吳曉虞，陳華春

(浙江金華廣福醫(yī)院，浙江 金華 321000)

肺癌或全身其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至主氣道的患者基本已經(jīng)喪失外科根治性手術(shù)的機會。由于主氣道阻塞導致患者呼吸困難，生活質(zhì)量明顯下降，生存期明顯縮短，為了緩解癥狀，目前多采取支氣管鏡下介入治療。而部分病灶位于上段主氣管(聲門下)，醫(yī)生操作困難，局麻下患者難以耐受，同時手術(shù)風險增加。為此我科近三年來收住的25例患者采取了喉罩全麻下經(jīng)支氣管鏡下介入治療，效果較好，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料。 我院2014年6月至2017年5月期間收治的肺癌或其他腫瘤轉(zhuǎn)移至氣道上段(聲門下)導致氣道堵塞呼吸困難的25例患者。男17例，女8例。年齡48-75歲，中位年齡62歲。主要臨床癥狀為咳嗽、氣促、痰中帶血。病程3月至28月。胸部CT氣道重建提示上段主氣管不同程度的管腔狹窄及氣道內(nèi)新生物。病理：肺鱗癌12例，肺腺癌4例，肺小細胞癌4例，肝細胞轉(zhuǎn)移性癌2例，宮頸癌轉(zhuǎn)移2例，縱膈腫瘤1例。

2.方法。 入院后擬介入治療患者進行胸部增強CT薄層掃描后行氣道三維重建，明確腫瘤部位及范圍，氣管腔狹窄及周邊血供等情況。同時請麻醉科會診，并簽署知情同意書。術(shù)前4小時禁食，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg。建立靜脈通道注射丙泊酚麻醉誘導后在喉鏡明視下插入喉罩，并予以維庫溴銨針及丙泊酚靜脈維持，再接三通連接管，一端連接喉罩通氣，一端連接麻醉機進行通氣，另一端用于氣管鏡進出[1]。支氣管鏡由三通管密封帽端口進入，在其直視下調(diào)整喉罩體使聲門結(jié)構(gòu)顯露清晰后 ，支氣管鏡經(jīng)喉罩及聲門進入氣管到達病灶部位，觀察局部病灶血供及周邊情況后。局部表面噴灑2%利多卡因5-10毫升后將電刀或圈套器或電凝探頭經(jīng)活檢孔插入氣道，其綠色標志超出支氣管鏡前端后打開電切電凝電源，電切功率30-35W，電凝功率30-35W，高頻電治療時供氧濃度 <40%，電切時將圈套器環(huán)繞腫瘤基底部，手拉緊收縮圈套器，腳踏開關通電時間5-10s，對基底部較大或不能圈套的腫瘤，將電刀頭或電凝頭置于病灶上，通電5-10s，多次電凝或電燒灼 ，使病灶凝固氣化。壞死組織通過活檢鉗或負壓吸出。術(shù)中最大限度切除病灶， 擴大主氣管內(nèi)徑盡量達10mm以上。實施操作整個過程中無誤吸，調(diào)整手術(shù)臺把患者處于頭低頭后仰位，有利于內(nèi)鏡操作及出血時血液向聲門方向流出。若遇SpO2明顯下降時，可將支氣管鏡適當退至套管外暫停操作，必要時可適當增加機控潮氣量及(或)呼吸頻率待回升后繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中少量出血局部噴灑冰生理鹽水血止視野清晰后繼續(xù)手術(shù)。若術(shù)中出血量較大或血氧飽和度停止操作后仍不能改善則終止手術(shù)。術(shù)后送在內(nèi)鏡麻醉復蘇室清醒及生命體征血氧飽和度穩(wěn)定后回病區(qū)，本組患者手術(shù)后均在一小時內(nèi)清醒。

3. 觀察指標。 治療前后用胸部CT測量病灶處氣道內(nèi)直徑，手術(shù)前和術(shù)后第二天對患者的氣促進行評分，同時觀察患者有無并發(fā)癥。氣促癥狀評分：按照美國胸科協(xié)會的氣促評級 標準進行評級[1]。0級 ：正常；1級：快步走時出現(xiàn)氣促 ；2級： 平常速度步行時出現(xiàn)氣促；3級：平常速度步行時因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現(xiàn)氣促。

4．統(tǒng)計學分析。 采用配對資料t檢驗，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié) 果

術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中治療時5例患者有血氧飽和度下降至 90%以下 伴有心律增快，考慮和

連續(xù)操作時間長有關，停止操作后患者，血氧飽和度很快上升至95%以上。3例術(shù)中有少許出血局部噴灑冰生理鹽水后好轉(zhuǎn)，2例患者出出血較多約50毫升左右，經(jīng)止血處理終止手術(shù)后好轉(zhuǎn)。全部病例均在 1小時內(nèi)清醒并拔除喉罩恢復良好。無誤吸無胃腸充氣，無咽喉部水腫及損傷，無惡性心律失常?；颊邭獯僭u分和管腔大小的比較如下(見附表)。

附表 治療前后患者氣促評分和管腔大小的比較

三、討 論

主氣道腫瘤導致氣道阻塞伴有呼吸困難的患者呼吸都較急促或不能平臥，采用局麻下進行氣管鏡介入治療，患者往往不能耐受，常導致氣管鏡插入困難，咽喉、氣管組織容易損傷甚至手術(shù)失?。涣硗庖坏┦中g(shù)時間較長或出現(xiàn)中等以上出血 ，就很難保證呼吸道通暢，從而出現(xiàn)通氣不足、憋氣、氣道痙攣及血塊堵塞等并發(fā)癥 ，進而導致嚴重缺氧甚至危及生命 。因此行局麻下高頻電治療有一定的技術(shù)難度，存在較大風險。而采用喉罩建立人工氣道實施全身麻醉，不需占據(jù)患者的氣管內(nèi)空間，因而可為術(shù)者提供足夠的操作空間，并保證患者的通氣和氧合功能，可以顯著降低治療風險及難度。 本組 25例患者全部手術(shù)成功 ，并且過程順利 ，療效滿意。由于三通接頭的標準端口可與呼吸機連接，呼被麻醉師控制，可應用芬太尼、丙泊酚等藥物實施深度麻醉術(shù)中肌肉松弛咽喉、心血管反應極少 ，極大地方便了手術(shù)操作，延長了患者的手術(shù)耐受時間，手術(shù)成功率高，無明顯并發(fā)癥和后遺癥[2]。

本組患者采用全麻下喉罩通氣經(jīng)支氣管鏡介入治療聲門下氣道腫瘤解除氣道梗阻，只要積極術(shù)前評估及準備，術(shù)中操作者與麻醉師配合默契，通氣和氣道管理到位，燒灼效果理想，出血控制，治療后患者胸悶癥狀緩解明顯，氣道管腔明顯擴大。由于喉罩通氣全麻減少或避免了操作并發(fā)癥發(fā)生的可能性 ，同時極大地擴大了治療的指征，療效顯著且安全性好。

[參考文獻]

[1]李 強．呼吸內(nèi)鏡學[M]．上海，上?？萍技夹g(shù)出版社，2003．

[2]馬建華．柯善高．靜脈全麻電子支氣管鏡檢查及介入治療的安全性[J]．安徽醫(yī)學，2013(4)：413．