作的1例，在N1期發(fā)作有1例，在N2期發(fā)作有1例；IEDs在N1、N2、N3、REM睡眠期的分布為37.0%、40.7%、14.8%、7.4%(如表4所示)，且多出現(xiàn)在N1、N2睡眠期；局灶性起源癲癇組和全面性起源癲癇組比較，2組在各睡眠期的IEDs分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表3 局灶性起源癲癇組和全面性起源癲癇組臨床資料、PSG睡眠結(jié)構(gòu)各參數(shù)比較

注：*t檢驗，△χ2檢驗，P<0.05

表4 夜間癲癇活動在睡眠期的分布[例(%)]

表5 不同類型癲癇組在不同睡眠期IEDs分布的比較[例(%)]

3 討論

癲癇和睡眠是相互影響的，癲癇活動程度受睡眠時相變化的影響，睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂也促進了癲癇復(fù)發(fā)[4]；而頻繁的癲癇活動或持續(xù)存在的癲癇病因更容易促進睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂。本研究通過對54例臨床確診的成人癲癇患者和58例對照組行全夜PSG監(jiān)測，分析癲癇患者的睡眠結(jié)構(gòu)特點。

Zanzmera[5]等報道，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂在癲癇患者中較常見，本研究通過PSG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：癲癇患者的WASO%、睡眠周期次數(shù)比對照組低(見表1)。李桂花[6]等通過對63例成人癲癇患者的夜間PSG檢查，發(fā)現(xiàn)癲癇患者存在N1%、N2%增多、WASO%增加、醒覺指數(shù)增加，而N3%、REM%減少、睡眠效率減低，REM潛伏期延長等特點。研究結(jié)果存在差異，可能與本研究中的以下幾個因素有關(guān)：年齡偏大、癲癇組男性占比例高、BMI偏高、以局灶性起源癲癇占比例較高、夜間癲癇活動的比例較高，服用抗癲癇藥不同等。對癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)有影響的因素包括病因、癲癇活動頻繁程度、致癇灶的位置、發(fā)作分型等，癲癇活動可引起睡眠片段化、睡眠時相頻繁轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂持續(xù)存在[7]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)男性患者的BMI比女性患者高，而阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)的病因常與上氣道狹窄、舌根后墜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等有關(guān)，在肥胖的男性中尤為常見，SAS患者可能存在上氣道解剖負(fù)荷增加、上氣道代償功能的紊亂、組織壓/血管容積增加、覺醒閾值降低等因素，可導(dǎo)致氣道塌陷，引起機體缺氧、CO2潴留，產(chǎn)生高碳酸血癥[8]。本研究中與女性癲癇組比較，男性癲癇組的總覺醒時間、WASO比例增加，睡眠效率下降，N3%減少，可能與男性患者的AHI高有關(guān)，SAS可引起癲癇患者的覺醒閾值降低、頻繁覺醒，進一步激活各種神經(jīng)-體液系統(tǒng)，加重睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，從而出現(xiàn)睡眠效率下降，深睡眠比例減少，而且增加癲癇的再發(fā)[4]。

不同癲癇類型對睡眠結(jié)構(gòu)的影響不同，目前已有局灶性起源癲癇對睡眠結(jié)構(gòu)影響的報道，Crespel A[9]等報道，15例顳葉癲癇患者(與健康對照組比較)出現(xiàn)睡眠破碎，N1%、N2%增加，睡眠效率減少，頻繁覺醒；Parrino L[10]等報道，額葉癲癇患者(與對照組比較)出現(xiàn)WASO%、REM潛伏期、N3%增加，REM%減少。全面性起源癲癇對睡眠結(jié)構(gòu)影響的報道相對較少，在未成年癲癇患者的研究方面，Barreto JR[11]等曾報道，部分性發(fā)作癲癇患者(與全面性發(fā)作癲癇患者比較)出現(xiàn)總睡眠時間、N2%增加，總覺醒時間、N1%減少；而本研究雖然與全面性起源癲癇組比較，局灶性起源癲癇組的年齡較大，夜間癲癇活動較多，但2組的睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者研究結(jié)果差異，考慮可能與癲癇發(fā)作類型、性別比例、年齡等因素有關(guān)：Barreto JR研究的癲癇發(fā)作類型中全面性發(fā)作有10例(6女4男)、部分性發(fā)作有13例(6女7男)，均為未成年癲癇患者；而本研究的癲癇發(fā)作類型中12例全面性起源的癲癇患者(2女10男)、42例局灶性起源癲癇患者(17女25男)，均為成年癲癇患者。目前有關(guān)全面性起源癲癇對睡眠結(jié)構(gòu)影響的研究較少，相關(guān)研究樣本量也少、結(jié)論不一致[12]，有待于進一步深入的研究。

癲癇活動包括癲癇發(fā)作和IEDs，NREM睡眠對癲癇活動起易化作用，REM睡眠則起抑制作用。Nobili L[13]等報道，IEDs在全面性發(fā)作癲癇患者的N1、N2期睡眠期最多見，而較少出現(xiàn)于REM睡眠期；而Malow BA[14]等報道，IEDs多見于部分性發(fā)作癲癇患者的N3睡眠期。在本研究發(fā)現(xiàn)，36例癲癇活動患者(占62.9%，均存在IEDs)，其中睡眠期癲癇發(fā)作有3例，均為局灶性起源癲癇患者，其中發(fā)作在N1睡眠期1例,發(fā)作在N2睡眠期1例，這兩睡眠期均發(fā)作有1例；IEDs在N1、N2、N3、REM睡眠期的分布分別為37.0%、40.7%、14.8%、7.4%(如表4，5所示)，提示癲癇患者的IEDs主要發(fā)生在淺睡眠期；局灶性起源癲癇組和全面性起源癲癇組比較，2組在各睡眠期的IEDs分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，12例全面性起源患者僅有4例在夜間出現(xiàn)IEDs，多出現(xiàn)在淺睡眠期(N1+N2期占75%)(見表5)，這與Nobili L報道的結(jié)果相似。42例局灶性起源癲癇患者IEDs主要發(fā)生在淺睡期(N1+N2期占78.3%)，僅6.5%出現(xiàn)在REM睡眠期，3例局灶性起源癲癇患者癲癇發(fā)作都出現(xiàn)在N1、N2睡眠期(見表4，5)。NREM睡眠期時丘腦-皮質(zhì)傳入沖動介導(dǎo)的大腦皮質(zhì)呈彌散性同步化，引起致癇灶神經(jīng)元興奮性增加，對癲癇活動起泛化作用，這在全面性發(fā)作和部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作中更明顯；而REM睡眠期時丘腦-皮質(zhì)傳入沖動呈去同步化，引起通過胼胝體傳播的神經(jīng)沖動減弱，對癲癇活動起抑制作用[15-16]。本研究中癲癇患者組和對照組的REM潛伏期差異雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但近期的研究中REM潛伏期長短對癲癇活動的影響，引起很多學(xué)者的關(guān)注，Miller[17]等研究發(fā)現(xiàn)REM潛伏期延長的局灶性起源癲癇患者,其第一次睡眠周期中N2睡眠期增加,N3睡眠期減少,夜間癲癇活動也增加，并認(rèn)為REM潛伏期可能是癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的敏感指標(biāo)。

總之，臨床醫(yī)師需關(guān)注患者夜間睡眠障礙主訴，對癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)異常，可以進行包含16導(dǎo)視頻腦電圖的PSG檢查，能較為客觀的評估癲癇活動與睡眠之間的關(guān)系。

參考文獻

[1]SchefferIE，BerkovicS,CapovillaG，et al.ILAE classification of the epilepsies:Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology[J].Epilepsia,2017，58(4):512-521.

[2]Fisher R S，Cross J H，F(xiàn)rench J A，et al.Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy：Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology[J].Epilepsia，2017，58(4)：522-530.

[3]Berry R B，Brooks R，Gamaldo C E，et al.The AASM manual for the scoring of sleep and associated events：rules，terminology and technical specifications VERSION 2.3[M].Westchester，Illinois：American Academy of Sleep Medicine，2016:16-61.

[4]Kataria L，Vaughn BV.Sleep and Epilepsy[J].Sleep Med Clin，2016，11(1)：25-38.

[5]Zanzmera P，Shukla G，Gupta A，et al.markedly disturbed sleep in medically refractory compared to controlled epilepsy-a clinical and polysomnography study[J].Seizure，2012，21(7)：487-490.

[6]李桂花，徐江濤，楊俊.成人原發(fā)性癲癇患者63例睡眠結(jié)構(gòu)分析[J].癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2010(6)：354-356.

[7]Matos G，Andersen ML，do Valle AC，et al.The relationship between sleep and epilepsy：evidence from clinical trials and animal models[J].Journal of the neurological sciences，2010，295(1)：1-7.

[8]趙忠新.睡眠醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2016.117-123.

[9]Crespel A，Coubes P，Baldy-Moulinier M.Sleep influence on seizures and epilepsy effects on sleep in partial frontal and temporal lobe epilepsies[J].Clin Neurophysiol，2000，111(Suppl 2)：S54-59.

[10]Parrino L，De Paolis F，Milioli G，et al.Distinctive polysomnographic traits in nocturnal frontal lobe epilepsy[J].Epilepsia，2012，53(7)：1178-1184.

[11]Barreto JRS，F(xiàn)ernandes RMF，Sakamoto AC.Correlation of sleep macrostructure parameters and idiopathic epilepsies[J].Arquivos de neuropsiquiatria，2002，60(2B)：353-357.

[12]Derry CP，Duncan S.Sleep and epilepsy[J].Epilepsy & Behavior，2013，26(3)：394-404.

[13]Nobili L，Giuseppina Baglietto M，Beelke M，et al.Temporal relationship of generalized epileptiform discharges to spindle frequency activity in childhood absence epilepsy[J].Clinical neurophysiology，2001，112(10)：1912-1916.

[14]Malow BA，Lin X，Kuswaha R，et al.Interictal spiking increases with sleep depth in temporal lobe epilepsy[J].Epilepsia.1998，39(12)：1309-1316.

[15]Minecan D，Natarajan A，Marzec M，et al.Relationship of epileptic seizures to sleep stage and sleep depth[J].Sleep，2002，25(8)：899-904.

[16]Steriade M，Amzica F.Sleep oscillations developing into seizures in corticothalamic systems[J].Epilepsia，2003，44(Suppl 12)：9-20.

[17]Miller LA，Ricci M，van Schalkwijk FJ，et al.Determining the relationship between sleep architecture，seizure variables and memory in patients with focal epilepsy[J].Behav Neurosci，2016，130(3)：316-24.